Infections génitales hautes et conséquences sur la fertilité Fécondité en Afrique (rôle des IST et du VIH)

1. Infections génitales hautes et conséquences sur la fertilitéFécondité en Afrique (rôle des IST et du VIH) Cours IMEA FOURNIER Diplôme d’Université Paris VII Les infections sexuellement transmissibles et leur retentissement sur la Santé et la Reproduction Pr D Luton Hôpital Beaujon APHP

2. Infections génitales hautes et conséquences sur la fertilité

3. Introduction • La salpingite correspond à une infection tubaire secondaire à l'ascension de germes du vagin à travers le col vers l'endomètre puis les trompes et souvent vers les structures voisines. • La particularité des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractère pauci-symptomatique • l’ évolution se fera progressivement et silencieusement vers des séquelles tubaires sources de stérilité. • Chaque année, 15.000 cas de stérilité tubaires sont diagnostiqués en France. 55% des patientes atteintes de salpingite ont moins de 25 ans. Ceci constitue réellement un problème de santé publique qui justifie une information orientée essentiellement vers les jeunes.

4. Trois sites majeurs Trompes Endomètre Ovaire

5. Salpingites Aigues • Complications • Péritonites • Séquelles • Lésions tubaires (infertilité, GEU) • Douleurs pelviennes • coût financier très important

6. La guérison d’une salpingite peut être évaluée selon deux critères différents : • guérison bactériologique • guérison anatomique et fonctionnelle.

7. Guérison bactériologique • l’éradication de la totalité des pathogènes responsables • Mais ne préjuge pas de l’existence de liaison séquellaires irréversibles

8. Non guérison bactériologique • Absence de traitement en cas de salpingites silencieuses qui représentent 50 à 70 % des infections utéroannexielles • un traitement inadapté ou insuffisant. • L’absence de corrélation entre intensité des signes cliniques et sévérité de l’atteinte pelvienne, peut conduire à une sous-estimation de celle-ci • un germe pathogène multirésistant. • Post hystérosalpingographie par exemple • réinfestation précoce par un partenaire non traité.

9. Conséquences de la non-guérison bactériologique • complication aiguë • pelvipéritonite ou abcès pelvien. • la guérison spontanée peut se produire, avec ou sans séquelles. (guérison anatomique et fonctionnelle plus aléatoire) • – le passage à la chronicité, décrit plus loin

10. Absence de guérison anatomique et fonctionnelle • Bruhat a étudié les lésions pelviennes résiduelles 8 à 12 semaines après un traitement bien conduit : environ 20 % des salpingites légères présentaient une obturation tubaire (uni- ou bilatérale) et des adhérences pelviennes • dans le groupe salpingites sévères, les taux étaient respectivement de 90 et 85 %. • Processus immunoallergique tubaire • C trachomatis • TNF (tumor necrosis factor) et interleukines (IL) 1 et 6 • réaction inflammatoire (excitation des monocytes, production de fibrine) • Réactivation • Henry-Suchet [15], trouve 22 % d’adhérences pelviennes et 9 % de sténoses tubaires après un épisode, et respectivement 52 et 25 % après deux salpingites. • un traitement bien conduit aboutissant à la guérison bactériologique de la salpingite ne met pas à l’abri du déclenchement des processus immunitaires qui engendrent des lésions scléroatrophiques tubaires irréversibles.

11. Salpingite chronique • entité bien particulière • La fréquence actuelle en est mal connue • la SC est une infection évolutive, symptomatique ou non, définie par l’existence de lésions tubaires histologiques caractéristiques et, souvent, d’une positivité des sérologies de C trachomatis. La mise en évidence de Chlamydia, principal pathogène des SC, par cultures cellulaires ou par techniques PCR (polymerase chain reaction) ou LCR (ligase chain reaction), est en revanche, inconstante.

