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CLASE DE REPASO: DIABETES

CLASE DE REPASO: DIABETES. Pedro Alarcón Blanco AulaMIR 2011. Diabetes mellitus. ¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE DIABETES?. SÍ. NO. Varón de 47 años sin otros factores de riesgo Mujer de 32 años e IMC=26 Hombre de 32 años, obeso y con padre diabético

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CLASE DE REPASO: DIABETES

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Presentation Transcript

  1. CLASE DE REPASO: DIABETES Pedro Alarcón Blanco AulaMIR 2011

  2. Diabetes mellitus

  3. ¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE DIABETES? SÍ NO • Varón de 47 años sin otros factores de riesgo • Mujer de 32 años e IMC=26 • Hombre de 32 años, obeso y con padre diabético • Mujer de 28 años con obesidad y síndrome de ovario poliquístico • Hombre de 35 años con hipertensión • Mujer de 40 años con hipercolesterolemia • Mujer de 38 años con obesidad y antecedentes de un feto macrosómico • Hombre de 38 años con IMC: 32 y antecedentes de un IAM • Mujer de 35 años, con IMV:27 y glucemia basal: 106. SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ

  4. SCREENING • >45 AÑOS. • < 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES: • Inactividad física. • Familiares de 1er grado con diabetes. • Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o diagnosticadas de diabetes gestacional • HTA>140/90 (o terapia para la HTA). • Sd de ovario poliquístico. • HDL <35 o Triglicéridos > 250 • Situaciones de riego incrementado de diabetes • Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans… • Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.

  5. Caso 1 (caso central): • Hombre de 52 años. IMC: 29. • Analítica de empresa: • Glucemia basal: 160. ? • Colesterol total: 220, LDL: 130, HDL: 39. • Triglicéridos: 280. • Resto normal. • TA repetida: 155/85, 145/70, 160/85. ¿QUÉ HACER CON ESTE BUEN HOMBRE?

  6. Caso 1: Respecto a la glucemia… • Se solicita otra glucemia basal (115) + HbA1C (7.3%) DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dieta: - Evitar hidratos de carbono refinados(bollería, dulces, arroz blanco…). - Hde C. de absorción lenta (cereales integrales, legumbres…). 50-60% - Grasas de predominio poiinsaturadas (ricas en omega3…) y monoinsaturadas Ejercicio: Mínimo 150 minutos / semana. PERDER PESO. Farmacológico: METFORMINA

  7. Criterios diagnósticos ADA 2011 SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.

  8. Caso 1: El resto de recomendaciones: • Estatina. • IECA/ARA 2 • AAS: Si > 50 años con un factor de riesgo mayor adicional (> 10% de riesgo a 10 años). • Realizar aparte: • Cociente albúmina/creatinina(cada año mínimo). • Hemoglobina glicosilada2 veces/año mínimo • Fondo de ojo (cada año). • Perímetro abdominal (<102 en hombre/88 en mujer). • Examen cardiovascular y control de TA.

  9. Objetivos • Cociente albúmina/creatinina • Normal <30 • Microalbuminuria 30 – 299 • Macroalbuminuria > 300

  10. Caso 1: Tras 3 meses de tratamiento con metformina a dosis plenas • HbA1C= 7.8%, glucemias preprandiales= 230. • Añadir tratamiento : • ¿Inhibidores del DPP 4? /¿sulfonilureas?/ ¿meglitinidas? / ¿tiazolidinodionas? / ¿insulina?. • INCIDIR SOBRE EL ESTILO DE VIDA

  11. Caso 1: Sulfonilureas A favor En contra • Muy baratos y larga experiencia • Estrategia recomendada por la ADA • Posibilidad de hipoglucemias Inhibidores de DPP4 (---gliptina) A favor En contra • Cómodos en combinación con metformina • Pueden utilizarse en I.renal • No ganancia de peso • Coste y poca experiencia (según la ADA tras sulfonilurea y glitazonas) • Molestias gastrointestinales • Eficacia escasa

