Н. Н. Боровков, В. П. Носов, Н.В. Аминева Нижегородская медицинская академия

1. Нужны ли антитромбоцитарные препараты в лечении артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста ? Н. Н. Боровков, В. П. Носов, Н.В. Аминева Нижегородская медицинская академия

2. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): артериальная гипертензия встречается у 20-40% взрослого населения земного шара. Распространенность АГ в России среди*: • женщин 41,1% • мужчин 39,2 % * Р.Г.Оганов, 2003

3. Частота АГ в возрасте старше 65 лет достигает 70%.

4. В здоровом организме при возникновении дефектов эндотелия тромбоциты проявляют протективные свойства, организуя своеобразные заплатки на пораженных участках.

5. Неактивная форма Активная форма Тромбоциты и стадии тромбогенеза* Сферический тромбоцит с отростками Полусферический тромбоцит Распластанный тромбоцит Дисковидный тромбоцит обратимая адгезиянеобратимая адгезия Дисковидные, неактивные тромбоциты Активированные, агрегирующиеся тромбоциты * Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

6. Элементы ткани Повреждение поверхности эндотелия

7. Сразу же быстрая адгезия и активация тромбоцитов

8. Образоние тромбоцитарной «заплатки»

9. Т.о. обычно имеет место полезная роль активации тромбоцитов

10. При повреждении атеросклеротической бляшки обнажаются тромбогенные коллагеновые структуры сосудистой стенки, высвобождается ряд веществ обладающих аналогичным действием. Развивается атеротромбоз.

11. АГ в пожилом возрасте является признанным фактором риска атеротромбозас поражением сосудов сердца, головного мозга, магистральных артерий. При этом важна роль активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

12. АТЕРОТРОМБОЗ(M.J. Devies, 2001)

13. Цель настоящей работы Дать анализ основных параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пожилых больных с неосложненной СДАГ, ИСАГ и обсудить вопрос о целесообразности антитромбоцитарной терапии у них. .

14. Материалы исследования • В работу включен 201 пациент в возрасте 65-88 лет, с неосложненной АГ II стадии с поражением органов-мишеней, 1-3 степени тяжести, риска 3-4 • Контрольная группа – 30 пожилых без АГ, сопоставимых по возрасту и полу

15. Показатели Количество больных Абс. , человек % Общее количество больных 201 100,00 Мужчины/женщины 54/147 26,87/73,13 Средний возраст, годы 69,020,30 Степени АГ: 1 1 62 30,85 2 120 59,70 3 19 9,45 Длительность АГ, лет 12,440,64 Общая характеристика обследованных

16. Критерии исключения Симптоматические и злокачественные формы АГ ОНМК и ИМ в анамнезе ХСН III-IV ФК по NYHA мерцательная аритмия частая экстрасистолия патология почек и печени сахарный диабет алкоголизм психические расстройства

17. Методы исследования • Всем больным проведено суточное мониторирование АД • Агрегация тромбоцитов изучалась с помощью лазерного агрегометра • В качестве индукторов агрегации использованы АДФ, ристомицин • Определялось содержание фактора фон Виллебранда

19. Типы суточного ритма АД у обследованных ритма ритма ритма ритма ритма -dipper -non - dipper

20. Качественные характеристики агрегации тромбоцитов у обследованных больных АГ пожилого возраста Повышение агрегации тромбоцитов - 42 (52 %): • спонтанная агрегация тромбоцитов - 18 (22 %); • совпадение первой и второй волн агрегации за счет ускорения реакции высвобождения - 20 (24 %); • отсутствие второй волны агрегации - 20 (24 %); • отсутствие дезагрегации - 36 (44 %).

22. Индуцированная агрегация тромбоцитов у обследованных больных АГ пожилого возраста

23. фактор фон Виллебранда Фактор фон Виллебранда(фактор Виллебранда, англ.von Willebrand factor) — гликопротеинплазмы крови, играет важную роль в гемостазе. Фактор фон Виллебранда связывает субэндотелиальный коллагеновый матрикс и тромбоцитарный рецептор GPIb-IX-V и, таким образом, обеспечивает прикрепленине тромбоцитов к участку повреждённого сосуда. Кроме этого, фактор фон Виллебранда является носителем фактора свёртывания крови VIII, стабилизирует его структуру и доставляет к месту повреждения Фактор назван по имени финского врача Эрика фон Виллебранда (1870–1949), который в 1924 году описал наследственное заболевание крови (Болезнь фон Виллебранда).

25. Таким образом • Неосложненная АГ у пожилых больных сопровождается повышением агрегационной способности тромбоцитов, о чем свидетельствуют: • наличие спонтанной агрегации, • присутствие необратимой агрегации (отсутствие дезагрегации), • совпадение по времени первой и второй волн агрегации за счет ускорения реакции высвобождения, • увеличение степени агрегации в ответ на «средние» и «сильные» индукторы (АДФ 2*10-6 М и 5*10-6 М, а также ристомицин).

26. СДАГ характеризуется наличием спонтанной агрегации тромбоцитов, более высокими показателями степени агрегации в ответ на АДФ 2*10-6 М и 5*10-6 М, а также скорости агрегации с АДФ 0,5*10-6 М в сравнении с подгруппой лиц с ИСАГ и с обследуемыми без АГ. Не отмечено достоверных различий в показателях спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ИСАГ и нормотензивными лицами пожилого и старческого возраста.

