1 / 37

Hematológia

Hematológia. Fehérvérsejt zavarok. fokozott fertőzéshajlam („krónikus benignus neutropenia” esetén nincs) Klinikum stomatitis, Gr+, Gr- szepszis, gombás fertőzések, cellulitis, pneumonia Antibiotikus kezelés Granulocyta-colonia stimuláló faktor (G-CSF); granulocyta-monocyta GM-CSF.

dunne
Télécharger la présentation

Hematológia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hematológia Fehérvérsejt zavarok

  2. fokozott fertőzéshajlam („krónikus benignus neutropenia” esetén nincs) Klinikum stomatitis, Gr+, Gr- szepszis, gombás fertőzések, cellulitis, pneumonia Antibiotikus kezelés Granulocyta-colonia stimuláló faktor (G-CSF); granulocyta-monocyta GM-CSF Neutropenia-granulocytopenia =<1500/l

  3. Neutropeniák okai • csontvelőbetegségek • aplastikus anaemia • kongenitális, cyclusos neutropenia • gyógyszerek: szulfonamid, prokainamid, penicillin, kefalosporin, cimetidin, metimazol, citosztatikumok és virus-ellenes szerek • benignus krónikus • perifériás eredetű neutropeniák: pl. hypersplenia, szepszis, autoimmun, HIV-fertőzés

  4. Leukémiák és más myeloproliferatív betegségek: • Myeloproliferatív szindrómák • polycythaemia vera • myelofibrosis • essentialis thrombocytosis • krónikus myeloid leukémia CML) • Myelodysplaziás szindrómák • Akut leukémiák

  5. Normális csonvelő

  6. Csontvelő promyelocyta, myelocyta, metamyelocyta

  7. Leukémiák és más myeloproliferatív betegségek jellegzetességei • a haemopoetikus össejt betegségei, • néha jellegzetes cytogenetikai eltéréssel (pl. CML) • a progresszió során egymásba alakulnak (pl CML, myelodyplasia  akut leukémia • hibridformák fordulnak elő

  8. Polycythaemiák okai: • vera • pseudo-polycythaemia: középkorú, kövér, hypertoniás férfi vizhajtó kezelésen (Htk általában <60%) • Másodlagos: • hypoxia, szív, tüdő betegség (magas EPO) • vesebetegség (magas EPO), EPO termelő tumor (ritka)

  9. Polycythemia veraJellemző: fokozott vvt-tömeg, splenomegalia • mindhárom sejtsor túlproductiója, de a vvs dominál • A Htk: ffinél >54%, nőnél >51%, de jellemzően >60% Férfiaknál és 60 év felett gyakoribb; Mérsékelt fvs.- és thrombocytaszám emelkedés lehet; Hyperuricaemia • A csontvelő hypercellularis mindhárom sejtsor panhyperplasiája • a vvs produkció erythropoteintől független (EPO alacsony) • Tünetek: (a fokozott vérvolumen és viszkozitás következményei): fejfájás, szédülés, látászavar, viszketés, gyakori orrvérzés, plethore, spelnomegalia, • leggyakoribb szövödmény és halálok: thrombosisok • Kezelés: phlebotomia: 500 ml vér lebocsájtása hetente, amig a Htk 45% alá kerül, majd ritkábban. Néha hidroxilurea (Litalir) szükséges. Aszipirin – dipiridamol thrombozis profilaxis céljából

  10. Essentialis thrombocytosis • ritka, ismeretlen eredetű, 50-60 éves korban • másokkal nem magyarázható emelkedett thrombocytaszám (akár 2,0 M), nagyobb thrombocyták • normális vvt-tömeg, enyhén emelkedett fvs. szám • megakariocyta proliferáció a csontvelőben • Philadelphia kromoszóma negatív • Thrombosisok, erythromelalgia (fájdalmas kéz-erythema), aszpirinre javul • Kezelés: • hydroxilurea (Litalir 0,5-2 g/die) vagy Anagrelide (2-4mg/die) <500 000 thrombocytaszám csökkenti a thrombosis rizikót, aszpirin • >15 éves túlélés

  11. Myelofibrózis  a csontvelő fibrózisa extramedullaris vérképzéssel (máj,lép,nycs-k) • hypercellularis csontvelő reticulin vagy kollagén fibrózis (ezüst-festés) Oka: platelet derived growth factor és más citokinek fokozott szekréciója) • kifejezett splenomegalia • könnycsepp poikilocytosis a perifériás kenetben, fiatal magvas vvs-ek • leukocytosis, fiatal fvs (kevés blast és promyelocyta); óriás thrombocyták a kenetben • Tünetek: • 50 év felett, lappangó kezdet: anaemia, lépnagyobbodás okozta hasi tünetek  kifejezett anaemia, thrombocytopenia (vérzések), májnagyobbodás (portalis hypertonia-ascites), csontfájdalmak • Nincs spedifikus kezelése: • transzfúziók, androgén kezelés • Allogén csontvelő transzplantáció 50év alatt, 50%-ban eredményez hosszútávú remissiót.

