Diagnosi di TVP

5. Diagnosi di TVP • Gold-standard ancora la flebografia, ma non utilizzata, invasiva • I segni e i sintomi non sono specifici • L’esame obiettivo e la storia clinica non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica) • Occorre una documentazione oggettiva

6. Obiettivi dell’iter diagnostico di TVP Individuare chi: • necessita di immediato trattamento anticoagulante • non necessita di alcun trattamento anticoagulante • deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante

7. Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP • Non invasivi • Di rapida esecuzione • Applicabili ad un alto numero di casi • Sicuri nell’escludere la TVP

8. Ultrasonografia Comprimibilità – unico criterio validato (CUS) • Accurata per la TVP prossimale • Meno accurata per la distale • Migliori risultati con color-doppler • Non-conclusiva nel 0-5% dei casi

9. COMPRESSIONE S S S A V A V A V COMPRESSIONE S S S A V A V TROMBOSI VENOSA OCCLUDENTE

11. Problemi diagnostico-terapeutici della TVP dell’arto inferiore Strategia Validata: • Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP prossimali • Controllare che le distali non diventino prossimali Strategia spesso impiegata da Angiologi: • Esaminare tutto l’asse venoso incluso il polpaccio, diagnosticare (e trattare subito) le distali isolate

12. Proximal DVT Distal DVT Symptomatic outpatient 97% (96-98) 73% (54-93) Asymptomatic high risk patient 62% (53-71) 53% (32-74) CUS accuracy (sensitivity) versus venography (review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)

13. Basi razionali per la CUS semplificata • Alta sensibilità per le TVP prossimali • TVP distali solo nel 10% dei sintomatici • Estensione prossimale solo nel 20% di queste ed entro 7 gg • Complicanze emboliche <2%, sovrapponibile a quello ottenibile con flebografia

14. Problemi medici (e legali) = escludere è più difficile che confermare • Nessun esame non-invasivo da solo consente di escludere con sicurezza una TVP • Anche l’esplorazione completa dell’asse venoso profondo con color-doppler può mancare una TVP distale • Occorre una strategia basata su più mezzi diagnostici

15. CUS semplificata e iter diagnostico TVP • Sufficiente da sola se positiva per TVPnon sufficiente se negativa • Altri criteri da associare = • Ripetizione a 2-7 gg • Probabilità clinica pre-test • D-dimeri

16. Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf.[1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l’arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. ³ 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità: Alta= 3 (75% TVP); Media= 1-2 (17%); Bassa = 0 o neg. (3%)

17. D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991

18. Measured levels of D-dimers reflect the balance between formation (lysis of cross-linked fibrin) and clearance (half-life = 48 h)

19. D-dimer assay for VTE diagnosis • Useful to exclude an acute VTE when the level is below a specifically determined cut-off value • High sensitivity and low specificity

20. Sources of variation in D-dimer testing • Due to assay methods: • Different specificity of antibodies • Lack of a reference standard • Cut-off values for abnormal results • Interpretation errors (if visual endpoints)

21. D-dimer test for DVT diagnosis Choice of the cut-off level Optimal if determined by a pilot study (ROC curve) Good if derived from published data Avoid the use of the upper normal limit(if not specifically determined)

22. Sources of variation in D-dimer testing • Due to patient characteristics • Extent of VTE • Duration of symptoms • Anticoagulant treatments • Age • Co-morbid conditions

23. D-dimer testing for VTE diagnosis less useful in: • In-patients • Cancer • Pregnancy • Recent surgery • Elderly • Anticoagulant treatments • Non recent symptoms

24. (Kearon et al., Ann Intern Med 2001;135:108)

25. D-dimer for DVT diagnosis Optimal features of a D-dimer method • Sensitive • Specific • High negative predictive value • Cut-off value for DVT diagnosis near abnormal limit • Fast • Suited for individual test

26. Possible sources of D-dimers • Venous clots • Arterial clots • Extravascular fibrin (ascitic fluid) • Surgical lesions • Large skin lesions • Atherosclerotic lesions • Large hematomas

27. D-dimer test for DVT diagnosis Possible causes of false negative results: • Insufficient sensitivity of the test • Erroneous cut-off level • Hypofibrinolysis • Symptoms from > 7-10 days

28. DVT at 1st control 31% (17-44) DVT in serial controls 1.1% (0.7-1.5) Positive predictive value 97% (94-99) Events during follow-up 2.0% (0-4.9) Management studies with serial CUS (review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)

29. SISET 2003

30. SISET 2003

31. SISET 2003

32. SISET 2003

33. TVP: Problemi diagnostici ancora aperti • Importanza di diagnosticare una TVP distale isolata • Esaminare sempre anche l’arto asintomatico? • Utilizzare l’ecocolordoppler anche in caso di asintomatici post-chirurgici (al posto della flebografia bilaterale) • Ruolo dell’ecodoppler per la diagnosi di EP • Diagnosi di recidiva

34. Diagnosi di recidiva di TVP • Ancora incerta • Occorre un ecodoppler di confronto • Fare sempre ecodoppler al termine TAO Criteri: • Riocclusione di vena prima ricanalizzata • Aumento del volume del trombo residuo

35. SISET 2003