12. Salpingite chronique • Histologie des lésions tubaires • Toutes les SC se caractérisaient macroscopiquement par un épaississement pariétal tubaire. De plus, une agglutination des franges pavillonnaires et des adhérences pelviennes accompagnent souvent les lésions tubaires. • Trois formes • SC évolutives • Stabilisées • Scléroatrophiques • infiltrat cellulaires comprenant des fibroblastes et, dans des proportions variables, des lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages. • Les adhérences péritonéales qui accompagnent souvent les lésions tubaires peuvent former des pseudokystes jaunâtres. Elles sont faites de fibrines entourées de cellules mésothéliales hyperplasiques.

13. Salpingite chronique • Signes cliniques • symptomatologie fonctionnelle est souvent absente ou réduite à des algies pelviennes chroniques • le diagnostic est souvent posé lors d’une coelioscopie effectuée dans le cadre d’une infertilité. • notion d’épisode préalable de salpingite. • rarement douleurs abdominales de l’hypocondre droit traduisant une périhépatite. • L’examen clinique peut être strictement normal, ou au contraire retrouver des stigmates plus ou moins évocateurs d’une infection annexielle : utérus peu mobile ou douloureux à la mobilisation, infiltration ou empâtement douloureux d’au moins un des deux culs-de-sac latéraux. À ce stade, une endocervicite associée est très inconstante.

14. Salpingite chronique • Prélèvements bactériologiques et sanguins • prélèvements usuels endocervicaux ou endométriaux (germes banals, recherche de C trachomatis, mycoplasmes et gonocoques, anaérobies) sont le plus souvent négatifs, de même que le bilan inflammatoire sanguin. • prélèvements coelioscopiques • PCR Clhamydiae • marqueurs habituels de l’inflammation (protéine C réactive, vitesse de sédimentation [VS], modifications de l’hémogramme...) sont peu fiables • Importance de doser les IgA et surtout les IgM. Les IgM sont des anticorps labiles liés à la présence de l’antigène. Ils sont retrouvés dans 20 % des SC et s’avèrent spécifiques de l’évolutivité de l’infection.

15. Salpingite chronique • Imagerie médicale • échotomographie pelvienne est peu performante

16. Salpingite chronique • Coelioscopie • Va confirmer le diagnostic • Parfois pelvis macroscopiquement normal • Dans la plupart des cas, la coelioscopie montrera des remaniements pelviens caractéristiques qui peuvent prendre différents aspects : • le pelvis « visqueux ». Le péritoine est brillant ; des adhérences souvent assez fines sont retrouvées au niveau des annexes et du Douglas. L’ensemble est recouvert d’un enduit visqueux. Il existe fréquemment des pseudokystes gélatineux, à contenu jaune citrin recouvert d’un enduit, disposés sur les franges pavillonnaires, le ligament large et le Douglas • l’infection pelvienne localisée, où les stigmates infectieux ne concernent qu’une partie de l’appareil génital • la périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis (fig 1) est caractéristique avec des adhérences hépatodiaphragmatiques. Responsabilité de C trachomatis +++++

21. Salpingite chronique • Coelioscopie • Effectuer des prélèvements pelviens • Réaliser une adhésiolyse immédiate et limitée

22. Salpingite chronique • Diagnostic différentiel • Devant des algies pelviennes chroniques, de nombreuses affections gynécologiques ou non peuvent être évoquées. • Difficulté de différencier une SC d’une salpingite aiguë paucisymptomatique ou de séquelles tubaires des salpingites.

23. Principes de la prise en charge thérapeutique • Traitement médical • Antibiothérapie • viser C trachomatis, plus bonne pénétration intra cellulaire

24. Principes de la prise en charge thérapeutique • Traitement médical • Anti-inflammatoires • Ils sont utiles pour diminuer la réaction inflammatoire pelvienne (AINS) et corticoïdes peuvent être utilisés. • OEstroprogestatifs • Traitement du ou des partenaires • Il est indiqué en cas de germes sexuellement transmissible C trachomatis en l’occurrence. Le schéma classique fait appel à une cycline ou un macrolide pendant une semaine ou plus. La mise à disposition de l’azithromycine, azalide à demi-vie longue, rend possible un traitement en dose unique (2 g en une seule prise)

