KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI

1. KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI Dr. Fatma ERSOY

2. Tarihçe • Tarihte bilinen ilk kan transfüzyonu Oxford’tan Richard Lower yapmıştır. • 1665’te bir köpeğin karotis arterinden diğerinin juguler venine direkt olarak yapılmış. • Lower ve J.Baptıst Denis 1667’de koyundan insana kan transfüzyonu yapmışlar , hastaların ölmesi üzerine transfüzyon tarihine 150 yıllık ara verilmiş. • 1900 yılında ABO kan grupları , daha sonra Rh sistemi keşfedildi.

3. Kan Ürünlerinin Depolanması • Acid-Fosfat-Dextroz (APD)--- 21 gün • Sitrat-Fosfat-Dextroz (CPD)---21 gün • CPDA-1 ( glukoz oranı arttırılmış)-35 gün • AS-1 ( Adsol),AS-3 (Nutrisel), 42 gün AS-5(Optisol) • SAG-M(Salin-Adenin-Glukoz-Mannitol)-42 gün • Heparin --- 24 - 48 saat

4. TAM KAN • Hem eritrosit hem de plazma hacminin birlikte azaldığı kanamalarda kullanılır. • Eritrosit,plazma proteinleri,stabil pıhtılaşma faktörleri içerir. • 24 saatten daha kısa süre beklemiş kana ‘ TAZE TAM KAN ‘denir. • Tam kan sterilize edilemediği için verici tarama yöntemleri ile her zaman belirlenemeyen ,plazmaya veya hücreye ilişkili MO. ile enfeksiyon riski taşır • Tam kan trasfüzyonu en önemli endikasyonu; hipovolemik şoka neden olacak kadar kan kayıpları

5. ERİTROSİT SÜSPANSİYONU • Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kana denir. • Htc :% 65-70 , volüm 300 ml’dir. • 1 Ü ES -> Htc’ i % 3 arttırır. • Akut kanamalarda kaybedilen volüm total kan volümünün % 20’sinden fazla ( 1000-1500 ml/70 kg) ise kristaloid ve kolloidlerle birlikte ES de verilmelidir.

6. Eritrosit süspansiyonu endikasyonları • Hemolotik anemiler • Aplastik ve refrakter anemiler • KBY ve kr.enfeksiyon anemileri • Lösemi , lenfoma • Talasemi , orakhücreli anemi

7. YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU • Kanın plazmasında bulunan ve pek çok allerjik ve anaflaktik transfüzyon reaksiyonundan sorumlu proteinlerden uzaklaştırılmıştır. * otoimmun hemolitik anemiler * paroksismal nokturnal hemoglobinüri * lökosit ve plazma proteinlerine bağlı reaks. * transplantasyon yapılacak hastalarda , endikedir

8. Dondurulmuş eritrositler • Soğuk etkisi ile yıkımı önlemek için % 20’lik gliserol içinde sıvı azot yardımıyla -196 0C’de 2.5 dk’da dondurulur. • Nadir bulunan kan gruplarının fazla miktardaki acil ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla hazırlanır. • Saklama süresi yaklaşık 10 yıldır.

9. Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu • Lökositler febril atakların en sık sebebidir. • Daha evvel transfüzyon ve gebeliklere maruz kalan alıcıda, lökosit ve trombositlere karşı antikor gelişmesi nedeniyle , • Nonhemolitik febril reaksiyonları önlemek, alloimmünizasyonu önlemek veya geciktirmek, CMV enfeksiyonu geçişini azaltmak amacıyla kullanılır.

