1 / 29

SEPTİK ŞOKTA YAKLAŞIMLAR

SEPTİK ŞOKTA YAKLAŞIMLAR. Dr. Tarık Zafer Nursal Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı. Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi. Tanım. Yeterli sıvı desteğine rağmen sepsise bağlı hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğu sepsis: enfeksiyona karşı oluşan sistemik yanıt 38°C veya 36°C

ebony
Télécharger la présentation

SEPTİK ŞOKTA YAKLAŞIMLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SEPTİK ŞOKTA YAKLAŞIMLAR Dr. Tarık Zafer Nursal Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi

  2. Tanım Yeterli sıvı desteğine rağmen sepsise bağlı hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğu sepsis: enfeksiyona karşı oluşan sistemik yanıt • 38°C veya 36°C • Kalp hızı 90/dak • Hiper ventilasyon (takipne veya PaCO2<32 mm Hg) • BK>12,000 veya <4,000/mm3 Chest 1992; 101:1644

  3. PIRO • P – Yatkınlık (predisposition); genetik • I – İnfeksiyon; yeri, boyutu, m.o. tipi • R – Yanıt (response); yangı belirteçlerinin ölçümü • O – Organ yetmezliği Crit Care Med 2003; 31:1250

  4. MAPK MD-2 TRAF6 IRAK MyD88 CD14 TLR4 Tollip NOD1 NOD2 LPS LPS LBP LBP TIRAP IKK TIR PKR NFkB IRF3

  5. Sitokinler • TNF; apoptosis, sitokin, NO • IL1; genel uyarı, kalp baskılayıcı • IL6; lenfosit uyarısı, akut faz prot. • HMGB-1; sepsis benzeri bulgular, hipotansiyon • MIF; TNF, TLR4 • NO; damar gevşemesi

  6. Diğer sistemler • Kompleman sistemi • C3↑, C5↑; damar gevşemesi, damar geçirgenliği • Pıhtılaşma sistemi • TF↑, PAİ ↑; artmış pıhtı, tıkaç • Antitrombin↓,aPC ↓ • Lipid aracılar • PGE2, PGI2; damar gevşemesi, • PAF; tromb. toplanması, damar hasarı J Intensive Care Med 2007;22:63

  7. Antioksidan sistem • Reaktif O ve N ürünleri ↑, PARP ↑ • NAD ve glutation ↓ • Hücresel Oksijen tüketimi ↓ • Mitokondri hasarı • Bağışıklık sistemi ↓ • T, B lenfosit apoptosis Curr Opin Infect Dis 2007;20:345

  8. Damar içi hacim ↓ Basınç ve damar akım ↓ Pıhtılaşma Doku perfüzyonu ↓ Organ yetmezliği ÖLÜM

  9. Tedavi-1949 • Sıvı verilmesi • Dinlenme • Ağrının kesilmesi • Kanamanın durdurulması • Beden ısısının düşürülmesi Thorek, Modern Surgical Technic

  10. Tedavi-Güncel • Başlatan olayı • Hastanın yanıtı

  11. Perfüzyon düzeltilmesi • Hacim yerine koyma (Kristalloid) • Kılcal damar sızıntısı • Perfüzyon bozukluğu • ESSS (ARDS) • KB, idrar, CVP, SvO2, pulm. kat.?

  12. Canlandırmada hedefler Solunum • PF oranı ≥ 300 • SaO2 > %88 • FIO2 <0.4 - 0.5 • PEEP ≤5 cmH2O • Sol. hızı: Vt ≤ 105/dak/l Hemodinamik • OAB ≥ 60 mmHg • Kİ ≥ 2.5/l/dak/m2 • İdrar ≥ 1 ml/dak/kg • En düşük doz vazoaktif ilaç

  13. Genel GR=0.75 Sepsis GR=0.92 Genel GR=0.96 Erken GR=0.77 Crit Care Med 2002;30:1686 Critical Care 2005, 9:R771-R779

  14. Damarkasıcılar • Norepinefrin ilk tercih • Epinefrin laktik asidoz ↑ • Dobutamin KB ↓ • Dopamin • Vazopresin Diğerleri etkisiz ise

