Základy klinické psychologie

1. Základy klinické psychologie PhDr. Hana Přikrylová Kučerová PhD. Psychiatrická klinika LF MU FN Brno CEITEC MU kucerovahanka@gmail.com

2. Psycholog ve zdravotnictví a právo • klinický psycholog – vázán předpisy, které upravují jeho postavení a dotýkají se jeho činnosti • některé jsou specifické, jiné se týkají práce psychologa obecně • neznalost zákona neomlouvá • literatura: J.Baštecký – Psychiatrie právo a společnost, Galén, 1997.

3. Definice klinického psychologa • patří do skupiny pracovníků ve zdravotnictví • klinickým psychologem se stává psycholog, který • absolvoval jednooborové studium psychologie na FF zakončené předepsanou státní zkouškou • absolvoval 60 měsíční odbornou teoretickou a praktickou přípravu ve zdravotnictví • složil zkoušku ze specializační přípravy pro výkon práce ve zdravotnictví v úseku klinické psychologie (atestace)

4. Asociace klinických psychologů ČR • psychologové nemají svoji vlastní profesní komoru se specifickým právním postavením X lékaři • 1991 – Asociace klinických psychologů ČR (AKP) • jediné profesní sdružení, které zastupuje klinické psychology v ČR • osm regionálních poboček, prezidium asociace • je delegována pro jednání s Ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami • není v ní povinné členství, přesto je akceptována

5. AKP • pro obor je životně důležitá aktivní účast na vyjednávání se zdravotními pojišťovnami • jednání, která se týkají úhrady práce klinického psychologa • definování oboru a garance odbornosti • vytvoření jasně definovaných podmínek pro tvorbu tzv. sítě, tedy definované lokální struktury klinickopsychologické práce • řeší pochybnosti a stížnosti občanů týkající se adekvátnosti a korektnosti profesionálního postupu některého klinického psychologa – etická komise AKP • Etický kodex člena AKP – pro všechny členy závazný, provinění může být morálně sankcionováno - až vyloučení člena z AKP

6. AKP • mezi další aktivity patří • vytvoření koncepce klinické psychologie • vydávání licencí – osvědčení o odborné způsobilosti – nutné pro založení soukromé praxe • ve spolupráci s FF navrhuje podobu postgraduálního vzdělávání • deleguje své zástupce do atestační komise • deleguje své zástupce do komise, která schvaluje akreditaci psychoterapeutických programů pro zdravotnictví • zaštiťuje člena ucházejícího se o navázání smluvního vztahu s pojišťovnou při výběrových řízeních • zastupuje své členy ve smírčím jednání s pojišťovnou • vytvořila systém celoživotního kontinuálního vzdělávání (během 5ti let povinnost účastnit se určeného množství vzdělávacích akcí) • ……

7. Specializační zkoušky • garantuje Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví IPVZ, řízený Ministerstvem zdravotnictví ČR • vzdělávání psychologů ve zdravotnictví zajišťuje subkatedra klinické psychologie • vytváří a realizuje odbornou a organizační podobu specializační přípravy formou vzdělávacích kurzů a stáží • po absolvování specializační přípravy a složení „atestace“ se většina psychologů orientuje na získání funkční specializace v psychoterapii na subkatedře psychoterapie

8. Specializační zkoušky • hierarchie specializačních zkoušek pro klinické psychology je zamýšlena takto: • zkouška ze specializační přípravy v klinické psychologii • nástavbová specializační zkouška • rozvíjí základní obor • př. atestace z oboru návykových poruch • funkční specializační zkouška • rozvíjí dovednost v určité metodě • př. zkouška z system. psychoterapie

9. Psycholog ve zdravotnické zařízení • klinický psycholog může samostatně pracovat ve státním zdravotnickém zařízení jako zaměstnanec nebo v soukromé praxi nebo mít souběh pracovního poměru a soukromé praxe – možné pouze se souhlasem zaměstnavatele • v soukromé praxi dva způsoby úhrady péče • bez přímé úhrady od pacienta na základě jeho zdravotního pojištění • přímá úhrada – tzv. cash platba

10. Klinický psycholog • jeden z přímých poskytovatelů zdravotní péče • péči hrazenou ZP poskytuje na základě doporučení lékaře • v případě duševní krize nebo traumatu, i bez tohoto doporučení • je VŠ vzdělaným zdravotnickým pracovníkem ….a rovnocenným partnerem lékaře • plně odpovídá za veškerou odbornou činnost, kterou ve zdravotnictví vykonává

