1 / 33

VİTİLİGO TEDAVİSİ

VİTİLİGO TEDAVİSİ. Dr. Emine Derviş. Epidermis ve bazen kıl foliküllerinde fonksiyonel melanositlerin yok olması sonucu ortaya çıkan deride yamalar halinde renk kaybının görüldüğü kronik bir hastalıktır. Dünya popülasyonunun % 0.5-2 si En sık generalize formda görülür.

duc
Télécharger la présentation

VİTİLİGO TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VİTİLİGO TEDAVİSİ Dr. Emine Derviş

  2. Epidermis ve bazen kıl foliküllerinde fonksiyonel melanositlerin yok olması sonucu ortaya çıkan deride yamalar halinde renk kaybının görüldüğü kronik bir hastalıktır. • Dünya popülasyonunun % 0.5-2 si • En sık generalize formda görülür. - Nonsegmentalbilateralvitiligo - Segmentalunilateralvitiligo - Fokalvitiligo • Fiziki semptom oluşturmaz ama ciddi psikososyal etkileri olabilir. VİTİLİGO

  3. PATOGENEZ Pernisiöz anemi? Tiroid hastalıkları? Diabetesmellitus? Addison? Melanositlerinhasarlanması veya yok olmasına bağlıdır. Biokimyasal Genetik(CAT gen mutasyonları) Otoimmun Nöronal Çevresel

  4. AMAÇ TEDAVİYE KARAR VERİRKEN BİLİNMESİ GEREKENLER • Hastalık progresyonunu durdurmak • Repigmentasyonun uyarılması • Kabul edilebilir kozmetik sonuçların elde edilmesi → İmmun reaksiyonun baskılanması → Rezidüelmelanositlerinreaktivasyonu → Bilinen bir kür yok, çok sayıda tedavi seçeneği var → Yapılan tedavilerin vitiligonun doğal seyrini etkileyip etkilemediği bilinmiyor → Nadiren spontan düzelmeler olabilir

  5. TEDAVİ SEÇENEKLERİ • Cerrahi dışı tedaviler • Topikal tedaviler (%10-20 ↓ depigmentasyon) • Sistemik tedaviler • Işık tedavileri(Fototerapi, Fotokemoterapi,Lazer) • Cerrahi tedaviler • Deri greftleri • Melanosit süspansiyon transplantasyonu • Diğer • Depigmentasyon • Kamuflaj • Psikoterapi • Kanıt değeri olmayan tedavi alternatifleri

  6. SUNUMUN HEDEFİ VİTİLİGODA KANITA DAYALI TEDAVİ SONUÇLARI Aşırı bilginin filtre edilerek tıbbi kanıt seviyelerine göre tedavi kararının verilmesine yardımcı olmak KANIT SEVİYELERİ (İSKOÇ REHBERİNDEN) 1++, 1+, 1- (Metaanaliz, randomize kontrollü çalışmalar) 2++, 2+, 2- (Olgu- kontrol ve kohort çalışmaları) 3 ( Nonanalitik çalışmalar:olgu bildirileri,olgu serileri) 4 ( Deneyimli uzmanların görüşü)

  7. Vitiligo ile ilgili çalışmalar yüksek kanıt seviyelerinde değil(heterojen, standardize değil, izlemeler yetersiz) • EDF (EuropeanDermatology Forum) kılavuzu; VETF,EADV,UEMS işbirliği ile- 2011 • Cochrane Deri grubu; İnterventionsforvitiligo, 2011 (TheCochraneCollaboration)

  8. PROGNOSTİK FAKTÖRLER • Mukozal tutulma • Aile hikayesinin olması • Köbnerizasyon pozitif Progresyon • Nonsegmentalvitiligo • Genç hastalar • Hastalığı yeni başlayanlar • Daha koyu deri tipi Tedaviye iyi cevaplı • Yüz, boyun lezyonları • Gövde ve üst ekstremite lezyonları Tedaviye orta derecede cevap • Akral lezyonlar Tedaviye kötü cevap