25. Principes de la prise en charge thérapeutique • Traitement chirurgical • Après traitement médical ou à distance • Ou lors de la constatation d’une infertilité •  rétablir l’intégrité anatomique de l’appareil génital et du pelvis, dans le but de traiter ou de prévenir uneinfertilité secondaire et d’éviter l’apparition de douleurs pelviennes chroniques

26. Principes de la prise en charge thérapeutique • Traitement chirurgical • une adhésiolyse minutieuse et aussi atraumatique que possible, évitant saignements et zones cruentées résiduelles • une plastie tubaire distale, fimbrioplastie ou salpingonéostomie, à chaque fois que l’état tubaire le permet raisonnablement.

27. Complications aiguës des salpingites • D’emblée ou après évolution d’une salpingite aigue • Abcès pelviens • collection purulente intra pelvienne soit tubaire (pyosalpinx) soit ovarienne ou parfois intrapéritonéale (abcès de Douglas). • Abcès annexiels : complication la plus fréquente des salpingites • Tableau bruyant: douleur +++

28. Complications aiguës des salpingites • Pyosalpinx • collection intratubaire purulente. • Soit d’emblé, soit hydrosalpinx surinfecté • Contexte MST, métrorragies … • Toucher vaginal douloureux , peu discriminant pour trouver une masse • ETG+++ et examen sous AG • Parfois Scanner abdomino pelvien ou IRM

29. Complications aiguës des salpingites • Pyosalpinx • Des prélèvements bactériologiques sont indispensables, ils rechercheront : • – par voie endocervicale : les germes banals, C trachomatis, le gonocoque ; • – par voie endo-utérine, et surtout pendant la coelioscopie, les mêmes que précédemment et les anaérobies ; • – par voie hématogène : on pratiquera des hémocultures à Gram positif et négatif et sérologies Chlamydia.

30. Complications aiguës des salpingites • Pyosalpinx • Traitement • Coelioscopie: double intérêt diagnostique et thérapeutique • Adhésiolyse, mise à plat, prélévement bactério • d’éviter dans l’urgence un tel geste mutilant • Le traitement médical seul ne suffit pas • Antibitothérapie parentérale à large spectre, couvrant les principaux pathogènes potentiels : anaérobies, entérobactéries (E coli), C trachomatis, gonocoque, Haemophilus, streptocoques et staphylocoques

32. Pronostic ultérieur (Bruhat et al) • 32 cas de pyosalpinx traités conservativement par coeliochirugie • sept (22 %) firent une récidive infectieuse • neuf (28 %) ont présenté des douleurs chroniques • Six patientes (20%) : fécondation in vitro (FIV) avec trois tentatives et deux grossesses • 13 (40%) bénéficièrent d’une plastie secondaire aboutissant à 12 grossesses intra-utérines (GIU) et une grossesse extrautérine (GEU)

33. Autres abcès intrapelviens • Abcès de l’ovaire • Moins fréquent • Abcès du Douglas • Phlegmon pelvien

34. Autres complications infectieuses • Pelvipéritonite pelvienne • L’important est d’éliminer une origine digestive, appendiculaire ou plus rarement chez une femme jeune sigmoïdienne, et de rassembler les arguments en faveur d’un point de départ gynécologique • Diagnostics différentiels • Péritonites appendiculaires : le tableau peut avoir été modifié par une antibiothérapie, mais l’absence des signes gynécologiques, en particulier leucorrhées, doit faire rechercher une origine appendiculaire. La dissémination des germes d’origine digestive peut aggraver le tableau avec l’apparition d’un choc septique. • Abcès périsigmoïdiens : il s’agit en général, des patientes plus âgées. Nous pouvons retrouver la notion des poussées antérieures. • Grossesses extra-utérines rompues : l’absence des phénomènes infectieux est l’élément essentiel. Mais il est certain que ce type d’accident survient, dans la majorité des cas, sur des trompes altérées.