10. RANDOM Volüm: 40-60 ml Tromb: 5,5 x 1010 Trom artışı: 5000-10000 / mm3 Tedavi dozu: 4-6 Ü (erişkinlerde) 1Ü/ 10 kg (çocuklarda) AFEREZ Volüm: 150-350 ml Tromb: 240 x 1010 Tromb arışı: 40.000-50.000/ mm3 Tedavi dozu: 1 Ü (genellikle yeterli) Trombosit süspansiyonu

11. Trombosit transfüzyonu endikasyonları • Tromb: 10.000-20.000/mm3->Spontan hemoraji riski (+) • < 50.000 -> cerrahi veya invaziv girişimlerde • 50.000-100.000 -> kanama riski dikkate alınmalıdır • > 100.000 -> nadiren endikedir

12. Taze donmuş plazma (TDP) • İçerisinde tüm koagülasyon faktörleri, globulin ve albumin bulunur. • < 20 0C’de 5 yıla kadar saklanabilir. • F-8 en labil faktördür , yine de aktivitesi 24 saatte % 50’nin üstünde kalır.

13. TDP endikasyonları • Kumadin benzeri antikoagülan ilaçların etkisini antagonize etmek • APTZ ve PZ’nin beraber uzadığı durumlar • TTP • AT-3 replasmanı • Birden fazla koagülasyon faktörünün eksik oluğu durumlarda

14. Kriyopresipitat • TDP eritildikten sonra santrifüj edildiğinde dipte kalan çökeltidir. • 80 Ü F-8 • 200 mg fibrinojen • Normalin %50’si kadar VWF • Normalin % 25’ i kadar F-13 • Fibronektin , içerir.

15. Diğer ürünler • Faktör-8 konsantresi • Faktör-11 konsantresi • Antitrombin-3 • Human albumini • Granülosit süspansiyonu

16. Kabul Edilebilir Minimal Hb Düzeyleri • İntravasküler volümün kristaloidlerle ya da kolloidlerle sağlanması ve kritik Hb düzeyine kadar ES verilmemesi görüşü son zamanlarda savunulmaktadır. • Organ disfonksiyonu olmadan tolere edilebilen minimal Hb düzeylerine ;Kritik Hb , denmektedir.

17. Kabul Edilebilir Minimal Hb Düzeyleri • İlk yıllarda kritik Hb düzeyi < 7 gr/dl olarak belirtilmiş. • Son yayınlarda kritik Hb düzeyi < 6 gr/dl olarak belirtilmiş. • Ancak bu Hb düzeyinde hastanın hemodinamisi stabil ve O2 sunumunun bozulduğuna ait bir bulgu yoksa transfüzyon yapılmayabilir.

18. Oksijenizasyonun tehlikede olduğunun belirtileri • 1- Normovolemi ve optimal anestezi derinliğine rağmen hipotansiyon ve taşikardi gözlenmesi • 2- O2 ekstraksiyonunun %50’den fazla artışı • 3- Mixt venöz O2 basıncının ( PvO2) ; <25 mmHg olması • 4- O2 tüketiminin %50’den düşük olması

19. Allojenik Kan Transfüzyonu Alternatifleri • Preoperatif Otolog Kan alınması (PAD) • Preoperatif Eritropoietin kullanımı • Akut Normovolemik Hemodilüsyon (ANH) • İntraoperatif Hücre Korunması ve Retransfüzyon • Farmakolojik tedavi • Anestezi Teknikleri • Normovoleminin sağlanması • Optimal sıvı ted ve koagülasyonun devamının sağlanması • Hiperoksik Ventilasyon • Hipotansif Anestezi • Cerrahi Teknikler • Kabul Edilebilen Minimal Hb Değeri

20. Preoperatif Otolog Kan Alınması (PAD) • Alınan kan 35 gün saklanabilir • Donasyon haftalık ya da 4 günlük intervallerle yapılır. • Faydası, allojenik kan transfüzyonu ihtiyacının azalması. • Anemi ve şiddetli kardiyak hastalarda kontrendikedir. • Kullanılmayan kan ünite oranının yüksekliği ve allojenik kanın enfektivitesindeki belirgin azalma nedeniyle sadece viral enfeksiyonların transmisyonunu engelleyen bir model olarak düşünülmüştür.

