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Innovazioni in ortopedia e traumatologia

Centro congressi Hotel Terme di Galzignano (PD) 3-4-5 Ottobre 2008. Innovazioni in ortopedia e traumatologia. 1000 LARS LCA. Saverio Antonelli Vincenzo Secondulfo. Anatomia microscopica. 3 zone a struttura differente: Prossimale Intermedia Distale. P. I. D. Anatomia microscopica.

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Innovazioni in ortopedia e traumatologia

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Presentation Transcript

  1. Centro congressi Hotel Terme di Galzignano (PD) 3-4-5 Ottobre 2008 Innovazioni in ortopedia e traumatologia 1000 LARS LCA Saverio Antonelli Vincenzo Secondulfo

  2. Anatomia microscopica • 3 zone a struttura differente: • Prossimale • Intermedia • Distale P I D

  3. Anatomia microscopica

  4. Microstruttura Unità basilare: fibrille di collagene ad andamento multidirezionale (96%) ORGANIZZ. A MODELLAMENTO E ARRUOLAMENTO Piccoli carichi inducono il modellamento Grandi carichi inducono l’allungamento Per carichi maggiori vengono arruolate un numero maggiore di fibre ESTROGENI regolano in senso positivo la formazione di : Collagene tipo I: resistenza a stress tensivi Collagene tipo III: processi riparativi DONNE MAGGIORE CAPACITA’ RIPARATIVA?

  5. Le fibre della parte prossimale-intermedia del LCA dotate di propriocettori interagiscono con la muscolatura circostante Coinvolto nell’aggiornamento del programma muscolare Influenza sulla contrazione volontaria massimale del quadricipite Innervazione: ACL reflex Rottura LCA→ ipotrofia del quadricipite

  6. Vascolarizzazione • Rami dell’arteria genicolata intermedia e rami terminali delle arterie genicolate inferiori mediale e laterale • Per diffusione dalla rete capillare della membrana sinoviale che avvolge il legamento • La parte prossimale è più vascolarizzata riceve vasi provenienti dalla gola condiloidea • Il LCA non possiede una vascolarizzazione autonoma, anche per questo il legamento ha scarsissime capacità riparative

  7. Razionale PRESERVARE IL MONCONE ALLA RICOSTRUZIONE PER : • CONSERVARE LA PROPRIOCEZIONE • FAVORIRE APPORTO DI ELEMENTI RIPARATIVI NELLA PARTE PROSSIMALE

  8. Legamenti artificiali LARS • COMPOSIZIONE fibre di poliestere tereftalato ad alta resistenza. • FORMA E DIMENSIONI: modello e dimensioni iproducono struttura e funzione degli elementi anatomici coinvolti • MECHANICAL FEATURES: Le fibre e il loro particolare intrecciosono testate per: allungamento, rottura e usura. Gli studi hanno dimostrato che il legamento è altamente resistente a flessione, torsione, trazione e tensione • BIOCOMPATIBILITA’: La struttura possiede poprietà biocompatibili con i tessuti umani, infatti tra le fibre longitudinali intraarticolari consentono la crescita di tessuto (colture di fibroblasti). VANTAGGI DI LEGAMENTI LARS: Chirurgia mini-invasiva Non è richiesta lunga immobilizzazione ROM completo a tre settimane Nessuna atrofia muscolare Dolore e gonfiore limitati