11. Náplň práce klinického psychologa: psychologická diagnostika terapeutická činnost psychologická prevence a výchova konziliární činnost (na vyžádání jiných odborníků) činnost poradenská ve vztahu ke zdraví a/nebo nemoci činnost posudková a soudně-znalecká činnost výzkumná vzdělávání činnost psychagogická (pedagogicko-psychologická) péče o duševní zdraví poskytovatelů zdravotní péče, a to eticky a na úrovni současných poznatků

12. Některé právní otázky • problematika práva na informace • povinná mlčenlivost • otázky práv dětí • problematika hospitalizace psychiatrických pacientů • posuzování zdravotní způsobilosti • požadavky postupů lege artis • ….další • adekvátnost vztahu psychologa a pacienta a možné zneužití tohoto vztahu • nevyžádaná, nechtěná péče a možnost jejího odmítnutí • problematika úplatků a sponzorských darů • ochrana osobnosti pacienta i zdravotníka • ochrana dat o pacientech v počítačových sítích zdravotnických zařízení • …..

13. Právo na informace • pacient má právo na informace o svém zdravotním stavu, o prognóze, léčbě a zamýšlených vhodných postupech • nejen lékař, ale i klinický psycholog je ze zákona povinen poučit vhodným způsobem nemocného, popřípadě členy jeho rodiny o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky • právo vidět dokumentaci • nesmí tam být informace o dalších osobách

14. Povinná mlčenlivost • klinický psycholog není vázán přísahou jako lékař, ale obecně se to očekává • etický problém • !!! dle zákona ..kdo, byť z nedbalosti, neoprávněně sdělí nebo zpřístupní údaje o jiném získané v souvislosti s výkonem povolání, zaměstnání nebo funkce, a tím poruší stanovenou povinnou mlčenlivost, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti. Vyšší trest hrozí, pokud sdělí údaje prostřednictvím sdělovacích prostředků.!!! • platí tedy povinná mlčenlivost o všech skutečnostech, o nichž se člověk dověděl v souvislosti s výkonem povolání • trvá i tehdy, i když člověk již aktivně nevykonává zdravotnické povolání

15. Výjimky z povinné mlčenlivosti • když pacient dát souhlas k podání informace – písemná forma !!! • tzv. oznamovací povinnost • povinnost překazit a povinnost oznámit některé trestné činy • zákon o sociálně právní ochraně dětí • situace, kdy je zdravotník zproštěn povinné mlčenlivosti nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu - ??? • o informace může žádat policie, soud – vždy nutný písemný souhlas pacienta !!! • povinnost mlčenlivosti i povinnost poskytnout první pomoc se vztahuje i na zdravotnické pracovníky, kteří nevykonávají zdravotnické povolání – ten, kdo se jednou stane zdravotnickým pracovníkem, bere na sebe tuto povinnost již na celý život !!!

16. Právo a dětský pacient • je –li dítě s ohledem na svůj věk a rozumovou vyspělost samo schopno vyjádřit svobodně svůj názor a poznatky, je třeba na to vzít zřetel • dítě má právo požádat zdravotnická zařízení o pomoc při ochraně svého života a dalších svých práv – i bez vědomí svých rodičů • psycholog je povinen poskytnout dítěti neodkladnou péči – krizovou intervenci • pokud se jedná o běžné vyšetření, je oprávněn požadovat doprovod a souhlas rodiče nebo zákonného zástupce

17. Problematika hospitalizace • jde o omezení občana v jednom z jeho základních práv – v právu na svobodu • souhlas psychicky nemocného s léčbou • ve zdravotnictví se předpokládá, že veškeré vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí s výslovným souhlasem pacienta nebo pokud lze tento souhlas předpokládat • bez souhlasu nemocného v případě • jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem – povinné léčení (některé nemoci infekční, parazitární, pohlavní) • jestliže osoba jevící známky duševní poruchy nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí • není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta si vyžádat jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života a zdraví

