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EVALUACION PREOPERATORIA

EVALUACION PREOPERATORIA. LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR. CIRUGIA NO CARDIACA. I. Presentación del paciente. a. Historia enfermedades cardíacas de base factores de riesgo enfermedades asociadas si cardíaco : cambios síntomas

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EVALUACION PREOPERATORIA

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Presentation Transcript

  1. EVALUACION PREOPERATORIA LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR

  2. CIRUGIA NO CARDIACA

  3. I. Presentación del paciente a. Historia • enfermedades cardíacas de base • factores de riesgo • enfermedades asociadas • si cardíaco : cambios síntomas • medicamentos • capacidad funcional

  4. b.Examen físico • signos vitales • examen carotídeo • examen cardiopulmonar • palpación abdominal • Ms Inf

  5. c. Enfermedades asociadas Pulmonares • obstructiva – restrictiva • hipoxemia , hipercapnia, acidosis •  trabajo respiratorio

  6. Si significativa : • determinar capacidad funcional • gases arteriales • Espirometría + curvas flujo-volumen

  7. Diabetes • enfermedad metabólica más común •  enfermedad coronaria • isquemia silente • FC post – cx • Infusión intravenosa continua

  8. Renales •  riesgo eventos cardiacos • estadío de la enfermedad • diálisis o transplante • mayor edad

  9. Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl: - factor de riesgo IR post cx - creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis post cx - creatinina pre cx > 2.0 mg/dl : factor de riesgo complicaciones cardiacas después de cx mayor no cardiaca

  10. Enfermedad arterioesclerótica • Carotídea : ICT o trastornos visuales soplo carotídeo asintomático síntomas o estenosis >80%

  11. Renovascular : HTA reciente comienzo soplo abdominal insuficiencia renal • vascular periférico : claudicación pulsos

  12. Hipertensión • tiempo • tratamiento • daño órgano blanco • hipokalemia

  13. Severa reciente inicio - prolongar cx electiva - causas 2rias • Leve – moderada - no alteraciones - cx

  14. Leve reciente dx - tto luego de cx • >180/>110 - control antes de cx - si urgente : agentes rápido control

  15. Dislipidémico: • riesgo si colesterol > 140 • Tabaquismo

  16. II. Exámenes dx no invasivos Si paciente con : 1. Dolor precordial 2. Angina 3. FCC 4.Diabetes  EKG 5. disnea 6. Tabaquismo 7. Hombres > 70 y mujeres > 50

  17. Si además historia de a. IAM b. Angina recurrente c. FCC d. Diabetes e. Ondas q en EKG

  18. Si 3 o más : cateterismo • 1 o 2 : prueba de esfuerzo ecocardiografía con ejercicio • Si incapaz ejercicio - ecocardiografía con dobutamina - perfusión miocárdica con dipiridamol

  19. Exámenes de esfuerzo sea de estrés o farmacológicos “gold standard” • Estimación capacidad funcional • Si incapaz para ejercicio - examen de estrés farmacológico

  20. III. Medicamentos pre -cx • Bloqueadores canal del calcio(diltiazem) • Beta – bloqueadores • Nitroglicerina • Agonistas alfa

  21. Beta – bloqueadores • isquemia perioperatoria • riesgo IM y muerte en alto riesgo ( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %) • Comienzo días o semanas antes de cx electiva • FC 50 – 60 / min

  22. Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalol • Contraindicaciones relativas - mala función ventricular - enfermedad broncoespástica - bradicardia sintomática o bloqueo - alergia a beta bloqueadores

  23. Que hacer si paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria y necesario cx no cardiaca ? Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos 2.capacidad funcional 3.riesgo quirúrgico

  24. Mayores Síndrome coronario inestable Falla cardíaca descompensada Arritmias significativas Enf valvular severa Intermedios Leve angina IM previo por historia o ondas Q Falla previa o compensada DM IR 1. Factores de riesgo cardiacos

  25. Menores • Edad avanzada • EKG anormal • Ritmo diferente al sinusal • Pobre capacidad funcional • Antecedente de ACV • HTA mal controlada

  26. Riesgo mayor : • IAM agudo < 4 – 6 semanas • IM > 6 semanas y < 6 meses con miocardio en riesgo de infarto • Riesgo intermedio - hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda

  27. 2.Capacidad funcional • Predictor riesgo perioperatorio y sobrevida largo plazo • METS • 3.5 ml/kg/min si 70 Kg • Mala < 4 moderada 4 –7 excelente > 7

  28. Si estable con factores de riesgo  capacidad funcional mejor predictor riesgo cardiaco

  29. 3. Riesgo quirúrgico (Reported cardiac risk often greater than 5%) • Emergent major operations, particularly in the elderly • Aortic and other major vascular surgery • Peripheral vascular surgery • Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss High

  30. Intermediate • (Reported cardiac risk generally less than 5%) • Carotid endarterectomy surgery • Head and neck surgery • Intraperitoneal and intrathoracic surgery • Orthopedic surgery • Prostate surgery

  31. Low† • (Reported cardiac risk generally less than 1%) • Endoscopic procedures • Superficial procedure • Cataract surgery • Breast surgery

  32. Estrategia evaluación cx no cardiaca 1.Factor de riesgo mayor * evaluación cardiológica para intervención cardiaca antes de cx 2.Intermedios * si 1 o más : evaluar riesgo cx capacidad funcional

  33. Cx intermedia con CF < 4 METS - exámenes cardiacos no invasivos • Cx intermedia con CF > 4 METS - Cx con estrategias  riesgo cardiaco perioperatorio.

  34. Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios  exámenes estratificación cardiaca • Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios : Cx con manejo estrategias disminución de riesgos

  35. Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo intermedios : - ecocardiografía con dobutamina - cateterismo * Capacidad funcional > 10 METS

  36. 3. Riesgos menores • Cx sin exámenes adicionales • Beta bloqueadores si mala capacidad funcional y van cx intermedio o alto riesgo. • Si factores intermedios con capacidad funcional límite : evaluar con factores menores ( si >2 : exámenes )

  37. 4. Cx bajo riesgo - sin factores riesgo mayores : no exámenes sin importar capacidad funcional

  38. Indice de riesgo cardíaco preoperatorio • Variables 1.historia - > 70 años - IAM 2. Examen físico - S3 o PVC > 12 cm H2O - Estenosis aórtica

  39. 3.EKG - ritmo distinto sinusal - >5 complejos ventriculares 4. Estado general - PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr - K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l - BUN >50 o creatinina > 3.0 - enfermedad hepática

  40. 5.Operación - intraperitoneal - intratorácica - aórtica - emergencia

  41. Situaciones especiales • 1. Revascularización coronaria antes de cx no cardiaca • resultados exámenes cardiacos positivos para EC • Condiciones : a. Riesgo revascularización no exceda riesgo cx no cardiaca sin ella

  42. b. Revascularización  riesgo cardiaco de cx no cardiaca c. Tiempo de recuperación corto : cx no cardiaca no demorada • mortalidad CABG 3 % • Mortalidad PTCA 0.5 %

  43. No hay estudios controlados aleatorizados para evaluar eficacia de la revascularización coronaria profiláctica • Si cx no cardiaca y PTCA anterior : esperar 90 días • Si CABG esperar de 3 a 6 meses

  44. 2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de 4 a 6 semanas ( excepción cx urgente) 3.Enfermedad valvular - guías ACC/AHA : si severa : predictor clínico mayor : aplazamiento o cancelación

  45. Anesthesiology 2003 : EA severa : cx cardiaca segura cuidado perioperatorio cambios patofisiológicos No información con respecto a EM severa o insuficiencias valvulares severas.

  46. Cirugía Cardiaca

  47. Morbilidad 1. Eventos adversos cerebrales : • Devastador • Incidencia : 0.4 – 80% • Causas : hipoxia embolismo hemorragia anormalidades metabólicas

  48. Cuidado : ECV post cx • Deficits post – cx - tipo 1 : defectos mayores, focales estupor, coma - tipo 2 : deterioro función intelectual memoria

  49. Predictores complicaciones cerebrales : - edad avanzada > 70 - hipertensión • Tipo 1 : arterioesclerosis proximal aórtica historia enf neurológica BCIA diabetes, HTA, edad

  50. Tipo 2 : consumo alcohol disritmia hipertensión CABG o FC previa • Microcirculación • Hipotensión o perfusión inadecuada

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