  9. Hagemeister N., Long R., Yahia L?H., Duval N., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Quantitative comparison of three different types of anterior cruciate ligament reconstruction methods: Laxity and 3-D kinematic measurements, Bio-Medical Materials and Engineering, 2002, 12(1): 47-57. • Hagemeister N., Duval N., Yahia L?H., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Comparison of two methods for reconstruction of the posterior cruciate ligament using a computer based method: quantitative evaluation of laxity, three-dimensional kinematics and ligament deformation measurement in cadaver knees, The Knee (Elsevier Science), 2002, 9(4): 291-299. • Hagemeister N., Duval N., Yahia L?H., Krudwig W., Witzel U., de Guise J.A., Computer based method for the three-dimensional kinematic analysis of combined posterior cruciate ligament and postero-lateral complex reconstructions on cadaver knees, The Knee (Elsevier Science), 2003, 10(3): 249-256. • Johnson D., Laboureau J.P., Cruciate Ligament Reconstruction with Synthetics (Chap.) In Gregory C. Fanelli (2001 Ed.):Posterior Cruciate Ligament Injuries: A Practical Guide to Management, New York: Springer-Verlag, pp.189-214. • Laboureau J.P., Reconstruction of posterior cruciate ligament rupture and posterolateral instability with synthetic ligaments, Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology, 2001, 55-540-C-20, 7 p. • Lavoie P., Fletcher J., Duval N., Patient satisfaction needs as related to knee stability and objective findings after ACL reconstruction using the LARS artificial ligament, The Knee, 2000 July, 7(3): 157-163. • Nau, T., Lavoie, P., Duval, N., A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament: Two-year follow-up of a randomised trial, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2002, 84(3): 356-360. • Ranger P., Berry G., Talbot M., Fernandez J., Treatment of acute dislocations using synthetic ligaments, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2002, 84(3): 141-144.. • Talbot M., Berry G., Fernandes J., Ranger P., Knee dislocations: Experience at the Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Canadian Journal of Surgery, 2004, 47(1): 20-24. • Trieb K., Blahovec H., Brand G., Sabeti M., Dominkus M., Kotz R., In vivo and in vitro cellular ingrowth into a new generation of artificial ligaments, European Surgical Research, 2004, 36(3):148-151.

  10. Tecnica chirurgica • Preparazione della gola con accurata notch-plasty • Preparazione dei tunnel tibiale e femorale (7-7.5mm) • Tunnel tibiale con guida regolata ad una angolazione frontale di 52,5 gradi sul residuo • Tunnel femorale angolato sul residuo in linea con quello tibiale (punto di emergenza tibiale del filo guida al centro del moncone) • Fissazione prossimale e distale con viti a interferenza • Sezione del residuo esterno LARS (VARIAZIONE DELLA TECNICA SUL FEMORE!!!)

  11. Taglio intraarticolare sul femore (Tecnica Personale)

  12. Cause di fallimento LCA sintetici di prima generazione • COMPLESSA CURVA DI APPRENDIMENTO DELLA TECNICA • INSUFFICIENTE QUALITA’ VISIVA DEL RACK ARTROSCOPICO • FREQUENTE INTOLLERANZA DELLA SINOVIA ALL’ IMPIANTO • SCARSA RESISTENZA MECCANICA • AGGRESSIVITA’ VS. NEOLEGAMENTO DEI SISTEMI DI FISSAZIONE • ELEVATA PERCENTUALE DI REVISIONI A 60 MESI (50 % CIRCA)

  13. Legamenti LARS di II generazione • POLIESTERE (PET) TEREFTALATOAD ALTA TENACITA’ • VARIABILITA’NELLE DIMENSIONI E NUMERO DI FIBRE (SESSO, VERSO, PESO PAZIENTE) • VARIABILITA’ DELLA RESISTENZA ALLA TRAZIONE IN BASE AL NUMERO DI FIBRE (80-100-120-160) • IL SEGMENTO ATTIVO INTRARTICOLARE E’ COMPOSTO DA FIBRE LONGITUDINALI PARALLELE ED ORIENTATE IN MODO DA RIPRODURRE LA DIREZIONE DELLE FIBRE ANATOMICHE

  14. Legamenti LARS di II generazione • Labureau, 1995 • Johnson, 1997 • Papadopulos, 1997 • Lavoie, 2000 • Nau, 2002 • Duval, 2002 • Migonney,2002 • Trieb, 2004 • Laurencin, 2005 • Cerulli, 2005 • Sugihara, 2006 • Migliore resistenza agli stress in flessione ed in torsione • NO SINOVITI Fibre libere intraarticolari

