1 / 110
E N D
OCLUZIILE INTESTINALE Marius Murariu
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL • SINDROMUL DE IRITAȚIE PERITONEALĂ • SINDROMUL OCLUZIV • SINDROMUL HEMORAGIC • SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN • SINDROMUL SUPRAACUT
Ocluziile intestinale OCLUZIILE INTESTINALE • Ocluzia intestinală reprezintă un sindrom abdominal acut, caracterizat prin oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal.
Ocluziile intestinale -clasificare Clasificare a) Etiopatogenică • ocluzii dinamice sau funcţionale(fără obstacole fizice) • paralitice: postoperatorii, infecţioase, metabolice, • spastice: spasme de natură iritativă sau reflex
Ocluziile intestinale -clasificare • ocluzii mecanice(obstacol prezent) • prin obturare, fără interesare vasculonervoasă: • obstacol intraluminal: calcul biliar, bezoar, fecalom • obstacol parietal: tumori, hematom, procese inflamatorie • obstacol extraparietal: bride, aderenţe, aglutinări de anse, angulări, compresiuni extrinseci • prin strangulare, cu interesare vasculo-nervoasă (ischemiantă) • volvularea unei anse intestinale sau colice (sigmoid) • invaginaţia intestinală • strangularea efectivă a ansei în sacul herniar, bride, pensare
Ocluziile intestinale -clasificare • ocluzii mixte (mecano-inflamatorii) • factorul mecanic: aglutinări, false membrane • factorul inflamator (funcţional): iritaţia seroasei peritoneale
Ocluziile intestinale -clasificare b) Topografică: - ocluzii intestinale înalte– pe segmentele proximale ale tubului digestiv - ocluzii intestinale joase: - pe segmentele distale (ileon, colon) c) Evolutivă: - ocluzii intestinale acute: debut brusc, evoluţie rapidă - ocluzii intestinale subacute (subocluzie): debut silenţios, evoluţie intermitentă (obstacolincomplet, la început) - ocluzii cronice: debut lent, evoluţie îndelungată, obstacol incomplet
Ocluziile intestinale - fiziopatologie Fiziopatologie • Blocajul lumenului intestinal are ca rezultat: • absenţa progresiunii conţinutului intestinal • hiperperistaltism, care încearcă să învingă obstacolul • acumularea gazoasă şi lichidiană deasupra obstacolului • distensia mecanică a anselor supraiacente • epuizarea fibrei musculare a intestinului, creşterea distensiei şi a atoniei prin paralizie intestinală
Ocluziile intestinale - fiziopatologie • Creşterea presiunilor laterale parietale, prin creşterea presiunii intraluminale are drept consecinţă: • tulburări de microcirculaţie parietală - stază venoasă şi capilară, edem parietal intestinal • creşterea permeabilităţii capilare - extravazare de lichide în lumenul intestinal (spaţiul al treilea lichidian) şi în cavitatea peritoneală • alterări ischemice ale peretelui intestinal (necroze, tromboze) • deshidratare şi hipovolemie
Ocluziile intestinale - fiziopatologie • Vărsăturile, provocate de acumularea de lichide în lumenul intestinal • deshidratare, hipovolemie, hemoconcentraţie, • hiponatriemie, hipopotasemie • Staza din ansele ocluzionate exacerbează flora bacteriană, care, prin eliberarea de toxine, alterează activitatea organelor vitale şi favorizează apariţia şoculuitoxico-septic • Şocul ocluziv este rezultatul unor tulburări grave şi prelungite ale ocluziei intestinale în care, alături de pierderile mari hidroelectrolitice, se adaugă tulburări metabolice, toxico-septice şi cardiorespiratorii.
Ocluziile intestinale - morfopatologie Morfopatologie -În ocluziile funcţionale: • paralitice – anse destinse, pline cu lichide şi gaze, perete subţire, edem • spastice - anse subţiri, contractate, fără conţinut, palide
Ocluziile intestinale - morfopatologie - În ocluziile mecanice, leziunile variază, în raport cu obstacolul şi stadiul evolutiv: • ansă • cu leziuni reversibile - destinsă, uşor cianotică, plină cu lichide şi gaze, edem parietal, fără peristaltică • cu leziuni ischemice incipiente, edem, microtromboze vasculare • necrozată: ansa este neagră, flască, fără peristaltism cu vasele mezenterice trombozate (leziuni ireversibile) • obstacolul: tumoră parietală, stenoză intestinală, şanţ de strangulare (bridă, sac herniar) volvulus, „boudin” de invaginaţie
Ocluziile intestinale – tablou clinic Tablou clinic Debutul poate fi brusc (strangulare) sau insidios (subocluzie) • Semne funcţionale: durere + vărsături + oprirea tranzitului - durerea abdominală • iniţial localizată, apoi cuprinde tot abdomenul • bruscă, intensă, continuă, sincopată, în ocluziile prin strangulare • colicativă, progresivă, intermitentă în ocluziile prin obstrucţie • surdă, continuă, distensivă, în ocluziile funcţionale
Ocluziile intestinale – tablou clinic - vărsăturile - iniţial sunt alimentare, apoi bilioase şi, în final, fecaloide • precoce, în ocluziile intestinale înalte • tardive, în ocluziile intestinale joase - oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze • este semnul cardinal care impune diagnosticul
Ocluziile intestinale – tablou clinic b) Semne obiective - Inspecţie • distensie abdominală (meteorism) locală sau difuză, simetrică sau asimetrică (volvulus de sigmoid) • mişcări peristaltice vizibile pe peretele abdominal, la persoanele slabe - Palpare: • senzaţie de rezistenţă elastică, dată de acumulările aerolichidiene • clapotaj intestinal • tumoră abdominală palpabilă: neoplasme, bloc de anse intestinale, invaginaţie intestinală • puncte dureroase în zonele herniare !!! (hernie simptomatică !!! diagnostic diferențial)
