Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

1. Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • С возрастом частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается • С возрастом изменяется кинетика и динамика лекарственных препаратов • В последние годы появились данные о различиях в течение и лечении заболеваний, обусловленных полом

3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

4. Различия в течение АГ у лиц разного пола • Женщин больше среди пациентов с АГ старших возрастных групп • Женщин больше среди пациентов с более высокими цифрами АД • Часто имеется повышенная жесткость сосудов • У женщин чаще встречается ИСГ или АГ с высоким пульсовым АД, которая является предиктором неблагоприятных исходов в частности развития инсультов • Часто встречаются нарушения циркадного ритма АД (нон-диппер) • Часто имеется поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция) • АГ у женщин часто протекает в сочетании с другими факторами риска • Часто протекает в рамках метаболического синдрома (с гиперлипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе или с сахарным диабетом и ожирением), что существенно затрудняет терапию и предполагает использование метаболически нейтральных препаратов • Половые различия в частоте встречаемости факторов риска требуют различных подходов к профилактики АГ и ее осложнений для женщин и мужчин • Часто ортостатическая гипотония (варикозно расширенные вены, недостаточная симпатическая стимуляция, вегетативная нейропатия)

5. Целевые значения АД

6. Рекомендации по АГ у пожилых Класс Уровень У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст. У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст. У пожилых больных < 80 лет, находящихся в хорошей форме, антигипертензивная терапия может быть рассмотрена при уровне АДс ≥ 140 мм рт. ст. с целевым АДс < 140 мм рт. ст. если терапия хорошо переносится. У пожилых больных > 80 лет с АДс ≥ 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать АД до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в хорошей физической форме и не страдают тяжелыми когнитивными нарушениями. У слабых пожилых больных решение о назначении антигипертензивной терапии следует принимать лечащему врачу, основываясь на клинических результатах терапии. Следует продолжить антигипертензивную терапию при хорошей переносимости, если пациент переходит в категорию старых людей. Все антигипертензивные препараты рекомендованы и могут применяться у пожилых пациентов. Вместе с тем, диуретикам и блокаторам кальциевых каналов следует отдавать предпочтение при изолированной систолической АГ.

7. Немедикаментозные подходы

8. Задачи немедикаментозного воздействия • Снизить уровень АД • Контроль других факторов риска и ассоциированных состояний • Уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов

9. Немедикаментозные воздействия • Прекращение курения:несмотря на то, что постоянное курение и отказ от курения практически не влияет на высоту АД, курение является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и отказ от курения один из наиболее эффективных способов снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий • Повышение физической активности: рекомендованы аэробные нагрузки (бег, прогулки плавание) 30-45 мин в день снижают АД на 3/2,4 мм рт.ст., повышают ЛПВП и чувствительность к инсулину и способствуют снижению массы тела и окружности талии. Следует избегать изометрических нагрузок • Снижение употребления алкоголя : Уменьшение употребления алкоголя приводит к снижению АД и риска развития инсульта • Уменьшение употребления соли • Чрезмерное употребление соли приводит к увеличению АД • Следует рекомендовать снижение употребления соли до 5 г в сутки (2 г натрия) Это приводит к снижению АД на 4-6 мм рт.ст.

10. Взаимоотношение между высоко-солевой диетой и изменениями миокарда Высокое содержание соли в диете Увеличение АД (постнагрузки) Увеличение АТ1-рецепторов в кардиомиоцитах Увеличение внутрисосудистого объема жидкости (преднагрузки) Увеличение альдостерона Увеличение концентрации TGF- Прямой эффект на синтез белка в кардиомиоцитах Гипертрофия Фиброз FrisoliTM., SchmiederR.E. , GrodzickiT, MesserliF.H.  May 2012

11. Категории пациентов, у которых чаще встречается соль-чувствительность • Люди, родившиеся с маленькой массой тела • Пожилые • Женщины • Пациенты с сахарным диабетом • Пациенты с поражением почек • Негроидная раса

12. Продукты с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия • Грибы • Спаржа • Авокадо • Бананы • Финики • Грейпфрут • Апельсины и апельсиновый сок • Персики • Арахис • Семена подсолнуха • Арбуз • Абрикосы (свежие и сушеные) • Чернослив • Изюм • Картофель • Шпинат • Тыквенные • Помидоры • Морковь • Брокколи • Фасоль (белая, вареная)