27. Корреляционный анализ показал значимую роль уровня АД, в первую очередь диастолического, в повышении агрегационной активности тромбоцитов. Это подтверждает положительная связь между повышенным ДАД в течение суток и степенью агрегации тромбоцитов с АДФ 2*10-6 М (r = 0,462, p < 0,05), а также между показателями «нагрузки давлением» (ИВ ДАД и САД) и скоростями агрегации с АДФ 5*10-6 М и 2*10-6 М соответственно (r = 0,661 и 0,637 соответственно, p < 0,05).

28. Статистически значимое увеличение содержания фактора фон Виллебранда у больных с неосложненной АГ 65 лет и старше, по-видимому, отражает значимость прогрессирующего повреждения эндотелиальных клеток в активации адгезии и агрегационной способности тромбоцитов.

29. Очевидно, гиперфункция тромбоцитов у больных старших возрастных групп с АГ обусловлена как повышенным содержанием свободного кальция в них, так и ускорением реакции высвобождения содержимого δ-гранул тромбоцитов. C.Rostagnoet al., 1995

30. Механизм действия антиагрегантов Schafer AI Am J Med 1996; 101:199–209

31. Аспирин при контролируемой АГ (НОТ Study) Hansson et al., 1998

32. АСК в дозе 75 мг во вторичной профилактике после ишемического инсульта (SALT Colaborative Group, 1991)ЧАСТОТА СОСУДИСТОЙ СМЕРТИ, ИНСУЛЬТА, ИМ

33. Сильные стороны: • 1. Широкая известность • 2. Низкая цена • 3. Быстрое наступление эффекта • 4. Большая доказательная база • 5. Препарат первого ряда во всех стандартах лечения, где требуется антиагрегантная терапия • Слабые стороны: • 1. Блокада только одного пути агрегации ТЦ • 2. Повышает риск ЖК кровотечений • 3. Вызывает обострение подагры • 4. Возможна аспириновая бронхиальная астма • 5. Недостаточная активность при СД Ацетилсалициловая кислота (АСК) Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) (2-ацетокси-бензойная кислота)

34. АСК усиливает: Действие антикоагулянтов Риск кровотечений из ЖКТ Концентрацию дигоксина, барбитуратов в плазме Нежелательное действие НПВС Действие гипогликемизирующих сульфопрепаратов АСК подавляет действие: Антагонистов альдостерона Петлевых диуретиков Гипотензивных препаратов При назначении АСК необходимо помнить о следующем:

35. Противопоказания к назначению АСК • Повышенная чувствительность к АСК и ее производным • Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения • Склонность к кровотечениям, нарушения свертываемости крови, включая гемофилию • Нефролитиаз

36. Кишечнорастворимая форма АСК Тромбо АСС

37. Фармакокинетика аспирина и Тромбо АСС

38. Частота желудочно-кишечных кровотечений при терапии аспирином • Результаты исследований D. Petroski (1993, 1997), а также J. Savon et al. (1995) свидетельствует о том, что аспирин в кишечнорастворимой оболочке значительно реже, чем обыкновенные таблетки вызывает поражения желудка и кровопотерю как в низких (менее 325 мг/сут), так и в высоких дозах (выше 325 мг/сут). • По мнению J. Savon в ситуации, когда ежедневный прием аспирина снижает риск СС катастроф на 25%, говорить пациентам об отсутствии различий между препаратами аспирина недопустимо.

39. Об J. KellY, 1996

40. Резистентность к аспирину • Определяется в частотой 5 - 45% (по лабораторным тестам) • Причины резистентности: • Полиморфизм и/или мутация гена ЦОГ-I • Возможность образования тромбоксана A2 в макрофагах, эндотелиальных клетках посредством ЦОГ-2 • Полиморфизм IIb/IIIa рецепторов ТЦ • Активация ТЦ через другие пути, не блокируемые аспирином Клинические аспекты резистентности не ясны: она выявлена при исследовании агрегации ТЦ in vitro. В то же время протективный эффект в 30%, полученный в клинике, заставляет однозначно решать проблему: назначать АСК всем больным СС при отсутствии противопоказаний.

41. Показатели агрегации тромбоцитов у больных СДАГ пожилого возраста при леченииТромбо АСС (n = 32) В.П. Носов, 2008

42. Заключение Выявление повышенной агрегации тромбоцитов у больных АГ пожилого и старческого возраста служит основанием к назначению в комплексной терапии наряду с антигипертензивными средствами в качестве дезагреганта АСК при условии адекватного контроля гипертензии

43. Споры о необходимости, характере и пользе лечения АГ в пожилом и старческом возрасте, выборе терапии продолжаются. В то же время с учетом резюме ЕОК грустно констатировать, что у пожилых терапия АГ уменьшает осложнения, но не удлиняет жизнь. (1547 – 1616) Вспоминаются слова, сказанные Мигелем Сервантесом 400 лет назад: «Жизнь, как шахматы, а в конце игры все фигуры складываются в один и тот же деревянный ящик…»

44. Благодарю за внимание !