Ocluziile intestinale – tablou clinic - Percuţie: • timpanism localizat sau generalizat • uneori, dispariţiamatităţii hepatice (aerocolie) - Auscultație: • zgomote hidroaerice(borborisme), metalice, cu tonalitate înaltă, şuierătoare • zgomot de „plescăit”, prin căderea unei mase de lichid dintr-o ansă în alta • silenţium abdominal, în ocluziile funcţionale (paralitice) sau în cele cu necroză de ansă
Ocluziile intestinale – tablou clinic - Tuşeu rectal (obligatoriu): • ampulă rectală goală • tumori: rectale !!!, pelvine - generatoare a ocluziei
Ocluziile intestinale – tablou clinic c)Semne generale: - în fazele iniţiale: • anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială - în cursul evoluției: • deshidratare- sete, limbă uscată, hipotonia globilor oculari • hipotensiune, dispnee, oligurie, adinamie - în fazele avansate: • deteriorare psihică asociată - obnubilare, stare de prostraţie, torpoare, halucinaţii • respiraţieacidotică • febră, frisoane, colaps
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Explorări paraclinice a) Examenul radiologic: - radiografia abdominală simplă („pe gol”) evidenţiază: • imagini hidroaerice, sub formă de „tuburi de orgă” sau „cuiburi de rândunică” • multiple, cu axul vertical mic, situate central, în ocluziile intestinului subţire • mai puţin numeroase, cu axul vertical mare, dispuse în cadru, în ocluziile colonului
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Nivele hidroaerice în ocluzia pe intestin subţire (Rx abdominală simplă în ortostatism)
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Idem (Rx decubit dorsal cu tub lateral)
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Ocluzie dinamica (ileus) Bula de aer a stomacului
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice • aer în calea biliară principală, datorită fistulei colecisto-duodenale în ileusul biliar
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Invaginatie ileo -ileala
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice • semnul „camerei de bicicletă incurbată” în volvulusul sigmoidian
Volvulus sigmoidian Ocluziile intestinale – explorări paraclinice
Volvulus de cec mimează volvulusul sigmoidian Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Sigmoid volvulus is differentiated from a caecal volvulus by its ahaustral wall and the lower end pointing to the pelvis.
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice volvulus sigmoidian volvulus de cec
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice - irigografia, se poate efectua în unele ocluzii joase, situate pe colon (!) - radioscopia gastro-duodenală, cu substanţe lichide radioopace (lipidol, odiston, în situaţiisubocluzive neclare.
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice b)CT – foarte frecvent folosită. Pune diagnosticul pozitiv și etiologic. c)ecografia – anse destinse nu înseamnă ocluzie. Se folosește la copii ca să nu se iradieze d)endoscopia, la fel ca eco- cu indicaţii rare (tumori, calculi) e)examene de laborator: - creşterea hematocritului, prin hemoconcentraţie - leucocitoză, azotemie -ionograma: dezechibrehidroelectrolitice şi acidobazice
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice Explorări paraclinice CT - Volvulus de intestin subțire pe bridă
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice CT - Volvulus de intestin subțire
Ocluziile intestinale – explorări paraclinice CT - Volvulus de intestin subțire
Ocluziile intestinale – diagnostic Diagnostic pozitiv - Diagnosticul pozitiv se pune pe: • semnele clinice: durere, vărsături, oprirea tranzitului • imaginea radiologică: nivele hidroaerice • antecedentele bolnavului (intervenţii chirurgicale, hernii, tumori)
Ocluziile intestinale – diagnostic Diagnostic diferențial • pancreatită acută • infarctul enteromezenteric • apendicita acută • dilatația acută gastrică • hernia strangulată • torsiunea de organ (chist ovarian) • colici abdominale: biliară, nefretică, saturniană • infarctul miocardic posterior
Ocluziile intestinale – evoluție Evoluţie, complicaţii: • peritonită - prin transsudaţie (translocație) sau perforaţiediastatică • insuficienţă renală acută - datorită tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice grave • aspirație traheobronşică a lichidului de vărsătură cu ocazia vomei - atelectazie pulmonară și bronhopneumonie • şoc complex ocluzional • insuficienţe multiple de organe (MSOF) şi deces
Ocluziile intestinale – forme clinice particulare Forme clinice particulare: VOLVULUSUL INTESTINAL VOLVULUSUL SIGMOIDIAN INVAGINAŢIA INTESTINALĂ ILEUSUL BILIAR OCLUZIA POSTOPERATORIE ILEUSUL PARALITIC a) VOLVULUSUL INTESTINAL • Volvulusul apare prin răsucirea intestinului subţire sau a unui segment intestinal în jurul axului său vascular mezenteric, cu cel puţin 360°
VOLVULUSUL INTESTINAL Morfopatologie - mezenterul volvulat: • stază venoasă • tromboză venoasă şi arterială - ischemie - intestinul volvulat: • distensie, edem, culoare roşie-violacee • evoluţie spre aspect brun negricios al ansei • necroză, perforaţieprin sfacelare