13. Основные классы препаратов для длительной гипотензивной терапии • Диуретики • Блокаторы бета-адренергических рецепторов • Ингибиторы АПФ • Антагонисты рецепторов к ангиотензинуII • Блокаторы кальциевых каналов • Прямые ингибиторы ренина • Блокаторы альфа-адренорепторов • Агонисты альфа2- и I1имидазолиновых рецепторов

14. Возраст Активность САС и РАС Рекомендации по выбору антигипертензивной терапии BHS/NICE Моложе 55 лет Старше 55 лет А С или Д А + С С + Д А + С + Д Далее при необходимости добавление бета- или альфа-адреноблокаторов. Бета-адреноблокаторы - препараты выбора в определенных клинических ситуациях

15. Клинические ситуации, в которых бета-блокаторы имеют преимущество при лечении пациентов с АГ • При наличии гиперсиматикотонии (большая ЧСС в покое, чрезмерная реакция на нагрузочные тесты, нарушения ритма, климакс) • В сочетании с ИБС – стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом • В сочетании с мигренями

16. Принципы проведения диуретической терапии у больных с артериальной гипертонией • Препаратами выбора являются тиазидные или тиазидоподобные диуретики • Режим их назначения должен быть ежедневным • Дозы должны быть минимальными, оказывающими достаточный гипотензивный эффект (для гидрохлоротиазида 12,5-25 мг в сутки, для индапамида 2,5 мг, арифона-ретард 1,5 мг) • Петлевые диуретики используют обычно лишь у больных со значительным снижением функции почек. • Калийсберегающие диуретики обычно используют в комбинированной терапии с ТД для уменьшения гипокалиемии и усиления эффекта

17. p p PP ITT Общая смертность -21% 0.019 -28% 0.001 Сердечная недостаточность -64% <0.001 -72% <0.001 Все инсульты -30% 0.055 -34% 0.03 Фатальные инсульты -39% -45% 0.046 0.02 Сердечно-сосудистые события -34% <0.001 <0.001 -37% ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ HYVET ITT: intention to treat / PP: per protocol

18. Половые различия в эффективности лечения (Beckett et al. PS38/THU/34)

19. Влияние антигипертензивной терапии на развитие СН Archives of Internal Medicine 2011 14 march

20. Влияние антагониста альдостерона на снижение АД у пациентов с резистентной АГ

21. Нейропротекция Ишемия мозга Активация АТ2 рецепторов Вазодилатация мозговых сосудов Блокада АТ1 рецепторов Стимуляция Ангиотензина II Диуретики, антагонисты кальция Сартаны Гипотеза Фурнье по нейропротекции – вероятный эффект сартанов, диуретиков, антагонистов кальция Fournier A. et al., An.J.Circul.2005,43; 1813-1847

22. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов Препараты, блокирующие РАС (ИАПФ, сартаны) Антагонисты кальция Диуретики

23. Готовые лекарственные комбинированные формы антигипертензивных препаратов

24. Достижение целевых значений АД в зависимости от пола при лечении НОЛИПРЕЛОМ А БИ ФОРТЕ 2220 пациентов с АГ средний возраст 59 лет САД < 140 мм рт.ст. ДАД < 90 мм рт.ст. АД < 140 и 90 мм рт.ст. Р =0,013 Р = 0,014 % пациентов мужчины женщины

25. Постмаркетинговое наблюдение за эффективностью и влиянием препарата Экватор на качество жизни у пациентов с АГ в амбулаторной практике Включено более 10000 пациентов с АГ, имевших повышенное АД, несмотря на проводимую ранее терапию

26. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование ЭКСПЕРТ % пациентов Средний возраст 58,4 + 10,1 лет

27. Динамика АД при включении препарата ЭКВАТОР в режим терапии -28,3 мм рт.ст. мм рт.ст. -13,7 мм рт.ст.

28. Выраженность снижения систолического АД у пациентов с АГ в зависимости от возраста и наличия стенокардии Выраженность снижения САД, мм рт.ст.

29. Выраженность снижения систолического АД у пациентов с АГ в зависимости от возраста и пола Выраженность снижения САД, мм рт.ст.