  15. Casistica operatoria equipe Antonelli 1032 IMPIANTI (2001-2008)

  16. Materiali e metodi • 156 pazienti (104 M- 52 F) • Lato operato: 84 sin. e 72 dx • Età media: 33 aa. (19 - 47) • Stessa tecnica chirurgica, stesso protocollo riabilitativo • Follow-up medio: 58 mesi (35-72 mesi) • 54 pz. con follow-up di 6 anni

  17. Materiali e metodi • IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee) • Tegner scale, V.A.S. (Visual Analog Scale) • KT-1000 • Rx (comparativa sotto carico, LL a 30°, proiezione di Rosenberg, assiali di rotula sec. Merchant) • Biopsie: 2 casi (E.E.-Tricromica di Masson) • Chirurgo ≠ medico valutatore

  18. Risultati IKDC SCORE (Modulo di valutazione soggettiva del ginocchio) Pz. Con FU a 5 anni

  19. Risultati IKDC SCORE (Modulo di valutazione soggettiva del ginocchio) Pz. Con FU a 6 anni

  20. Risultati V.A.S.

  21. Risultati IKDC SCORE (Modulo per l’esame del ginocchio)

  22. Risultati IKDC SCORE (Modulo per l’esame del ginocchio) Pz. Con FU a 5 anni

  23. Risultati IKDC SCORE (Modulo per l’esame del ginocchio) Pz. Con FU a 6 anni

  24. Risultati TEGNER SCALE • 95 PAZIENTI SONO RITORNATI AL LIVELLO DI ATTIVITA’ PRECEDENTE ALL’INFORTUNIO • 7 PAZIENTI HANNO RIDOTTO DI UN LIVELLO LE LORO ATTIVITA’ Pz. Con FU a 5 anni

  25. Risultati TEGNER SCALE • 48 PAZIENTI SONO RITORNATI AL LIVELLO DI ATTIVITA’ PRECEDENTE ALL’INFORTUNIO • 6 PAZIENTI HANNO RIDOTTO DI UN LIVELLO LE LORO ATTIVITA’ Pz. Con FU a 6 anni

  26. Risultati KT-1000 • Pz. sveglio • Comparativa • Media tra 3 misurazioni per test

  27. Risultati KT-1000 Il test di contrazione attiva del quadricipite a 90° è risultato negativo in tutti i casi esaminati

  28. Risultati KT-1000 N.B. Valori medi

  29. Risultati KT-1000 N.B. Valori medi

  30. Risultati KT-1000 N.B. Valori medi

  31. Risultati KT-1000 Daniel DM, et al., J Bone J Surg [Am]; 67-A:720-726 (1985). Aglietti P, et al., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 13:81-91 (2005).

  32. Controllo Radiografico

  33. Biopsie

  34. Biopsie

  35. Biopsie LEEDS-KEJO Matsumoto H., Fujikawa K, Keio J Med 50 (3): 161-166, September 2001

  36. Conclusioni • Facilità di impianto e revisione • 1 caso di sinovite • Non si destabilizza ulteriormente un ginocchio già instabile o con una severa instabilità funzionale come nel caso di rottura LCA+LCP • Buona stabilità oggettiva dell’impianto • Riduzione dei tempi di recupero post-op • Buona soddisfazione soggettiva del paziente

  37. Raccomandazioni • Eliminare ogni possibile causa di impingment (rigorosa notch-plasty) • RISPETTARE IL RESIDUO DELL’LCA per l’angolazione e l’inclinazione dei tunnel • Giusta scelta delle dimensioni dei mezzi di fissazione • Giusta tensione (ginocchio a 15° di fless con tensione sovramassimale)

  38. Conclusioni

  39. Conclusioni • Alternativa ai trapianti biologici ? • Follow-up più lungo… • Legamenti di III generazione

  40. LARS?

  41. Grazie

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