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ACTUALIZACION EN ANALGESIA POSTOPERATORIA CON OPIACEOS ESPINALES

ACTUALIZACION EN ANALGESIA POSTOPERATORIA CON OPIACEOS ESPINALES. Dra. S. Moliner Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor Hospital General Universitario de Valencia. Planteamiento. ¿Por que se deben utilizar?

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ACTUALIZACION EN ANALGESIA POSTOPERATORIA CON OPIACEOS ESPINALES

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  1. ACTUALIZACION EN ANALGESIA POSTOPERATORIA CON OPIACEOS ESPINALES Dra. S. Moliner Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor Hospital General Universitario de Valencia

  2. Planteamiento • ¿Por que se deben utilizar? • ¿Por que se pueden indicar? • ¿Como se aplican? • ¿Que vía espinal elegir?

  3. Planteamiento • ¿Por que se debe utilizar? • ¿Por que se puede indicar? • ¿Como se aplica? • ¿Que vía espinal elegir?

  4. Concepto de dolor agudo • IASP define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable producida por una lesión tisular real o potencial o que se describe como ocasionada por dicha lesión. • El dolor agudo postoperatorio se define como un dolor repentino secundario a una agresión directa o indirecta producida por el acto quirúrgico. • Provocadas por un estimulo nocivo que lesiona un determinado tejido • Función biológica importante • Requiere tratamiento eficaz

  5. Dolor agudoFisiopatologia • Segmentaria y suprasegmentaria • Ventilación • Endocrina • Metabólica • Balance hidroelectrólitico • Respuestas diencefálicas y corticales

  6. Dolor agudo: fisiologíaSegmentaria y suprasegmentaria • Aumenta el tono simpático : • Vasoconstricción selectiva • Incremento del CO • Incremento de la TA y ITSV • Incremento del consumo de O2 • Disminución del tono intestinal • Disminución del tono urinario • Aumento del tono muscular: • Disminución de la compliance pulmonar • Hipoxemia

  7. Dolor agudo: fisiologíaEndocrino-metabólico • Catabólica: incremento de la secreción de • ACTH y cortisol • Catecolaminas • Aldosterona, ADH • Anabólica: disminución de la secreción de Insulina • Carbohidratos: • Hiperglucemia, intolerancia a la glucosa • Resistencia a la insulina • Proteínas:Incremento del metabolismo proteico • Lípidos: Incremento de la lipolísis para favorecer la gluconeogénesis

  8. Dolor agudo: fisiología Respuestas diencefalicas y corticales • Ansiedad por aumento de la respuesta hipotalámica • EL cortex induce el aumento de viscosidad sanguínea y agregación plaquetaria (aumenta el riesgo de trombosis) • Sufrimiento

  9. Planteamiento • ¿Por que se debe utilizar? • ¿Por que se puede indicar? • ¿Como se aplica? • ¿Que vía espinal elegir?

  10. Farmacocinetica • Epidural • Paso de la duramadre • Liposolubilidad • Grado de ionización • Espesor de la duramadre • Peso molecular • Gradiente de concentración • Tiempo de contacto • Tasa de absorción sistemica • Lipofilia • Grado de vascularización • Subaracnoideo • Liposolubilidad • Grado de ionización

  11. Planteamiento • ¿Por que se debe utilizar? • ¿Por que se puede indicar? • ¿Como se aplica? • ¿Que vía espinal elegir?

  12. Analgesia espinal con opioides 1 • n=55.117 • 6.6% analgesia subaracnoidea/epidural • Vía de administración de opioides • 89.2% epidural • 10.8% subaracnoidea • Opioide más usado: morfina • Incidencia de depresión respiratoria: 0.09% 1Epidural and intrathecal opiods for postoperative pain management in Europe.A 17 nation questionnaire study of selected hospital. Euro Pain Study Group on Acute Pain. Rawal N, Allvin R.. Act Anaesthesiol Scand, 40: 9, 1996, 1119-26

  13. Analgesia espinal con opioides 1 • 15% Anestesiólogos responsable de la analgesia postoperatoria • Vía de administración (anestesiólogos) • 60% Intramuscular • 23.7% Espinal/Epidural • 6.2% PCA • Vía espinal/epidural • Opioides+Anestésicos locales • 4.9% Anestésicos locales • 2.7% Opioides 1Postoperative analgesia in Italy. National Survey on the anesthetist´s beliefs, opinions, behaviour and techniques in postoperative pain control in Italy. Noli et al. Act Anaesthesiol Scand, 41: 5, 1997, 573-80

  14. Analgesia espinal con opiodes1 • Aumentado su uso • Mejorando su aplicación • Demuestra • Mejoría de la función pulmonar • Complicación severa: depresión respiratoria • Necesidad de enfermería preparada 1Epidural and spinal agents for postoperative analgesia. Rawal. Surg Clin North Am , 79: 2, 1999, 313-344