30. Число пациентов, достигших систолического АД < 140 мм рт.ст. у пациентов с АГ в зависимости от возраста и пола % пациентов

31. Изменение распределения женщин по степени повышения АД при лечении препаратом ЭКВАТОР в зависимости от возраста Моложе 60 лет Старше 60 лет % пациентов % пациентов При терапии исходно Р во всех случаях < 0,001

32. Изменение распределения мужчин по степени повышения АД при лечении препаратом ЭКВАТОР в зависимости от возраста Моложе 60 лет Старше 60 лет % пациентов % пациентов При терапии исходно Р во всех случаях < 0,001

33. Динамика качества жизни при лечении препаратом ЭКВАТОР по шкале SF 36 Р во всех случаях < 0,001

34. Эффект АК, диуретиков, иАПФи их комбинаций на вариабельность АД САД (95% ДИ) АК АК+иАПФ Диуретики Диуретики+ИАПФ ИАПФ Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011, 42:2860-2865.

35. Каждый месяц активной терапии обеспечивает один дополнительный день свободный от смерти в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями Kostis et al., JAMA, 2011; 306(23): 2588

36. Ишемическая болезнь сердца

37. Особенности хронической ИБС у женщин • Среди факторов риска у женщин чаще всречается АГ, ожирение, СД • Первым проявлением ИБС у женщин чаще является стенокардия • Атипичные или нетипичные боли чаще встречаются у женщин • Чаще наблюдается необструктивное поражение коронарных артерий и мелких артерий • Чаще встречается кардиальный синдром Х и вазоспастическая стенокардия • Большее значение в диагностике ИБС у женщин придают тестам с визуализацией миокарда

38. Вероятность наличия ИБС в зависимости от типа болей в грудной клетке у лиц разного пола и возраста (комбинированные Diamond/Forrester и CASS данные) При вероятности < 15% не нуждаются в дальнейшем тестировании, 15-65% - дальнейшее нагрузочное тестирование 66-85% визуализирующие тесты > 85% только стратификация риска *каждое значение представляет процент значимого поражения коронарных артерий при ангиографии

39. Изменения стиля жизни во вторичной профилактики ИБС в зависимости от возраста C.J.Bulpitt Heart, 2005, 91, 396-400

40. Влияние ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике у женщин

41. Влияние ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике у женщин в зависимости от возраста

42. Аспирин при ОИМ в зависимости от возраста: ISIS-2 Сердечно-сосудистая смертность 35 дневная после ОИМ Аспирин предупреждает в течение 35 дней сосудистых смертей у лиц моложе 60 лет 10 на 1000 лечениих в возрасте 60-69 лет 31 на 1000 леченных старше 70 47 на 1000 леченных Lancet 1988;II-349-60

43. Влияние статинов на частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий OR: 0.81, 95% ДИ: 0.75 to 0.89; p < 0.0001 женщины мужчины 0,6 0,8 Снижение риска

44. АФИНА: Дислипидемия у женщин с АГ и успехи гиполипидемической терапии 2862 женщины с АГ, обратившиеся к врачу терапевту по любому поводу Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. 2010

45. Частота назначения лекарственных препаратов мужчинам и женщинам с ИБС (1777 пациентов) * * * * *

46. Частота назначения препаратов рекомендованных для вторичной профилактики после ОКС у мужчин и женщин * * Levy и соавт J Manag Care Pharm. 2008;14(3):271-80

47. Коронарные события у мужчин и женщин леченных правастатином Исследование CARE правастатин против плацебо Женщины Мужчины % событий 20% 46% Р = 0.001 Р = 0.001

48. Влияние липидснижающей терапии на риск ИБС у женщин 11 исследований, включивших данные 15917 женщин В исследованиях по вторичной профилактике (с установленным диагнозом ИБС) липидснижающая терапия снижает риск • Общей смерти на 26% • Нефатальных ИМ на 36% • Главных коронарных событий на 21% Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

49. Гормональная терапия у женщин (АНА, 2004) • Комбинированная гормональная терапия (эстроген/прогестин)не должна назначатьсядля предотвращения ИБС женщинам в постменопаузе. (Класс III, Уровень А) • Комбинированная гормональная терапия (эстроген/прогестин)не должна продолжатьсядля предотвращения ИБС у женщин в постменопаузе. (Класс III, Уровень С) • Другие формы гормональной терапии (например, терапия эстрогенами)не должны назначатьсяженщинам в постменопаузе для предотвращения ИБС до получения результатов исследований. (Класс III, Уровень С)

50. Хирургические подходы у пациентов без поражения главной левой КА Число КА со значимыми стенозами в проксимальном сегменте 1-2 сосудистое положение 3 х сосудистое поражение Левая нисходящая КА вовлечена SYNTAX индекс < 22 SYNTAX индекс > 23 нет да Низкий хирургический риск Командное обсуждение ЧТКА АКШ