21. Preoperatif Eritropoietin Kullanımı • EPO, 5-30 günlük aralarla preop. olarak iv veya sc 300 -6400 IU/kg uygulanmaktadır. • Rölatif olarak pahalıdır ve allojenik kan transfüzyonunu azaltır. • HT ve trombotik olaylar gibi yan etkiler uzun süre tedavi alan son dönem renal hastalarda gözlenir. • Kardiak cerrahiye gidecek yüksek yüksek riskli hastalarda PAD kontrendike iken EPO, allojenik kan trans’unu % 11- 53 arasında azaltır.

22. Akut Normovolemik Hemodilüsyon (ANH) • Preop. anestezi indüksiyonundan hemen önce veya sonra kan alınması aynı anda kolloid veya kristaloid solüsyonların verilmesini içeren bir uygulamadır. • Bu yöntemde Htc’te düşme ve kan viskozitesinin azalması dokulara oksijen dağılımını arttırır ve doku perfüzyonunu iyileştirir. • Hemodilüsyon sırasında toplanan kan ,labil plazma koagülsayon faktörleri, plateletler, ve eritrositleri içerir ve major kanama durumlarında retransfüze edilebilir.

23. Akut Normovolemik Hemodilüsyon (ANH) • Perop. kan trans’na ihtiyacı % 18-90 oranında azaltır. • Kan operasyon odsında alındığı için yazışma hatalarını ve trans’a bağlı potasiyel yan etkileri minimale indirir. • Depolamaya bağlı biyokimyasal değişikliklere uğramaz ve 2-3 DPG düzeyleri de değişmediğinden O2-Hb disosiasyon eğrisini etkilemez. • Oda sıcaklığında trombosit fonks’u korur ve hipotermi görülmez. • Kanın Htc’i düşük olduğu için kaybedilen eritrosit sayısı azalır.

24. Diğer yöntemler Farmakolojik tedavi; • Profilaktik Aprotinin, Epsilon aminokaproik asid , Tranexamik asid ,kardiak cerrahide kan trans’u azaltır. • Anestezi Teknikleri; • Normoterminin sağlanması , koagülasyonun devamını sağlayacak şekilde optimal sıvı replasmanının yapılması , hiperoksik ventilasyon ve hipotansif anestezi ,kan transfüzyonunu azaltmada katkıda bulunurlar.

25. 1-İmmünolojik ; * febril reaksiyon * anaflaktoid reaksiyon * hemolitik reaksiyon * TRALI 2- Enfeksiyöz; * adi kontaminasyonlar * hepatit * HIV * sifiliz * sıtma * diğer ( EBV , CMV) Transfüzyon risk ve komplikasyonları

26. İmmünolojik komplikasyonAnaflaktoid reaksiyon • Protein uyuşmazlığına dayanır • Hastada antikorlar vardır ve transfüzyonla allerjen verilir • Hastada allerjen vardır ve transfüzyonla antikor verilmiştir

27. İmmünolojik komplikasyonAnaflaktoid reaksiyon Olayın şiddetine göre; • 1-Deri belirtileri: döküntü, kaşıntı, ürtiker, titreme, ateş • 2-Hemodinamik belirtiler: taşikardi, hipotansiyon, bronkospazm, şok, dolaşım arresti • 3 -Diğer: hematüri, hemoglobinüri, diffüz kanama

28. İmmünolojik reaksiyonlara genel tedavi prensipleri • Hafif deri belirtileri; transfüzyon kesilir • Ağır ürtiker; antihistaminikler kortikosteroidler • Dolaşım ve solunum belirtilerine; havayolu dilüe adrenalin iv. yüksek doz kortikosteroid + antihistaminikler

29. İmmünolojik komplikasyonHemolitik reaksiyon • Ağır hemolitik reaksiyonda % 90’ı ABO’daki hatalardan kaynaklanır • Özellikle O grubuna A , B veya AB grubu verilirse

