The Effects of Pulmonary Rehabilitation in the National Emphysema Treatment Trial (NETT)

1. The Effects of Pulmonary Rehabilitation in the National Emphysema Treatment Trial (NETT) Ries AL, Make BJ, Lee SM, Krasna MJ, Bartels M, Crouch R, Fishman AP; National Emhysema Treatment Trial Research Group Chest 2005,128;3799-3809

2. NETT • 1998’de, amfizemli hastalarda akciğer hacim küçültücü cerrahi (AHKC) ile medikal tedavi uygulanan hastalarda sağ kalım ve maksimum egzersiz kapasitesinin takibi ve karşılaştırılması amacı ile planlandı.

3. 17 Üniversite tarafından yapılan, randomize, prospektif çalışma Chest 1999; 116:1750-1761 NEJM 2001; 345:1075-1083 NEJM 2003; 348:2092-2102

4. Pulmoner rehabilitasyon, amfizemli hastalarda semptomları azaltır, fonksiyonel kapasiteyi artırdığı, hastalığın medikal ve ekonomik yükünü azaltır.

5. Amaç • NETT çalışma grubundaki amfizemli olgularda pulmoner rehabilitasyonun, AHKC ve medikal tedavi sonrası sağ kalım ve maksimum egzersiz kapasitesi üzerine etkilerini değerlendirmek amacı ile veriler karşılaştırıldı.

6. Gereç ve Yöntem • 17 Üniversite Hastanesinde 1. AHKC ve medikal tedavi 2. Medikal tedavi uygulanması planlanan 1218 ağır amfizemli olgu çalışmaya alındı.

7. Hasta seçim kriterleri • Radyolojik olarak bilateral amfizem, • SFT’de ağır havayolu obstrüksiyonu ve hiperinflasyon, • Pulmoner rehabilitasyon programına katılabilecek hasta, • Son 4 aydır sigarayı bırakmış olması.

9. Dışlama kriterleri • Peroperatif mortalite ve morbiditesi yüksek hastalar • AVKC’ ye uygun olmama • Çalışmayı tamamlamaya engel ek hastalık olması

10. Medikal tedavi • 2 agonist ve antikolinerjik inhaler • USOT ihtiyacı olan olgularda SpO2> %90 tutuldu. • İnfluenza ve pnömokok aşıları uygulandı.

11. Cerrahi Tedavi • Hastalar, AHKC’ye median sternotomi veya VATS ile 1:1 oranında, • Median sternotomi 8, VATS 3 NETT merkezinde yapıldı, 6 merkezde iki yöntem randomize (1:1) uygulanması planlandı.

12. 539 yan merkez 17 NETT merkezi tarafından seçilen hastalara belirlenen rehabilitasyon programını uygulamak için seçildi ve belirlenen kişiler eğitilip yeterlilikleri sertifikalandı.

13. Hastalara ön değerlendirme yapıldı ve randomizasyondan önce genel pulmoner rehabilitasyon programına dahil edildi. • Tüm hastalar genel rehabilitasyon programından önce ve sonra randomizasyona uygunluk yönünden değerlendirildiler. • Randomizasyondan sonra medikal ve medikal+ cerrahi tedavi uygulanan hastalar yeniden rehabilitasyon programına alındı.

14. 17 üniversitenin etik kurul onayları ve; • Tüm hastalardan imzalı bilgilendirilmiş onay formu alındı.

15. Ana parametreler Yaşam kalitesi ve hastalığa bağlı belirtiler Maksimum egzersiz kapasitesi QWB SF-36 SGRQ SOBQ Modifiye Borg skalası Genel yaşam kalitesi Basamaklı bisiklet ergometrisi Hastalığa bağlı yaşam kalitesi Semptom (Dispne)

16. Diğer parametreler

17. Pulmoner Rehabilitasyon Programı • Hastaların fiziksel, psikososyal işlevlerini ve hastaların hastalığını tanıyıp yönetme kabiliyetini artırmaya yönelik olarak düzenlendi. • Medikal tedavi uygulanan hastalarda amaç egzersiz kapasitesinin artırılması, • Medikal ve cerrahi tedavi uygulanan hastalarda cerrahiye hazırlık ve cerrahi sonrasında en az operasyon öncesi kapasiteye ulaşma hedeflendi.

18. Pulmoner Rehabilitasyon Programı • Medikal, psikolojik, nutrisyonel değerlendirme, • Egzersiz çalışması eğitimi ve uygulaması, • Amfizem hastalığı, tedavisi ve NETT hakkında eğitim, • Psikososyal danışma, • Nutrisyonel danışma.

19. Program 1. Randomizasyon öncesi (16-20 seans, 6-10 hafta) 2. Randomizasyon sonrası (10 seans, 8-9 hafta) 3. Uzun dönem idame olarak 3 faza bölündü.

20. Randomizasyon öncesi ilk 4 seans NETT merkezlerinde, • Randomizasyon sonrası en az 2 seansı 17 NETT merkezinde, diğer seanslar NETT merkez ya da yan merkezlerde, • Uzun dönem takipte, uygun hastalarda evde denetleyerek uygulandı.