  12. Essentialis thrombocytosis • 50-61 éves korban, nőknél gyakoribb • thrombosisok, erythromelalgia (a kezelés fájdalmas kipirulása, amely aszpirinra enyhül) • thrombosisok , ritkán vérzés • sok (akár 2.0 M) nagyobb thrombocyta a kenetben, sok megakarygyakmérsékelt fvs. emelkedés,

  13. Krónikus myeloid leukaemia (CML) • Philadelphia krómoszóma a 22.és a 9. kromoszóma részleges kicsélődése ( • bcr-abl gén: : a 9-ről az abl (protoonkogén) a 22. bcr (tirozin kináz) génhez kapcsolódik és aktiválja. Igazolás: bcr-abl transzgén egér leukémás lesz! • igen kifejezett fvs. szám, kifejezetten balratolt kenet, de kisszámú blaszt • a myeloid sejtek túltermelése, de kiérnek! Ezért a betegség évekig stabil, de később malignusabbá válik ( balsztos krízis, akut leukémia)

  14. CML, középen megakariocyta

  15. CML tünetei, és diagnosztikája • a jelentkezés medián életkora 42 év • gyengeség, éjszakai verejtékezés, hőemelkedés (a leukocytosis-hypermetabolizmus okozza) • esetleg csak splenomegalia, vagy csak véletlenül felfedezett leukocytosis • Diagnózis: >150000 fvs.szám, fiatal fvs.-ek, de <5% blaszt a periférián, • hypercellularis balratolt csontvelői kép • a kóros neutrophilekben alacsony az alkalikus foszfatáz • Philadelphia kromoszóma a periférián vagy csontvelőben, bcr/abl gén kimutatása PCR-ral • A betegség progressziója során anaemia, thrombocytopenia, blasztos krízis (>30% blaszt a csontvelőben)

  16. CML kezelése • a kifejezett leukocytosist nem kell kezelni, hacsak nincs légzési elégtelenség, látászavar, tudatzavar, priapismus  leukopheresis • Imatinib mesilát (glivec, 400mg/die): gátolja a bcr/abl onkogén tirozin kináz aktivitását nagyarányú cytogenetikai remisszio (nincs vagy kevés a Pholadelphia + sejt) és ez legalább két évig tart (még nincs hosszútávú adat) • intolerancia esetén hidroxilurea (Litalir 0.5-2.5g/die) vagy alfa interferon • Gyógyulás csak allogén csontvelő transzplantációtól várható: 60 év alatt, ha van HLA identikus donor. Legjobb eredmény (70-80% gyógyulás) 40 év alatt, a betegség kezdetétől egy éven belűl • Alternativa: Glivec 6 hónapig és transzplantáció, ha nincs citogenetikai remissio • graft versus leukémia (a donor nem csak helyettesít, hanem immunsejtjei védenek is!) Donor lymphocyták infúziója is tartós remissiot idézhet elő. Igy mód nyílik a kevésbé toxikus non-myeloablatív transzplantációkra is • a CML átlagos túlélése vsz. 5-6 év felett lesz (Glivec)

  17. Myelodysplasia • cytopenia csontvelői hyperplasiával • nincs jellemző cytogenetikai eltérés • két vagy több haemopoetikus sejtvonal morfológiai abnormalitása • ismeretlen eredetű, esetleg cytostatikum okozta (prokarbazin Hodgkin, illetve melfalan (Alkeran) myelomában) • ineffectiv hematopoesis • leukemiába megy át (preleucaemia) • Formái: refractory anemia (RA), ringed sideroblast-okkal (RARS), refractory anemias with excess blasts (RAEB – 5-19% blast a csontvelőben), krónikus myelomonocytás leukémia (jelentős monocytosis) CMML