  15. Antibiyotik • Gr (+) bakteriler • Akciğer, kan, karın, idrar • Tekli x çoklu tedavi • Tanı konduktan 1 saat içinde başla Curr Opin Infect Dis 2007;20:345

  16. Kaynak kontrolü • Kateter çekilmesi • Debridman • Doku, organ çıkartılması • Yeterli olmayabilir!!

  17. Destek tedaviler • Beslenme • Kan şeker kontrolü • Tromboemboli profilaksi • Stres ülser profilaksisi • Isı kontrolü

  18. Özgül tedaviler • KATP, BK kanal engellenmesi • PARP engellenmesi • PPAR • Poliklonal IG • RAGE • ……. • ………….

  19. Anti-inflamatuar tedaviler Anti-TNF Çöz. TNF res. IL-1ra PAFra AntiPG AntiBradikinin Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1197

  20. Steroid • Gen; NFkB etkilerini ↓ • Hücre zarı; katekolaminlerin etkisini ↑, iNOS ↓ • Bağışıklık sistemi; • Yangı ↓ (sitokin ↓, PLA2 ↓) • Damar yanıtı ↑ Current Opinion in Critical Care 2005, 11:449

  21. 28 gün mortalite Septik şok-YBÜ ölüm Septik şok • Adrenal yetmezlikli sepsis hastalarında uzun süreli (~7 gün) ‘düşük’ doz hidrokortizon (200-300 mg) yararlı • Yeni PKR çalışma (n=449) fark yok. (ölüm=~%32) GR=0.80 GR=0.83 GR=0.83 BMJ 2004;28:480 NEJM 2008;358:111-124

  22. İmmünglobulin • Antijen-antikor bağlanması • Kompleman sistem önlenmesi • Endotel-lökosit bağlanması • ? • Erken verilmesi • IgM daha etkili ? Shock 2007, DOI: 10.1097/SHK.0b013e318123e5a6

  23. Yüksek doz • Ağır hasta • Dış kontrollü, kör çalışmalar Ann Intern Med. 2007;146:193

  24. APC Antiinflamatuar • Trombin-yangı ↓ • NFkB • TNF ↓ • MIF ↓ Antitrombotik • F V, VIII ↓ • PAİ ↓

  25. Tüm grup GR=0.84 • Ciddi kanama riski ↑ OR=2.41 (Sanayi destekli) • Tüm grup GR=0.92 • Yüksek risk GR=0.80 • ≥2 organ yetmezliği • APACHE II skor ≥25 BMC Emergency Medicine 2005, 5:7 Journal of Critical Care 2007;22:142

  26. Sepsisten sağ kurtulmak(Surviving Sepsis Campaign) Canlandırma demeti (ilk 6 saat-%100 uyum) • Serum laktat düzeyi ölç. • Antibiyotik başlamadan önce kan kültürü al. • Acil için 3 saat, acil-dışı kabullerde 1 saat içinde geniş etkili antibiyotikler. • KB ↓ ve/veya laktat >4 mmol/L • En az 20 ml/kg kristalloid • OAB>65 mmHg tutmak için damarkasıcılar • Devam eden KB ↓ ve/veya laktat >4 mmol/L • CVP ≥ 8 mmHg • SCVO2 ≥ %70 veya SVO2 ≥ %65 http://www.survivingsepsis.com/

  27. İdare demeti (ilk 24 saat) • Standart YB politikasına uygun ‘düşük’ doz steroid; verilmediyse nedenini açıkla. • Standart YB politikasına uygun APC; verilmediyse nedenini açıkla. • KŞ ≥ 70 ancak <150 mg/dl tut. • Yapay solunumdaki hastalarda inspir. plato basıncı <30 cm H2O http://ssc.sccm.org/files/translations/turkish_guideline.pdf

  28. Gen-protein-gelecek • Yüzlerce genin etkinliği değişir. • Zaman içinde değişir. • Kişisel farklar var. • Organlar arası farklar var. BMC Genomics 2007, 8:58 Crit Care Med 2002; 30:2711

More Related