  15. Analgesia espinal con opiodes1 • 70% de los hospitales de >200 camas carecen de UDAP • Analgesia intravenosa>epidural>intravenosa continua (en URPA) • En Salas de Cirugía: epidural> intravenosa>intramuscular • 28% de los anestesiólogos están satisfechos con el tto del DAP 1 Management of postoperative pain in Spain. Puig MM, Montes A, Marrugat J. Acta Aneaesthesiol Scand;2001:45(4):465-70

  16. Mayor efectividad epidural que intravenosa • n=50, cirugía ortopédica • Grupo 1: PCA i.v. Morfina (30 mg)+Ketorolaco(40 mg) en 100 ml a 2-4 ml/h • Grupo 2: PCEA 4mg morfina + bupivacaína 0.125% en 100 ml a 3-4 ml/h • Objetivan • Mejor analgesia en 24h en grupo 2 • Menor dolor incidental grupo 2 • Similar incidencia de efectos secundarios, excepto la somnolencia (mayor en grupo 1) 1Patient controlled postoperative analgesia in orthopedic surgery: epidural PCA vs intravenous PCA. Bertini L et al. Minerva Anestesiol, 61: 7, 1995, 319-28

  17. Mayor efectividad epidural que intravenosa • n=563, cirugía torácica • Grupo 1: PCA i.v. Morfina (30 mg)+Ketorolaco(180 mg) en 250 ml a 5 ml/h • Grupo 2: PCEA: 15 mg morfina en 250 ml a 5 ml/h • Objetivan • Mejor analgesia en 24h en grupo 2 • Menor dolor incidental grupo 2 • Menor incidencia de efectos secundarios en grupo 2 • Menor estancia hospitalaria en grupo 2 1Post-Toracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine continuous infusion. Della Rocca G, Coccia C, Pompei L, Costa MG et al.. Minerva Anestesiol. 2002:68(9):681-93

  18. Lugar de inyección Farmacocinética • Paso de la duramadre • - Liposolubilidad • - Grado de ionización • - Espesor de la duramadre • - Peso molecular • - Gradiente de concentración • - Tiempo de contacto • Tasa de absorción sistemica • - Liposolubilidad • - Grado de vascularización

  19. PCA-Epidural Ventajas

  20. PCA-epidural 1 • Disminuir efectos adversos de analgesia espinal con: • Catéter centrado • Asociación opioides+anestésico local • Bupivacaína 0.175%+sufentanil 1mcg/ml ritmo según síntomas, n=1799 • Complicaciones: • Retención urinaria • Bloqueo motor 1Patient-controlled postoperative epidural analgesia. Prospective study of 1799 patients. Brodner G et al. Anaesthesist , 46: 3, 1997, 165-71

  21. PCA-epidural 1 • n=90 Prótesis de cadera • Grupo 1: anestesia general + PCA iv morfina • Grupo 2: anestesia epidural + analgesia epidural (ropivacaina 0,2%+ morfina en perfusión) • Alta de la URPA más temprana y mejor analgesia en el grupo 2 1 Ropivacaine epidural anaesthesia and analgesia versus general anesthesia and intravenous patient-controlled analgesia with morphine in the perioperative management of hip replacement. Wulf H et al. Anesth Analg 1999;89:111-6

  22. PCA-epidural 1 • n=28 Cirugía abd mayor (tumores ginecológicos) • Grupo 1: CEI • Grupo 2: PCEA • Requerimientos menores en el grupo 2, mejor analgesia en grupo 2 1 Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery. Standl T et al. Can J Anaesth, 2003;50:258-264

  23. PCA-Epidural Dosis

  24. Analgesia subaracnoidea

  25. Analgesia subaracnoidea • Utilizan vía subaracnoidea • Grupo 1: bupivacaína 2mg/h • Grupo 2: bupivacaína 1mg/h • Grupo 3: bupivacaína 1mg/+morfina 8 mcgr/h • Objetivan • Igual calidad de analgesia G1 y G3 • G1 mayor incidencia de bloqueo motor y alteraciones hemodinámicas • Similar incidencia de nauseas y vómitos 1Intrathecal infusion of bupivacaine with or whitout morphine for postoperative analgesia after hip and knee arthroplasty. Bachmann et al. Br J Anaesth, 78: 6, 1996, 660-70

  26. Analgesia subaracnoidea • Utilizan vía subaracnoidea en cesáreas • Grupo 1: morfina 0.1 mg • Grupo 2: morfina 0.25 mg • Objetivan • Igual calidad de analgesia G1 y G2 • G2 mayor incidencia de prurito, nauseas y vómitos • Elección: 0.1 mg cl. Morfico subaracnoideo 1Comparison of 0.25 mg and 0.1 mg intrathecal morphine for analgesia after cesarean section. Yang T. et al. Can J Anaesth, 46: 9, 1999, 856-60