  9. TOPİKAL KORTİKOSTEROİDLER • Topikal KS ler genellikle ilk basamak tedavilerdir.(VYA:%10-20↓) • Güneş gören yerlerde(yüz, boyun),yeni lezyonlarda,koyu tenlilerde ve çocuklarda en iyi cevabı verir.(Cevap oranı:%30-40) • En etkin monoterapidir,fakat yan etkileri uzun süreli kullanım açısından kısıtlayıcıdır. • Cerrahi dışı tedavilerden oluşan bir metaanalizde orta derece ama önemli bir başarı gözlendi. Hastaların %33 ü topikal KS’ lere cevaplıydı. (ArchDermatol 1998;134:1532-15) • Klobetazol/PUVA-sol karşılaştırma çalışmasında klobetazol cevabı üstündür (Int J Dermatol 1995;14(3):203-5) • Mometozon/ Pimekrolimus karşılaştırma çalışmasında mometozon tüm vücut bölgelerinde etkindi. ( J DermatolTreat 2010;21(3):133-9) (KANIT DÜZEYİ:A/1+)

  10. UZMAN GÖRÜŞÜ- EDF • Ekstrafasyal tutulmada kullanım süresi kesintisiz 3 aydan fazla olmamalı. Ayda 15 gün kullanım şeklinde 6 aylık kesintili uygulama önerilebilir. • Fasyal lezyonlarda daha az yan etki ve kortikosteroidlere yakın etkinlik nedeniyle kalsinörin inhibitörleri önerilebilir • PotentKS’ler çok potentler kadar etkin bulunduğu için ilk seçim olabilirler. Seçim mometozonfuroat veya metil prednisolonaseponat gibi sistemik etki olasılığı düşüklerden yana olabilir • Geniş yüzeylerde kullanılmamalıdırlar.

  11. KANIT DURUMU ORAL STEROİDLER • Tek endikasyon hızlı seyirdir. • Stabil vitiligoda etkin değildir • Hastalığın progresyonunu durdurabilir ve repigmentasyonu uyarabilir. • En sık oral minipulse (orta doz betametazon veya deksametazonun aralıklı verilmesi) tedaviler kullanılmıştır. Betametazon-deksametazon 5 mg/2 gün/ hafta; 2-4 ay;%89 stabilizasyon ve %80 repigmentasyon sağlamış Int J Dermatol 1993;32:753-57 Deksametazon 10 mg/2 gün/ hafta; 24 hafta;%88 stabilizasyon ve %37.6 repigmentasyon sağlamış J AmAcadDermatol 2001;44:814-817 Güvenlik profilleri ve optimal dozlar eksiktir. Olası yan etkilerden dolayı önerilemez. (B/2++) UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF Hafta sonları düşük doz 2.5 mg/gün deksametazon(3-6 ay ) tedavisi hızlı yayılan vitililigoda düşünülebilir.

  12. TOPİKAL KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ • Etkileri topikal KS’ lere benzer. (VYA:%10-20↓) Etkinlikleri eşittir veya hafif derecede daha az etkin olabilir. (KANIT DÜZEYİ:B/2+) Topikalklobetazol/takrolimus etkinliği arasında istatistiki fark bulunmamış. Arch of Dermatol 2003;139:581-5, Topikalklobetazol/pimekrolimus etkinliği arasında istatistiki fark bulunmamış. Eur J Dermatol 2005;15:88-91 • Cevap oranları %63-89 ;ortalama repigmentasyon oranları %26-83.3 ve en başarılı sonuçlar baş- boyunda sağlanmış Int J Dermatol 2009;48:86-90 J AmAcadDermatol 2007; 56: 236-41 J DrugsDermatol 2007;6:517-21 Dermatology 2007;214:253-9

  13. An BrasDermatol. 2011;86(1):169-71.

  14. FDA uyarısı UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF • FDA topikalkalsinörin inhibitörü kullananlarda kanser riskinden dolayı doğal ve suni güneş ışığına aşırı maruziyetten kaçınma önerisinde bulunur. • Kısa süreli (2-4 hafta) veya aralıklı uzun süreli kullanımı onaylamıştır. • İnce derililerde, çocuklarda topikalKS’ler yerine önerilebilir. Topikal güvenlik profili potenttopikalKS’lerden daha iyi. • UV sinerjizmine bağlı olarak özellikle baş-boyun bölgesinde etkilidir • Günde 2 uygulama ve 6 aylık tedavi planı önerilir. Etkinlik devam ettikçe 1 yıl üzerinde kullanılabilir. Kapalı yerlerde oklüzyonsuz etkin değildir. Kol, bacak lezyonlarında gece oklüzyonu etkinliğini arttırır.