18. Problematika hospitalizace • situace, kdy pacient ohrožuje sebe nebo okolí • nemůže jít pouze o nebezpečí potenciální, ale musí jít o nebezpečí aktuální • ne pouze zjevná autoagrese či heteroagrese • ale i neschopnost postarat se o sebe samého u organického pacienta; v mánii – rozdávání majetku chudým bez ohledu na vlastní rodinu,… • pokud lékař rozhodne o převzetí do péče bez pacientova písemného souhlasu, je zařízení povinno do 24 hodin informovat příslušný soud • stejně tak pokud pacient vypoví dobrovolný souhlas s léčbou, je povinnost tuto změnu na nedobrovolnou hospitalizaci ohlásit soudu • do 7 dnů je soud povinen zahájit řízení o přípustnosti tohoto rozhodnutí – přijde právník, jenž vyslechne lékaře i pacienta – usnesení soudu pacient obdrží • při déledobějším pobytu soud ustanoví znalce psychiatra, samozřejmě z jiného zařízení, aby stav posoudil • do 3 měsíců musí rozhodnout, jak dlouho může být pacient zadržen nedobrovolně, nelze déle než jeden rok, pak se řízení opakuje

19. Problematika hospitalizace • ochranné léčení • zvláštní instituce na ochranu jedince a společnosti • doplňuje nebo nahrazuje uložený trest za spáchanou trestnou činnost • tehdy, kdy je zřejmé, že samotný trest nemůže splnit výchovný účel, nebo když trestný čin byl spáchán pod vlivem duševní poruchy a represivní složka trestu je z etického hlediska nepřijatelná • forma ústavní i ambulantní • ochranné léčení psychiatrické, sexuologické, protialkoholní, protitoxikomanické a kombinované • ústavní forma je realizována v psychiatrických léčebnách • o ukončení rozhoduje soud, který přihlíží k posudkům znalců z oboru

20. Posuzování zdravotní způsobilosti • způsobilost k právním úkonům • částečné omezení nebo úplné zbavení • způsobilost k držení zbraně • způsobilost k řízení motorového vozidla • navrhuje lékař, psycholog provádí potřebnou psychologickou diagnostiku

21. Poskytování péče lege artis • možnosti porušení • nedostatečná odbornost - psycholog bez atestace, bez praxe, bez PST výcviku,… • přecenění vlastních schopností a nezajištění návazné péče – nevyžádání konzilia, nerespektování stanoviska ostatních odborníků, neodeslání či pozdní odeslání k následné péči,… • chyby při uplatnění odbornosti – neprovedení nutných diagnostických výkonů, nesprávná interpretace výsledků, nedocenění a zanedbání určitých výsledků

22. Poskytování péče lege artis • nevhodné jednání s pacienty – nedostatečné či nešetrné poučení, nevhodné diskuze před pacientem, zbytečná vyšetření,… • nepořádné vedení zdravotnické dokumentace – dopisování, vpisování, přepisování dokumentace; kusé a neúplné informace; zpráva z psychologického vyšetření bez kvantitativních výsledků a jejich interpretace či naopak…. • nedostatky v organizaci práce – pověřování sestry odbornými výkony nad rámec její erudice a povinností, tolerování odborných pochybení, požívání alkoholu či jiných omamných látek,…

23. Jak se nedostat do sporu se zákonem • znát základní zdravotnické právní předpisy • držet krok s vývojem oboru • komunikovat s pacientem a respektovat jeho práva • pečlivě vést zdravotnickou dokumentaci • nikdy neodmítnout poskytnutí první pomoci • dbát na povinnost mlčenlivosti zdravotnického pracovníka • vyvarovat se lehkomyslného „ordinování po telefonu“ • zdravotník v pracovně právním vztahu musí písemně upozornit zaměstnavatele na případnou možnost vzniku škody, včetně škody na zdraví • dbát na pojištění odpovědnosti za škodu • zvážit možnost či nemožnost převzít hmotnou zodpovědnost na pracovišti

24. Syndrom vyhaslosti (vyhoření)Burn out syndrom • znamená specifickou emoční únavu, stav citové vyčerpanosti, jenž se projevuje dlouhodobým subdepresivním laděním a podrážděností • člověk se na pacienta obtížně soustředí; prožívá zatrpklost; druzí nás snadno „otravují“; máme pocit, že se nám práce nedaří a že to „nemá cenu“; jsme sami se sebou nespokojeni; projevujeme tendenci zvětšovat odstup mezi námi a nemocným; jeho problematiku zvěcňujeme,….. • toto signalizuje krizový stav, počátek a nebezpečí dalšího narušení psychické rovnováhy