30. Hemolitik reaksiyonda olaylar zinciri antijen- antikor reaksiyonu • Trombositler,kompleman,sempatik sistem aktivasyonu • Seratonin,bradikinin,histamin,katekolaminler,serbestleşir • Damar içi pıhtılaşma ve fibrinolizisi aktive edici ajanlar salınır DİC • Mikrotrombüsler, ve vazokostrüksiyon Böbrekte iskemi ve nekroz

31. İmmünolojik komplikasyonHemolitik reaksiyon • Belirtiler; *bel ağrısı,nefes darlığı,sıcaklık hissi,bulantı *soğuk terleme,ateş,titreme,taşikardi,hipotansiyon,idrar ve gaita inkontinansı,kanama diyatezi • Çoğu zaman anestezi sırasında bu bunların çoğu farkedilmez * Beklenmeyen ve izah edilemeyen kanama * Hipotansiyon * hematüri

32. Hemolitik reaksiyonda tedavi • Damaryolu yerinde bırakılır • Kan torbası ve set incelemeye gider • Cross-match tekrarı için kan alınır • Dolaşım stabilizasyonu • Haptoglobulin • Forse diürez ( ozmotik,furosemid) • DİC profilaksisi ( heparinizasyon) • İdrar alkalileştirilir • Gerekirse hemodiyaliz,exchange transfüzyon • Yüksek doz kortikosteroidler

33. İmmünolojik komplikasyonTRALI • Granülosit ve HLA antikorları sebep olur, donör kanı ile iletilen bu maddelere hastanın lökositleri reaksiyon verir • Transfüzyona bağlı ölümlerde ABO uyumsuzluğuna bağlı hemolitik reaksiyondan sonra 2. sırayı alır. • ARDS’ye benzer ancak daha selimdir.

34. İmmünolojik komplikasyonTRALI • Alıcı granülositleri donör kanındaki antikorlar bağlar ve olay aktive edilir • Sonuçta; * adhezyon molekülleri ekspresyonu * AC’lerde alveolar ve damar endoteli arasındaki interstisyel dokuya granülositler transmigrasyonu * sitokinler,proteazlar,O2 radikalleri deşarj olur * kapiller duvar hasarı ve hiperpermeabilite durumu ortaya çıkar * akciğer ödemi gelişir

35. İmmünolojik komplikasyonTRALI ‘de tedavi • Transfüzyon kesilir • Olguların %72’sinde intübasyon • Dolaşım stabilizasyonu için katekolaminler • Akciğer ödemi için diüretikler • İnvaziv monitörizasyon

36. İmmünolojik komplikasyonDIC • Transfüzyona bağlı metabolik komplikasyonlarda biridir • Dilüsyona bağlı • Parçalanmış lökosit ve trombositlerden açığa çıkan pıhtılaşmayı ve fibrinolizisi aktive edici maddeler

37. Saklanan kanda oluşan değişikler • PH düşer ( asidoz) • Serum potasyumu artar ( 20-30 mEq/L) • Labil pıhtılaşma faktörleri inaktifleşir ( F5 , F8 ) • 2-3 DPG enzim seviyesi azalır • Amonyak miktarı artar • Lökosit ve trombositler parçalanır • Hemoliz nedeniyle sağlam eritrositler azalır( 21 gün sonra %78-80’i sağlam kalır)

38. 3 -Metabolik ; *hemoliz *asidoz *hipokalsemi *hiperkalemi *hipomagnezemi *hipotermi *hepatik ensefal.(amonyak) *mikroagregatlar *demir yüklenmesi *sitrat intoksikasyonu * DIC Transfüzyon risk ve komplikasyonları

39. Transfüzyon risk ve komplikasyonları 4 -Diğer; • Hava embolisi • Kalp yetmezliği

40. TEŞEKKÜRLER