  15. VİTAMİN D3 ANALOGLARI (Kalsipotriol,takalsitol) KANIT DÜZEYİ Monoterapi olarak topikalKS’lere kıyasla etkinliği düşüktür KS’lerle kombine repigmentasyon oranlarının arttığı pigmentasyonun başlama süresinin kısaldığı ve repigmentasyonunstabilitesinin arttığı gözlenmiştir.(J EurAcadDermatolVenereol 2006;20:269-73) Topikalkalsipotriolmonoterapi olarak tavsiye edilmez(B/ 2++)

  16. Oral, topikal PUVA • PUVA sol • KUVA • Geniş Band UVB (BB-UVB) • Dar Band UVB(NB-UVB) • Mikrofototerapi(Bioskin) NB-UVB / PUVA kıyaslamalı çalışmalarda NB-UVB cevabı üstün bulunmuştur.Ortalama repigmentasyon:%41-68 (KANIT DÜZEYİ:A/1+) ArchDermatol 2007;143:578-84 J EurAcadDermatolVenereol 2006;20: 175-177 J EurAcadDermatolVenereol 2007;21: 1381-5 (Psoralenler ,Khellin,L- Fenilalanin) FOTOTERAPİ-FOTOKEMOTERAPİ

  17. J AmAcadDermatol 2011;65:493-514.

  18. Vitiligo – ManagementandTherapy Ultraviolet B (UVB) Phototherapy in the Treatment of Vitiligo

  19. UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF- • PUVA-KUVA (fotokemoterapiler)NB-UVB ye göre daha az etkindir, kısa ve uzun dönem riskleri daha yüksektir. • NB-UVB; vücut yüzeyinin %15-20 sinden fazlası depigmente olan hastalarda önerilir. Veriler yeterli olmamakla beraber aktif yayılan vitiligoda düşünülmelidir. [D/3] • Optimum tedavi süresi için fikir birliği yoktur. Çoğu uzman ilk 3 ayda hiç cevap yoksa tedaviyi kesmeyi, yetersiz cevapta 6 aya uzatmayı önerir. Repigmentasyon devam ettiği sürece tedaviye 1-2 yıl devam önerilir. İdame ışınlama önerilmez. • Deri tipi I, II, III olan hastalarda PUVA tedavisi 200 tedavi seansı ile kısıtlanmalıdır. (Psoriasis literatürüne dayalı bilgiler) [D/4]

  20. MEL(308nm) • Hedef lezyon tedavisi sağlar. Vitiligo için FDA tarafından onaylıdır.(A/1+) • 308 nm; xenonkloridexcimer lazerle veya excimer lambalarla dağıtılır. Lamba veya lazerin benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir.( Br J Dermatol 2010;163:188-192) • Geleneksel ışık tedavilerine göre tedavi başarısı daha yüksektir.%95’e varan cevaplar,repigmentasyon:%17-53( J EurAcadDermatolVenereol 2007;21:956-63) • Daha az total vücut dozu, sağlıklı derinin daha az etkilenmesi, daha kısa tedavi süreleri(24-36 hafta) önemli üstünlükleridir. • Hedefe yönelik fototerapiler lokalize vitiligodaendikedir. Hastalığı yeni başlayanlarda, çocuklarda, küçük lezyonlarda tercih edilebilir. UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF-

  21. Br J Dermatol 2012;Apr 23

  22. CERRAHİ TEDAVİ DOKU GREFTLERİ (%70-90 cevap) • Punchgreft • Epidermalbülgrefti • Split-thicknessgreftler En kötü sonuçlar punch; en iyi sonuçlar splitthicknessgreftlerdedir (A/1+) MELANOSİT İÇEREN HÜCRESEL GREFTLER(%55-85 cevap) • Kültüre • Nonkültüre Yan etkileri oldukça azdır (D/3) Etkinlik(A/1+) Cerrahi seçeneği segmentalvitiligolu ve lokalize formlu hastalarda (diğer medikal girişimlerin yetersizliği belgelendikten sonra) yapılabilir. Nonsegmentalvitiligolu hastalarda yapılacaksa, stabil ve Köbner negatif hastalar seçilmelidir ancak hastaya relaps riski anlatılmalıdır UZMAN GÖRÜŞÜ (EDF)