  18. Myelodystplasia: klinikum, kezelés • >60 év • vérképvizsgálattal kiemelt tünetmentes beteg vagy gyengeség, infekcio, vérzés  legyengülés, láz, fogyás, debilitas • Periférián: kifejezett anaemia, normo- vagy makrocytaer, neutropenia, (de balratolt) esetleg thrombocytopenia, Csontvelő:hypercellularis, fiatal vvs-alakok, sideroblastok „törpe” egymagvú megakariocyták • Kezelés: transfusio; G-CSF, GM-CSF, (esetleg erythropoetin), • 60 év alatt lehetőség szerint allogén transzplantácio (30-50% siker) • Prognózis: infectio, vérzés okoz halálozást, illetve átmenet AML-be: RA-RARS esetén csak 10%, de RAEB-CMML <2 év alatt 20-50%

  19. Akut leukémia • malignus össejt betegség, érési zavar (versus CML), kiszorítja az érett csontvelőt. Utóbbi határozza meg a klinikumot • legtöbbször ismeretlen ok, de besugárzás, benzol, egyes cytostatikumok: alkiláló szerek (Alkeran, Cyclophosphamid), etoposid -Vepesid) • az akut promyelocytás leukémia genetikája: 15-17 kromoszóma transzlokácio a retinsav receptor inaktiválódás  sejtdifferenciálás gátlódik  sejt-proliferáció. Retinsavval gyógyítható! • Az akut lymphoid leukémia (ALL) gyermekek betegsége, az akut myeloid leukémia (AML) 60 év körül jelentkezik

  20. Monocytás leukémia a perifériás kenetben

  21. Az akut leukémia diagnózis • napok-hetek alatt kialakuló, elesettség, láz, vérzések (főleg bőr-nyálkahártya)  anaemia, purpura, petechiák • cytopenia vagy pancytopenia infekciók (Gr -: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas; gombák) • cellulitis, pneumonia • több, mint 20% blast a csontvelőben • 90% blast a periférián (ha >200000 keringési zavar, dyspnoe, fejfájás, tudatzavar) • Más jelek: hyperuricaemia, DIC (l.ott), • Az akut leukémiák differenciálása: • AML: peroxidáz a sejtekben; ALL: a lymphocyta felszini markerek alapján: terminális deoxinukleotid transzferáz (TdT), B-lymphocyta: CD19+, T-lymphocyta:CD2, CD5, CD7 –ezek monoclonalis antitestek a felszini markerek ellen • Cytogenetikai vizsgálatok: prognosztikai tényezők

  22. Az akut leukémia kezelése • I: komplett remisszio elérése • AML: antraciklin (daunorubicin, idarubicin) + citarabin (Citozar) • Promyelocytás leukémia: all-trans-retinoic acid (atra) • ALL: daunorubicin-vincristin-prednisolon-asparagináz • II: postremissziós kuratív céllal (siker %): kemoterápia (25%), autológ vagy allogén transzplantáció (50-60%), kombinált (70%)

  23. Krónikus lymphoid leukémia • B-lymphocyta betegség, • kevéssé válaszolnak antigén stimulusra immungyengeség-immunszuppresszió • csontvelő és szervek lymphocyta infiltrációja • Medián kezdet 65 év • A betegek többsége kezdetben tünetmentes, 80%-ban nycs. duzzanat • splenomegalia típusos • fvs.szám >20000, (75-98%) lymphocyta, érettnek látszó lymphocyták, CD19+CD5 pozitivak • Lassu lefolyás, • 5-10%-ban +haemolytikus anaemia • fokozódó hypo-gammaglobulinaemia

  24. CLL

  25. Krónikus lymphoid leukémia staging és kezelés • Staging: • 0– csak lymphocytosis • I - +lymphoadenopathia • II- organomegalia • III-anaemia • IV-thrombocytopenia • Kezelés: Stage II (ha progresszív), ill. Stage III. IV. • Időseknek: chlorambucil (Leukeran): háromhetente 0,6-1 mg/kg) fél évig • Standard: fludarabin (Fludara) havonta 5 napig infuzió • B-sejt ellenes antitest kezelés (rituximab CD20 ellen, alemtuzumab CD52 ellen) • Allogén transzplantáció ritkán szükséges

  26. Hajas (hairy sejtes leukémia) • középkorú férfiak betegsége, • gyengeség, lépnagyobbodás, • pancytopenia, visszatérő infekciók, • kifejezett monocytosis, • kevés de diagnosztikus hairy cell a periférián (tartarát-rezisztens acid foszfatáz + sejtek, CD11c és CD22 + • Kezelés: Cladribin (Leustatin) 80% komplett remisszió • Túlélés: >10 év