25. Syndrom vyhaslosti (vyhoření)Burn out syndrom • patří sem i projevy profesionálního cynismu – tím se člověk brání depresivnímu prožívání a ohrožení vlastního sebeobrazu – jedná se depersonalizaci • nemocný lékaře obtěžuje – ten k němu zaujímá tvrdý a bezohledný (nerespektující ) postoj – u pacienta to vyvolá strach, hněv, psychotraumatizaci • lékař tento postoj generalizuje, přenáší na kolegy, partnery, rodinu,…bludný kruh…..lékař ztrácí zázemí i v osobním životě

26. Syndrom vyhaslosti (vyhoření)Burn out syndrom • práce ve zdravotnictví vyžaduje značnou osobní a emoční odolnost, kterou člověk získává praxí, kdy se na lidské utrpení (a na vlastní neúčinnost) musí adaptovat, ale dojde-li k otupění a netečnosti k druhému člověku, mluvíme pak o profesionální deformaci a anetických postojích • burn out sy – u všech subjektivně náročných povolání, kdy nastává nerovnováha mezi emočními stranami „dáti“ a „bráti“ – dochází k vyčerpání psychických i fyzických rezerv

27. Syndrom vyhaslosti (vyhoření)Burn out syndrom • náročná povolání – kde je řada frustrací • dokážeme méně, než bychom chtěli; • musíme se ovládat; • dostáváme se příliš často do stresu z rozhodování a odpovědnosti; • musíme se rychle na základě mála informací rozhodnout a po tomto rozhodnutí následuje čin, jež je nevratný;….

28. Syndrom vyhaslosti (vyhoření)Burn out syndrom • Jak se bránit? • známe své hranice a ty nepřekračujeme • mít rezervu, nepracovat až do vyčerpání • dobré partnerské či rodinné zázemí • dostatek aktivního odpočinku • obnovovat průběžně své emoční síly • hlubší sebepoznání, nalezení slabých míst, svých skrytých motivací, … • kultivovaný a vyvážený životní styl • psychoterapie

29. Spolupráce lékaře a psychologa • oboustranný vztah • týmová spolupráce • psychologické vyšetření většinou následuje až po základním lékařském vyšetření • lékař zadává psychologické vyšetření – požadavky by měl formulovat jednoznačně, jasně a účelně • psycholog si následně volí jednotlivé metody a psychologické testy, které ve vyšetření použije

30. Psychologické vyšetření • je systematický a klinickým psychologem řízený proces, jehož cílem je poznání psychiky pacienta, případně i toho, co ji v konkrétním případě ovlivňuje, utváří a modifikuje • diagnostika poruch vývoje • diagnostika poruch zdraví • indikace preventivních, léčebných a rehabilitačních opatření • kontrola výsledků léčby • posudková a znalecká činnost

31. Psychologické vyšetření • studium dostupných materiálů • výběr psychologických metod • vlastní vyšetření • navázání kontaktu • aplikace psychologických metod • vyhodnocení a interpretace výsledků • formulace klinického nálezu a sepsání závěrečné zprávy

32. Základní součásti psychologického vyšetření • základní údaje o pacientovi • důvod, účel a cíl (kdo jej zadává) • kdy a v kolika sezeních • aktuální zdravotní stav pacienta • chování pacienta během vyšetření • použité psychologické metody a jejich stručné výsledky • klinický nález a interpretace souvislostí • závěr – souhrn vyšetření • doporučení

33. Screeningové a podrobné vyšetření • klinická praxe – nejprve screeningové vyšetření • kognitivní fce bývají často poškozeny jako celek(generalizovaný deficit) • Test hodin, MMSE, MoCa, Addenbrook ACE-R, Paměťový test učení • při absenci obtíží těžší zkoušky • Bourdon • při neporušení se dále nepokračuje • retest – jiná sada slov, jiné pootočení ručiček, … • základní orientace • počítání (odečítání sedmičky od sta) • psaní (napište větu) • všeobecné informace • interpretace přísloví – zkouška abstraktního a symbolického myšlení

34. Rey-Osterriethova komplexní figura

35. Rey-Osterriethova komplexní figura - kopie

36. Rey-Osterriethova komplexní figura - kopie

37. Rey-Osterriethova komplexní figura - reprodukce

38. Test kresby hodin

39. Test kresby hodin

40. Kresba lidské postavy a písmo

41. Kresba lidské postavy a písmo

42. Kresba stromu

43. Screeningové a podrobné vyšetření • komplexní baterie neuropsychologických testů • Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (J. Preiss) • Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (P. Kulišťák) • baterie sestavované dle potřeby neuropsychologa, výzkumu, jeho pracoviště,…

44. Dotazy?

45. Děkuji za pozornost.