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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection

Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard Paris. Incidence des EP dans les thromboses des Mb sup . 62 DVT secondaires/ 41 post KT EP: 17% (95% CI: 7-32%)

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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection

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  1. Infections liées aux cathéters:Relation Thrombose et infection Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard Paris

  2. Incidence des EP dans les thromboses des Mb sup • 62 DVT secondaires/ 41 post KT • EP: 17% (95% CI: 7-32%) Kooij et al – Nether J Med 1997; 50:238 • 86 DVT post KT • 13 EP (15%)(scintigraphie) • 2 DC directement lié à une EP Monreal et al – Thromb Haemostasis – 1994; 72: 548 • Revue de la littérature: • Taux d’EP • 7% (95%CI:4-9) (retrospective) • 17% (95% CI: 12-23%) (prospective) Kooij et al – Nether J Med 1997; 50:238

  3. Physiopathologie • 2 types de thrombus • Fibrin sleeve • Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales

  4. Rôle du caillot de fibrine dans la physiopathologie de l’infection • Caillots de thrombine autour du CVC riches en fibrine et fibronectine : Adhésion • Favorise l’adhérence des Staphylococcus et Candida spp Coagulase/ S. aureus, C alb. 

  5. Rôle du sepsis dans la survenue de la thrombose tPA TF TM ATIII PN TF TF TF TF APC TFPI Thrombi Fibrinolyse Antifibrinolyse Fibrine PAI-1 XII Cytokines PGI2 Endothélium Thrombine Plaquettes P-s LPS MF *** Elastase Cytokines C5a Xa Coagulation Anticoagulation

  6. ThrombophlébitesAndes – Am J Med 1998; 105:446 Examen direct ponction veine axillaire thrombosée

  7. Septic thrombus (torulopsis glabrata)Gressianu et al – ICM 2002; 28:379 Vegetation RA CVC VCS

  8. Thrombophlébites périphériquesTagalakis Am J Med 2002; 113: 146 Facteurs de risque: Liés au patients capital veineux Site de pose Sexe Maladies sous jacente Maladie thrombogène Autres Expérience opérateur Insertion aux urgences Changement pansement/24h Liés au KT: Durée Type de KT Diamètre Solution perfusée Colonisation du KT Colonisation 6 fois plus fréquente en cas de thrombophlébite (Maki) 50 % des septicémies sur KT périphériques sont associés à une thrombophlébite Septicémies + dans 3,7% des cas si phlébites vs 0.2% sinon

  9. Matériel • Éviter les matériaux rigides thrombogènes • PVC<<Polyuréthane <= silicone

  10. Thrombose sur CVC et facteur V LiedenFijnheer et al – Br J hematol 2002; 118: 267 • 277 allogreffes/ CVC sous clavier Thrombose clinique avec confirmation echo 6 240 7 24 OR: 7.7 (3.3- 17.9)

  11. Etat d’hypercoagulabilité et infection de KT Musher et al – JID 2002; 186: 769 75 patients avec un KT> 15 cfu/ml 130 controles 11 endocardites Pas de différence: Polymorphisme du facteur V lieden, du facteur II G20210A, du MTHFR C677T Polymorphisme des glycoproteines de surface plaquettaires beta3 integrin, GPIb KO Variant Heterozygote C/T du GPIb Kozac (recepteur du Won Villebrandt) plus fréquent si infection de KT 30/74 vs 37/128, p<0.05

  12. PICCs: thrombosesAllen AW et al JVIR 2000; 11:1309 Thrombose à J1 Thromboses post-PICCS (céphalique, basilique)

  13. Emplacement du cathéter et thromboses Harker CP et al - RSNA 1998

  14. PICCs et midline: Emplacement du cathéter et thromboses Kearns PJ et al - JPEN 1996 Extremité periphérique vs extrémité centrale PHASE I: Observationnelle (72 Pts) Thrombose: 61% vs 16% p<0.05 PHASE II: Randomisée (n=39) Trombose (axillo-innominée): 60% Thombose (VCS): 21% KT thrombosés + souvent infectés: r=0.48, p<0.02 P<0.05

  15. Relation Thrombose-infection de KT Raad - JAMA 1994; 271:1014 • Etude post-Mortem: KT de longue durée (moy 64 j, Med 19 j, cancer) • Amas de fibrine sur tous les CVC. • 10 CVC (µe-)  10 cocci adhérents aux filaments de fibrines • Relation thrombus mural - infection • Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées (vs 1,4% veines controlatérales) • 7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT • 0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté une septicémie sur KT