  27. Hajas sejtes leukémia

  28. Non-Hodgkin lymphomák klasszifikációja • B-sejtes lymphomák • precursor B-sejt lymphoblastos lymphoma • kis lymphocytás lymphoma/CLL • marginalis zóna lymphoma • nodalis marginalis zóna • extranodalis MALT • lép • hajas sejtes leukémia • follikuláris lymphoma (bcl-2 onkogén 814 kr. transzlokációja megvédi a sejtet az apoptózistól) • diffúz nagy B sejtes lymphoma • Burkitt lymphoma (c-myc proto-onkogén 814 kr.transzlokációja) • T sejtes lymphomák • anaplasztikus nagysejtes lymphoma • perifériás T sejtes lymphoma • mycosis fungoides

  29. Non-Hodgkin lymphomák • fájdalmatlan lymphadenomegalia (retroperitoneum, mesenterium, pelvis)m láz, éjszakai verejtékezés, fogyás • Staging: mellkasi-hasi CT, csontvelő biopsia • Diagnózis: a nycs. biopsia alapján • Kezelés a staging alapján: • lokális betegség  besugárzás • disseminált betegség (leggyakoribb): csak progresszió esetén kezelik • Kezelés: • most Fludara és Rituximab (Uj: yttrium-90 ibritiumomab) • aggresszív betegség: transzplantácio • közepesen aggressziv, lokalizált betegség: CHOP: cyclophosphamid – hydroxidaunomycin - oncovin (Vincristin) – prednisolon • Prognózis: 6-8 éves átlagos túlélés, Rossz prognózis (>60 és, magas LDH, kiterjedt betegség, rossz általános állapot) esetén korai transzplantáció ajánlott

  30. Hodgkin kór • Sternberg-Reed óriássejtek jellemzik • 20-as és 50-es években jelentkezik • 1 nyirokcsomóból indul, általában nyaki nycs. duzzanat • láz, fogyás, éjszakai verejtékezések • Staging: I: egy nycs, II: a rekesz egy oldalán több, III: rekesz mk. oldalán vannak, IV: csontvelő – máj infiltráció, A:tünetmentes, B:10% fogyás • Kezelés: IA-IIA: besugárzás • IIIB-IV: kemoterápia: Adriamícin-Bleomycin-Vincristin-dacarbazin (ABVD) • Prognózis: IA-IIA: 80% gyógyul, IIIB-IV: 5 éves túlélés 51-60%

  31. Myeloma multiplex • plazmasejtek daganata: Herpesvirus fertőzés pathogenetikus • elfoglalják a csontvelőt  anaemia, majd csontvelői aplasia • citokineken keresztül aktiválják az osteoclastokat: fájdalom, osteoporosis, lytikus csontlaesiok, fracturák, hypercalcaemia • IgG, IgA paraproteineket (vagy csak a könnyűláncot) termelnek, utóbbi veseelégtelenséget okoz • Infekcióhajlam: Streptoccus pneumoniae, Haemophylus influenzae.

  32. Myeloma multiplex diagnózisa: • medián kor 65 év Kezdeti panaszok, jelek: • anaemia, csontfájdalom, infekció • hypercalcaemia, proteinuria, jelentősen gyorsult sűllyedés, hyperproteinaemia, elfo-eltérésű Diagnózis : • anaemia, • monoclonalis IgG (65%) vagy IgA (25%) vagy csak könnyűlánc (15%) a szérumban vagy ritkán csak a vizeletben • Csontvelőben 5-100% plazmasejt • csontröntgenen osteolysis vagy osteoporosis • β2-microglobulin szérumszint emelkedés rossz prognózist jelent • hypercalcamia, ALP, veseelégtelenség jelei

  33. Myeloma kezelése • Kezdeti, nem kifejezett betegség: observatio • Kemoterápia: Vincristin-Adriamycin-Dexamethazon • 70 év alatt: autológ csontvelő transzplantáció (allogén nagy mortalitással járna) • Thalidomid (contergan) • Átlagos túlélés 3 év, minél kiterjedtebb a betegség, annál rövidebb

  34. Plazmasejtek a csontvelőben: egy éppen paraproteint secernál

  35. 3 plazmasejt, egy kétmagvú

  36. Waldeström makroglobulinemia • Plasmasejt-lymphocyta hibrid prolifrécio, amely IgM paraproteint termel • plazmasejtes csontvelői infiltráció • Paraprotein hyperviscositast okozhat: stupor-coma). Kezelés: plazmaferezis • Nincs csontlaesio • Kezelés: • leukeran, cyclophosphamid, ujabban cladribin és rituximab • autológ össejt transzplantáció

More Related