  27. Analgesia subaracnoidea • Morfina vía subaracnoidea en artroplastia de cadera • Grupo 1: 0.025 mg Grupo 2: 0.05 mg • Grupo 3: 0.1 mg Grupo 4: 0.2 mg • Objetivan • VAS más elevados en grupo 1 • Efectos 2 mas frecuentes a mayor dosis • Elección: 0.1 mg cl. Morfico subaracnoideo 1Optimization of the dose of intrathecal morphine in total hip surgery: a dosis-finding study Slappendel R. et al. Anesth Analg 88: 4, 1999, 822-6

  28. Analgesia subaracnoidea • La adición de fentanilo a la ropivacaína hiperbárica en cesáreas • Grupo S: 0,2 ml de ss Grupo F: 10 microg • Objetivan duración similar del bloqueo motor • VAS más elevados en grupo s • La adición de fentanilo a 18 mg de ropivacaína hiperbara mejora la anestesia intraoperatoria y la analgesia en el postoperatorio temprano 1 Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for cesaean delivery. Chung CJ et al. Reg Anesth Pain Med, 2002;27:600-3

  29. Analgesia subaracnoidea • La adición de fentanilo a la ropivacaína hiperbárica en resección transuretral de próstata • Grupo S: 0,5 ml de ss Grupo F: 25 microg • Objetivan duración similar del bloqueo motor • VAS más elevados en grupo s • La adición de fentanilo a 18 mg de ropivacaína hiperbara mejora la calidad y la duración de la analgesia postoperatoria sin causar un incremento sustancial de los efectos secundarios 1 Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurehral resection of the prostate. Yegin A et al.Acta Aneaesthesiol Scand. 2005;49:401-5

  30. Analgesia subaracnoidea • Anestesia/analgesia con infusion continua espinal vs una sola punción (+PCA iv morfina) en protesis total de cadera • Grupo SPA Grupo CSA • Objetivan mejor analgesia y estabilidad hemodinámica en el grupo CSA 1 Continuous spinal anaesthesia/analgeisa vs single-shot spinal anaesthesia with patient-controlled analgesia for elective hip arthroplasty. Maurer K et al. Acta Anesthesiol Scand 2003;47:878-83

  31. Complicaciones EpiduralSubaracnoidea Nauseas 48% 53% Prurito 41% 80% Vómitos 30% 53% Retención 34% 43% urinaria Depresión 0.3% 0.5% respiratoria

  32. Analgesia espinal con opiaceosDepresión respiratoria • n = 3404 • Incidencia global : 0.7% • PCA iv 1.2% • A. Epidural 0.3% • A. Subaracnoidea 0.5% • B. nervioso continuo 0.0% 1Evaluation of the activity of a postoperative analgesia department in a Cannadian Hospital. Fugere et al. Ann Fr Anesth Reanim, 15: 3, 1996, 313-19

  33. Analgesia espinal con opiaceosDepresión respiratoria • Comparación de episodios de desaturación, sedación, satisfacción y analgesia • Grupo epidural • Grupo PCA iv • Incidencia global de depresión respiratoria con opiáceos epidurales: 0.09-0,2% • Mejor analgesia en el grupo epidural • Más periodos de desaturación art en grupo epidural 1 Postoperative hypoxaemia: continuous extradural infusion of bupivacaine and morphine vs patient-controlled analgesia with intravenous morphine.Motamed C et al. Br J of Anaesthesia 1998;80:742-7

  34. Analgesia espinal con opiaceosDepresión respiratoria

  35. Planteamiento • ¿Por que se debe utilizar? • ¿Por que se puede indicar? • ¿Como se aplica? • ¿Que vía espinal elegir?

  36. ¿Analgesia subaracnoidea o epidural? • n=102, artroplastia de cadera • Grupo 1: analgesia subaracnoidea • 10 ml bupivacaina 0.25%/24h • Grupo 2: analgesia epidural • 2ml/h bupivacaina 0.25% • Objetivan • Analgesia completa • 90.2% grupo 1 vs 21.6% grupo 2 • Complicaciones • G1 mayor incidencia de bloqueo motor • Satisfacción • 92.2% grupo 1 vs 70.6% grupo 2 1Continuos spinal anaesthesia or continuos epidural anaesthesia for post-operative pain control after hip replacament?. Yang T. et al. Can J Anaesth, 46: 9, 1999, 856-60

  37. ¿Analgesia subaracnoidea o epidural? 1. Continuous spinal anaesthesia: what¨s new and what´s not. Bevacqua BK. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17: 393-406 2 .Continuous spinal analgesia or opioid-added continuous epidural analgesia for postoperative pain control after hip replacement. Gurlit et al. Eur J Anaesthesiol, 2004;9:708-14 3. Continuous spinal anaesthesia/analgesia vs single shot spinal anesthesia with patient-controlled analgesia for elective hip arthroplasty. Maurer K et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:878-83

  38. GRACIAS

  39. Morfina intratecal en cirugia cardiaca • Low dose intrathecal morphine facilitates early extubation after cardiac surgery; results of a retrospectivecontinuous quality improvement audit. Parlow JL et al. Can J Anaesth 2005;52:12-7 • Intrathecal morphine and clonidine for coronary artery bypass grafting. Lena P et al. Br J Anaesth 2001;86:1-5

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