  12. Caso 1: Tiazolidinodionas A favor En contra • Insulin sensibilizantes (síndrome metabólico) • Efectos cardiovasculares adversos • Coste • Ganancia de peso y edemas • Pérdida de masa ósea Meglitinidas A favor En contra • Pueden utilizarse en I.renal • Menos hipoglucemias que sulfonilureas • Coste en comparación con sulfonilureas • Posibilidad de hipoglucemias

  13. RESUMEN ADOS

  14. Caso 1: A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)… HbA1C = 8.2% SE INSTAURÓ TTO CON INSULINA • PLANTEAR CUANDO: RECOMENDACIONES • Desde el principio si HbA1C: 10%, glucemia basal > 250, al azar > 300 • o cetonuria • Como 2º agente si tras iniciar ADO presenta HbA1C > 8.5% • Si tras dos ADOs no alcanza controles • En hospitalización por enfermedad aguda • Si el paciente quiere

  15. Edad > 45 años • Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo RESUMEN • Glucemia basal > 126mg/dl • Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones • HbA1C>6.5% • Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM DIABETES MELLITUS • CONTROL: • Glucemias capilares • Hemoglobina glicosilada • (<7%) • Tensión arterial • Microalbuminuria/año • Fondo de ojo/año • Perímetro abdominal • Examen cardiovascular • TRATAMIENTO • Dieta + estilo de vida + METFORMINA • Añadir insulina/ADOs • AAS si > 50/60 años y FRCV • Estatinas si FRCV • IECAs si nefropatía/FRCV

  16. Caso 2: • Mujer de 17 años. Sin antecedentes personales. • Traída al hospital con la siguiente sintomatología: • CONFUSIÓN • DOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS • 37.5ºC, FC: 100 lpm, FR: 35 rpm, TA: 95/65, glucemia: 340. • Mal estado general, taquipneica, glasgow 15 pero con tendencia al sueño. No síntomas focales neurológicos ni signos meníngeos. • Dolor abdominal difuso a la palpación. • Resto sin alteraciones.

  17. Caso 2: ¿Pruebas complementarias? • Analítica urgente: • Glucemia: 350, urea: 65, creatinina: 1.56, sodio: 142, K; 4.1, resto sin interés. • GSA: • pH: 6.9, pCO2: 28, pO2: 110, HCO3: 9, lac: 3.2 , Cl: 102 • Sedimento de orina: • Leucocitos 20-30 leucos/campo, nitritos +, cuerpos cetónicos +++, bacteriuria intensa. • ECG: normal • Rx de tórax: normal • Cultivo de orina ANIÓN GAP: (Na + K) – (Cl + HCO3)= (142 + 4.1) – (102 + 9)= 35.1 (GAP normal: 8-12 mEq/l)

  18. Caso 2: DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE + INFECIÓN DE ORINA • Despistaje siempre de infección como factor desencadenante!!

  19. Caso 2: TRATAMIENTO

  20. Caso 2: Ya estabilizada y en planta: tto de base de diabetes tipo 1. • Insulinoterapia intensiva: • En este caso: • 40 UI de glargina antes de acostarse • 8 – 10 – 8 UI de aspártica en desayuno, almuerzo y cena. Cena Desayuno Almuerzo Cena

  21. CLASES DE INSULINA

  22. Caso 2: Otras cosillas: • Anticuerpos anti GAD 65 y anti IA2 positivos. • Autocontrol de la diabetes: determinación de glucemia basal mínimo 4 veces al día. • HbA1C cada 4 – 6 meses. • Hábitos higienico dietéticos. • Microalbuminuria, TA…

  23. Caso 2 • Varios años después. • Descontrol glucémico tras probar varias pautas de insulinoterapia. • Además quiere ser mamá. PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA

  24. Caso 3 • Hombre de 41 años con hermana diagnosticada de tiroiditis linfocitaria. • IMC < 25. • Comienza con clínica de pérdida de peso y poliuria. • Glucemia: 260 • ¿PUEDE DIAGNOSTICARSE YA DE DIABETES? • Se instaura tratamiento dietético y metformina

  25. Caso 3 • A los 2 meses comienza de nuevo con clínica y controles glucémicos elevados a pesar de añadir otro ADO • TEST DE RESERVA PANCREÁTICA TRAS ADMINISTRACIÓN DE GLUCAGÓN: pobre respuesta del péptido C • Anticuerpos antiICA y antiGAD positivo DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA)

  26. Caso 4 • Paciente de 76 años con AP de diabetes, HTA, y gonartrosis. Buena calidad de vida. • Es traído a la urgencia con deterioro del nivel de conciencia y fiebre. • Exploración física: • TA: 120/77, FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, Tª: 38.3 • Mal estado general. Glasgow 11. No signos meníngeos. • TC rítmicos a 110 lpm. Crepitantes húmedos en base derecha. • Abdomen anodino.

  27. Caso 4 Pruebas complementarias • Analítica: • Leucocitos: 23000, PMN: 91% • Glucemia: HIGH • Urea: 150, creatinina: 2.5 • Na: 155, K: 6.6 • GSV • pH: 7.33, pCO2: 30, HCO3: 16, lac: 3.5, Osmolaridad: 320 mOsm/kg • Sedimento de orina: normal • ECG: HVI. • Marcadores cardíacos: normales.

  28. Caso 4

  29. Caso 4 NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN

  30. Caso 4 Actitud terapéutica • MEDIDAS GENERALES: • Oxigenoterapia • Cama semiincorporada • Sueroterapia (inicialmente agresiva con SSF): Tratamiento de sepsis, situación hiperosmolar, i. renal prerrenal…Cuidado con no precipitar edema agudo de pulmón. • Protección gástrica con IBP • ANTIBIOTERAPIA PRECOZ: cefalosporinas de 3ªG (más clindamicina) o quinolonas o amoxicilina-clavulánico (Pedir hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno de neumococo)

  31. Caso 4 Actitud terapéutica • DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR • Bolo inicial de insulina (15-20 UI) + perfusión iv. • Añadir S. glucosado 5% si DTT < 250. • Reposición de sueroterapia (ver previamente). • No candidato a potasio ni bicarbonato. • Heparina de bajo peso molecular profiláctica.

  32. Caso 4 Evolución satisfactoria 48 horas después • Empeoramiento del estado general con sensación disneica + sudoración e hipertensión

  33. ¿Olvidamos alguna prueba? PICO DE TROPONINA: 23 TIMI SCORE: 5 PUNTOS

  34. Caso 4 NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO (buena evolución clínica)SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN YA RESUELTASCASEST LATERAL (de alto riesgo)

  35. Caso 4 Actitud IAMSEST • Nitratos sublinguales • Morfina • Betabloqueantes • Estatinas • AAS + clopidogrel + Heparina sódica • PLANTEAR CATETERISMO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

  36. Caso 5 • Varón de 65 años. No ha ido nunca a su médico de cabecera. • Presenta un accidente isquémico transitorio y a raíz de esto: DIABETES. • HbA1C= 10.3% INICIA TRATAMIENTO CON METFORMINA + INSULINA + AAS MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA 1 AÑO DESPUÉS COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA : 200 mg/dl repetir NEFROPATÍA DIABÉTICA IECA/ARA 2

  37. Caso 5 • REVISIÓN OFTALMOLÓGICA:

  38. Caso 5 • Nuestro cabeza de turco… • Presenta pérdida de sensibilidad progresiva en ambos pies, con disestesias. • Reflejos abolidos + pérdida de la sensibilidad propioceptiva + pérdida de sensibilidad vibratoria NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA Control glucémico estricto Cuidado exquisito para evitar úlceras SI DOLOR: amitriptilina, pregabalina, venlafaxina…

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