21. Yürüme, bisiklet; 5kez/hafta Destekli, desteksiz; 3kez/hafta 5kez/hafta Ağırlık, lastik bantlar/ 3kez/hafta • Alt ekstremite • Üst ekstremite • Esneklik • Güç

22. Ciddi psikososyal sorunu olan hastalar psikiyatriste yönlendirildi. Psikososyal değerlendirme • Beck Depression Inventory • Self-Evaluation Questionnaire • Trail Making Test

23. Uzun dönem idame • Hastalar NETT merkezleri tarafından ziyaret ve ek telefon görüşmeleri ile programa devam yönünden takip edildi ve gerekirse yeniden programa alındı.

24. İş yükü (watt), SGRQ, UCSD FEV1, IC, RV/TLC, DLCO, SpO2, egzersiz testinde semptom, 6-DYT’de oksijen ihtiyacı, QWB, SF-36, önceden rehabilitasyon tedavisi, rehabilitasyon merkezi (NETT/yan merkez) İstatiksel analiz • Paired- t test • Multivariate linear regression analizi • Bağımlı değişkenler Bağımsız değişkenler

25. Mortalite, Cox regression analizi ile, • Subgrup değiştirme Mc Nemar Testi ile, • Düzelme (En yüksek iş gücünde 10W ve daha fazla artış) logistic regression analizi ile değerlendirildi. • (SAS, version 8.0; SAS Institute; Cary, NC)

26. Sonuçlar • 3777 hasta değerlendirildi ve 1796 hasta pulmoner rehabilitasyon programına uygun bulundu. • 578 hasta çeşitli nedenlerle çalışmadan çıkarıldı. • 1218 hasta ile çalışma tamamlandı. • Program 4.5 yıl sürdürüldü.

27. Hasta Özellikleri-1

28. Hasta Özellikleri-2 % 58 hastaya USOT uygulandı.

29. Pulmoner rehabilitasyonun etkisi-1 †p<0.001 ‡p<0.01 NETT merkezleri ve yan merkezler arasında rehabilitasyon etkisinde farklılık yok

30. †p<0.001 ‡p<0.01

32. SF-36’da ağrı dışındakilerde belirgin düzelme var.

33. Pulmoner rehabilitasyonun yaşam kalitesine etkisi

34. Program sırasında egzersiz gruplarında değişiklik %20 hasta program sırasında grup değiştirdi (%13.5’i düşük egzersizden ağır egzersize) Bu rehabilitasyon uygulanmamış hastalarda daha belirgindi (%16.6’i üst gruba geçti).

35. Tartışma • NETT çalışması pulmoner rehabilitasyonun ağır amfizemli olgularda etkinliğini gösteren önemli bir çalışmadır.

36. NETT çalışmasında rehabilitasyonun uygulanmadığı kontrol grubu yoktu. • Egzersiz kapasitesi, dispne, sağlığa bağlı yaşam kalitesinde anlamlı düzelme NETT merkezleri ve yan kliniklerde alınan hastaların tümünde görüldü.

37. Pulmoner rehabilitasyon sonuçlarına etkisi olan tek değişken; NETT programı öncesinde rehabilitasyon programına katılmış olmaktı. • NETT öncesi rehabilitasyon programına alınmamış olanlarda parametreler daha fazla düzelme gösterdi. Bu, pulmoner rehabilitasyon için hasta seçiminde kriter olabilir.

38. 17 NETT merkezi ve yan merkezler arasında sonuçların farklı olmayışı rehabilitasyon programlarının merkeze bağlı, sertifikalı yan klinikler tarafından da başarı ile uygulanabildiğini gösteren önemli bir kanıttır.

39. Parametrelerin çoğundaki düzelme miktarı tek merkezde yapılan çalışma sonuçlarından daha azdır. • NETT çalışmasına alınan hastalarda önceden rehabilitasyon programına alınmama faktörü gözetilmedi, farklılık buna bağlanabilir.

40. Pulmoner rehabilitasyon için hasta seçiminde önceden rehabilitasyon uygulanmış olması faktörünün önemi bu çalışma ile de doğrulanmıştır. • Farklılık çalışmaya alınan hastaların (FEV1 %26.9) diğer çalışmalara alınan hastalara göre (FEV1 %35-80) daha ağır hasta olmalarına bağlanabilir .

41. Bu çalışmada, dispne semptomunda düzelmenin tüm merkezlerde uyumlu olduğunu göstermektedir.

42. Çalışmada %20 hastada alt grup değişikliği görüldü (%67 düşük egzersiz grubundan yüksek egzersiz grubuna), bu hastaların çoğu daha önce pulmoner rehabilitasyon deneyimi olan hastalardı, zaten maksimum faydaya ulaşmışlardı.

43. Sonuç olarak; • Pulmoner rehabilitasyonun solunum fonksiyon testleri, yaşam süresi ve pik iş yükü üzerine belirleyici etkisi bulunmadı. Hastaların değerlendirilmesi, genel ve hastalığa bağlı yaşam kalitesi, cerrahiye hazırlanması ve bakımında önemli rol oynadığı gösterildi.