  16. Thrombose sur cathéter Timsit et al Chest 1998; 114: 207 265 patients/ 208 doppler cave sup. Age 64 ± 15 ans IGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1 Durée de cathétérisation 9 ± 5 jours Thrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%. Facteurs de risque: KT jugulaires: 42 vs 10% (RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95) Anticoagulation curative: (RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99) Age > 64 ans: (RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19)

  17. Relationship between thrombosis and infection Timsit et al Chest 1998; 114: 207 Event (n(%)) SCC (n/%) CRS (n/%) Bacteremic CRS (n/%) Thrombosis (n=69) 22 (32) 13 (19) 8 (11.6) No thrombosis (n=139) 27 (19.4) 10 (7) 5 (3.6) Likelihood ratio* (p value) 1.64 (0.046) 2.62 (0.011) 3.22 (0.025) (*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.

  18. Fémorale ou sous clavière? • Randomisée, 8 centres • Patients ventilés avec une peep élevé et/ou des troubles de l ’ hémostase étaient exclus • 293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler • IGS II: 40 + 17, Age 60 + 17, 77% VM • Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique, mécanique avec transfusion chir ou drainage • Durée de KT • SC: 10.9 + 6.3 vs F:9.3 + 6.2, p=0.01 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  19. Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) **<10-4 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  20. Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012 Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03 Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006 AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03 Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004 (**): <10-4 Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700

  21. Thrombose et infection (voie fémorale)Ghez et al – ICM 2000; 26: S248 • 249 KT fémoraux  130 doppler (109 pts) • Thrombose = 33 (26%) • Occlusif 18 Thrombose 3 30 Pas de Thrombose 8 89 CVC col CVC neg P=0.56

  22. Thrombose et infection (voie fémorale)Joynt et al – Chest 2000; 117: 178 • 128 KT fémoraux, 99 imprégnés héparine • Thrombose ilio-fémorale= 12 (9.3%) • Pas de différence » en fn imprégnation Thrombose 1/1 11 Pas de Thrombose 8/2 104 CVC col/ ILC CVC neg P=0.62 (col)

  23. Thrombose sur KT • Perspective: • Relation thrombose  infection • Diminution du nombre de KT enlevés à tort • Cathéter imprégnés héparine et antiseptiques ?

  24. Thrombophlébites périphériques: héparineRandolph AG et al – BMJ 1998; 975

  25. Héparine et Thrombose: CVC Randolph AG - Chest 1998;113:165-71 Meta-analyse: 13 études randomisées (KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1) RR Héparine et thrombus du KT: 0.66 [0.42-1.05] Héparine et thrombose veineuse: 0.43 [0.23-0.78] Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6] Héparine et bactériémies: 0.26 [0.07-1.03]

  26. Héparine et KT veineux centraux Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

  27. HBPM (Fragmine ) et infection de KT (cancer) Karthaus et al – 42 nd ICAAC 2002 (K 667) 5000 UI J5 à J102 sous-cut 425 Pts/46 centres 98,2 jours de traitements vs 95.5 j de PB Dalteparin 2.5% 15.8% Placebo 2.9% 12.1% CR-BSI Saignement 0.76 NS

  28. Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 • Introduction de radicaux hydrophiles (SO3H, OH, CO CC) et adsorbtion d’un amine polymérique puis attachement de l’héparine (Stabilité 4 Mois) • S. aureus (n=6), S. epidermidis (n=11) marquées • Incubation CVC/ plasma+bactéries, 120 mn • Rincage / caméra à scintillation • Diminution de l’adhérence dans le sérum salé, adhérence idem dans le plasma

  29. Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 • Différence d’adhérence plus importante pour S. epi que pour S. aureus 81 52 Cpm

  30. Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 Groupes Jug/SC Durée Med (min-max) Inflammation Infection locale Culture + (total) >15 cfu/ml CNS S. Aureus Autres HC+ HC et S. clinique Héparine N=13 3/10 12 (4-51) 4 0 4 1 3 0 2 0 0 Contrôle N=19 11/8 8 (4-20) 5 6 14 6 12 1 4 (3 Candida) 5 (4 jugulaires) 3 P 0.05* 0.08 0.03 0.02 0.05 55 CVC inclus (23 exclus)

  31. Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967 Heparin bonded 3/97 1/97 0/97 Non Heparin bonded 15/103* 10/103* 8/103* BC + CVCs BC+ Thrombosis Fem: 170 Neck: 30 Double-blind randomized study Heparin HR= 0.11, P<10-4 Non Heparin

  32. Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with onco-hematologic diseases May 2002-June 2004 Centre national de greffe de MO, Tunis UH: 100 U/Kg/dys vs Saline Subclavian, investigator blinded Dressings/6 dys 210 eligible/ 204 included Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864