  23. DermatolSurg 2012;38:14–19

  24. Indian J DermatolVenereolLeprol 2012;78(2):159-64

  25. J AmAcadDermatol 2011;65:493-514.

  26. KOMBİNASYON TEDAVİLERİ Kombine tedavilerde potansiyel yan etkiler azalır, genel etkinlik iyileşir, repigmentasyon için gereken zaman kısalır. • Kortikosteroidler + fototerapi Uzman görüşü-EDF: Tedavinin ilk 3 ayında fototerapiye topikal KS ilavesi yeni ve aktif lezyonlu hastalarda UV’ nin total dozunda azalma sağlayabilir. Topikalhidrokortizon 17 butirat + MEL/Plasebo+ MEL den üstün bulunmuş (Br J Dermatol 2008;159:1186-91) • Kalsinörin inhibitörleri + fototerapi Etkinlik kanıtları iyi [A/1] Karsinojenite ? Takrolimus + NBUVB/ plasebo + NBUVB den üstün bulunmuş J EurAcadDermatolVenereol 2007;21:916-20 Pimekrolimus+ NBUVB/plasebo +NBUVB den üstün bulunmuş J DermatolTreat 2009;20:14-18 Takrolimus + MEL/ plasebo + MEL den üstün bulunmuş Arch of Dermatol 2004;140:1065-9

  27. Vitamin D analogları + fototerapi kısıtlı fayda ve çelişkili sonuçlar nedeniyle önerilmemektedir. [C/3] • Br J Dermatol 2001;145:472-5 • PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed 2005;21:79-83 • Cerrahi tedaviden 3-4 hafta sonra fototerapinin repigmentasyonu arttırdığına dair iyi kanıtlar var • Splitthicknessgreftten 2 hafta sonra 308 nm MEL %100 repigmentasyon sağlamıştır (PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed 2012;28(2):84-90) • Zor alanlarda lazer dermabrazyonu diğer tedavilerin etkinliğini arttırabilir. • - Er Yag Lazer + NB-UVB+ topikal KS ( Br J Dermatol 2012;166:208-11) • - Er Yag Lazer+ topikal 5-FU + NB-UVB (PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed 2008;24:322-9)

  28. DEPİGMENTASYON UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4) Repigmentasyon tedavilerinin yetersiz olduğu ve % 50-70 depigmentasyonu olan yaygın hastalıkta kullanılabilir. Sadece erişkinlerde kullanılmalıdır. Monobenzon (%20) bir hidrokinon türevidir. FDA tarafından vitiligo için onaylıdır. En uygun adaylar koyu tenlilerdir. Tedavi süresi 1-4 aydır. Yalnızca yoğun şekil bozucu özellikteki hastalarda, diğer tedavi seçenekleri dışlandıktan sonra uygulanmalıdır. Potentdepigmente edici ajan monobenzon tavsiye edilmelidir Depigmentasyon,Q switchruby lazerle yalnız başına veya metoksifenol kombinasyonu ile de elde edilebilir.

  29. Pigment CellMelanomaRes. 22; 42–65

  30. DİĞER TEDAVİLER • TNFαblokerleri • Immunsupressanlar • Minosiklin • Klofazimin • Antioksidanlar (E,C vit, αLipoik asit, ginkobiloba, polipodiumleukotomas, topikalkatalaz/superoksiddismutaz) • B12/Folik asit • Klimatoterapi • Psikoterapi • Topikal insan plasenta ekstresi(Melagenina) • Topikal veya sistemik tirozin • Çin bitkisel tedavileri UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4) Kullanımlarını önermek için yeterli kanıt yoktur.

  31. TEDAVİ ÖZETİ A VYA’nın %10-20 ‘sinden az depigmentasyonu olan hastalar • TopikalKS’ler • Topikalkalsinörin inhibitörleri • Hedefe yönelik fototerapiler (+ kombinasyon) • Topikal L- fenilalanin /antioksidanlar/mitokondri stimulan kremler + güneş ışını B Yaygın vitilogolu hastalar (VYA’nın %10-20’ sinden fazla depigmentasyonu olan) • NB-UVB (+ kombine) • PUVA, KUVA • Aktif hastalıkta sistemik steroid C DİRENÇLİ LEZYONLAR (segmental, fokal) • Cerrahi (+ kombine) • He-Ne Lazer • Er-Yag Lazer + NB-UVB kombinasyonu D Generalize,Universalvitiligo • Depigmentasyon

  32. Vitilogunun nedenleri daha iyi anlaşılana kadar tedavi bir çok teorilere dayanarak sürdürülecektir Vitiligo halen tam tedavi edilebilir bir hastalık değildir, değişik tedavi alternatifleri vardır. Tedavi seçenekleri hastalarla görüşülmelidir. Deri tipi l ve ll olan kişilerde tedavisiz bırakma bir seçenek olabilir. Güneş koruyucular ve kamuflaj kozmetikleri hastalar için memnuniyet verici olabilir. SONUÇ

  33. TEŞEKKÜR EDERİM

More Related