  33. Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with onco-hematologic diseases Thrombosis: 2 vs10, p=0.017 CR-BSI: 7 vs 17, p=0.03 (4.2 vs 2.5/1000 dys) UH: 100 U/Kg/dys vs Saline Subclavian, investigator blinded 210 eligible/ 204 included P=0.6 Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864

  34. Antimicrobial activity of heparin bonded catheters Mermel LA et a JID 1993; 167: 920 • Bonded to the catheter surface with benzalkonium chloride (cationic surfactant) • Activity against micro-organisms correlated to their in vitro susceptibility to benzalkonium chloride (r=0.94) • Lost of > 50% antimicrobial activity within 24 hours • May account for the decrease in Swan Ganz CRB (1.0% vs 2.8%)

  35. Thrombus sur le ballonnet du CAP Hofbauer et al. CCM 2000; 28:727 4 jours après l ’insertion CAP hépariné Réseau intense de fibrine

  36. Thrombus sur le ballonnet du CAP Hofbauer et al. CCM 2000; 28:727 J4: Thrombus et déchirure du ballonnet

  37. Cathéters imprégnés et thrombosesHarter et al – Cancer 2002; 94: 245 • Randomisée: KT imprégnés d’Ag vs contrôle/ KT jugulaires Groupe Durée (m,SD) Sexe (%M/%F) CR infection (%) CR septicemie (%) Thrombose n(%) Contrôle N=113 13.3, 9 43/57 21.2 8.8 3 (2.5) Ag N=120 12.8, 8.3 39/61 10.2 5 1 (1) P 0.44 0.011

  38. Thrombose et infection THROMBOSE - multifactorielle Trauma Terrain Cathéter Infection? activité pro-coagulante rôle de la colonisation INFECTION

  39. Héparine / Anti-infectieux Héparine  diminue thrombose Niveau de preuve Héparine  diminue infection Diminution infection  Diminution thrombose

  40. Urokinase dans le traitement des bactériémies et des candidémies Jones GR AJIC 1996; 24:160 154 KT/ 97 enfants hémato-cancéro 24 h d’AB puis 5000 UI / 1 ml Urokinase (1 heure)/24 heures 12 (7%) HC + persistante 8 CNS 1 S. aureus 1 C. albicans 2 autres 2 ème traitement Succès Ire (n=142) HC- Succès IIre (n=7) HC - Echec (n=5) Ablation du CVC Ablation prématurée (n=24) Complic meca 6 Inf local 3 Autres 15 15 récidives/ 125 CVC (12%) À 8 semaines

  41. Warfarin et KT de longue durée (PAC) Bern et al - Ann Intern Med 1990;112:423 Warfarin J- 3 à J90 1 mg n=42 Contrôle n=40 15 thromboses clinique et phlebo 4 thromboses (phlebo) et clinique P<0.001 39 exclus post -randomisation

  42. KT fémoraux • 80 KT, polyurethane tunnélisés(8.8 jours) • Complications mineures: ponctions artérielles: 15% hématome local: 4.4% • Positionnement correct dans la VCI intrathoracique dans 80% des cas. • CRS: 3 (3.7%), CRB: 1. • Culture qualitative positive: 11 (13.7%) • 70 phlébographies: (pas de s. de phlébite) 45 (64%) Nal 11 (15.7%) irrégularités marginales, 6 (8.5%) thromboses. Durbec, Crit Care Med 1997;25:1986

  43. Thrombose KT fémoraux • 61 patients: prospective randomisée, M-S ICU • 31 femoraux vs 30 VCS (21 axillaires, 10 jug.) • Durée KT: 7.1 vs 9.9 Jours.,phlébite clinique = 0 Fémoraux (n(%)) 18 (60) 12 (40) 7 (23) 2(6.6) 0 5(16.7) VCS (n(%)) 26(84) 5(16) 0 1(3) 2(6.4) 5(16) p 0.048 0.005 0.61 Phlébographie Normale Anormale irrégularités Thrombose fémorale Thrombose poplitée Thrombose tib.post. Durbec, Crit Care Med 1997;25:1982

  44. KT fémoraux et thrombose • 178 EDoppler • 134 Normaux • 44 Anormaux: 38 tt anticoagulants, 1 filtre cave. • 3 irrégularités marginales • 26 thrombus non occlusifs • 15 thrombus occlusifs • 11 suspicions (GDS,ECG,Echo, RP) d'EP • 8 angiographies: 1 EP • 2 scinti pulm Nale • 1 angioscanner: 1 EP

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