35. Cas particuliers • – Pelvipéritonites iatrogènes : il s’agit des accidents aiguës après des manoeuvres endo-utérines, hytérosalpingographie ou hystéroscopie, quand la notion d’une infection génitale antérieure était méconnue. Les pathogènes en cause sont alors plus fréquemment des germes multirésistants dont il faudra tenir compte dans le choix de l’antibiothérapie. • – Perforations des pyosalpinx : le tableau est brutal et rapidement évolutif. • NB: penser aux IVG clandestines ou non • === Prise en charge médico chirurgicale

36. Thrombophlébites pelviennes • Thrombose des veines péri-utérines ou iliaques qui complique une infection pelvienne d’origine génitale (notamment à anaérobies). • Complication des infections génitales du post-partum ou postabortum la symptomatologie est généralement dominée par celle d’une infection pelvienne fébrile. • C’est l’existence d’anomalies associées qui fera évoquer le diagnostic : • oedème d’une grande lèvre et/ou d’un membre inférieur (thromboseextensive) ; • Signes urinaires ou rectaux dits « des réservoirs » : pollakiurie, dysurie, ténesme, faux besoins.... • aux touchers pelviens, un cordon veineux douloureux latéro-utérin est parfois retrouvé. • Les risques d’embolie pulmonaire sont réels. Le diagnostic pourra être confirmé à l’aide de l’échodoppler et du Scanner. • Le traitement comprend une antibiothérapie parentérale associée à une anticoagulation par héparine. La prévention d’une embolie pulmonaire par un filtre cave doit être envisagée en cas de thrombose étendue.

37. Séquelles des salpingiteset leurs conséquences • Lésions séquellaires • Lésions tubaires • Lésion infectieuses et processus immuno allergique • Leur fréquence d’apparition diverses variant de • 3 à 25 %des cas de coelioscopie de second « look » après un seul épisode aigu • près de 21 % de stérilité, 18 % d’algies pelviennes chroniques et 4,1 % de GEU dans une cohorte de 415 femmes ayant présenté un épisode d’infection pelvienne aiguë [43]. • C trachomatis est au premier rang des pathogènes en cause • Les trois couches de la paroi tubaire, muqueuse, musculeuse et séreuse, sont intéressées

38. Localisation distale • Les lésions tubaires distales postinfectieuses engendrent une interruption de • leur perméabilité plus ou moins complète • quatre grades : • – le grade I correspondant au phimosis c’est-à-dire à une agglutination des franges pavillonnaires permettant encore une perméabilité tubaire minime à l’hystérographie ou au test au bleu de méthylène coelioscopique ; • – l’occlusion de grade II, complète sans dilatation du diamètre ampullaire • – le grade III dont la dilatation ampullaire est inférieure à 2,5 cm de • diamètre • – le grade IV de diamètre supérieur et correspondant à l’hydrosalpinx simplex • des Anglo-Saxons.

39. Localisation proximale • Une entité particulière • la salpingiose isthmique nodulaire, encore appelée adénomyose tubaire ou endosalpingiose correspond à une description purement histologique d’une atteinte proximale tubaire associant des formations glandulaires multiples intramusculaires et une hypertrophie musculaire lisse sous-jacente. Selon Jenkins, cette lésion est souvent bilatérale et, dans 75 à 80 % des cas, en rapport avec des séquelles postinfectieuses.

40. Localisation médiotubaire • Les lésions tubaires médianes isolées sont rares et correspondent le plus souvent aux séquelles postopératoires des traitements conservateurs des grossesses ectopiques ou aux conséquences des stérilisations volontaires chirurgicales. Près du tiers des cas restants sont en rapport avec une tuberculose pelvipéritonéale.

41. Dystrophie ovariennes post infectieuses • Adhérences intra péritonéales • Lésions utérines • une atteinte infectieuse utérine accompagne volontiers la salpingite. Elle peut elle aussi évoluer sur un mode chronique. • Des synéchies utérines postinfectieuses ont été décrites, mais elles restent exceptionnelles en dehors des infections tuberculeuses.

45. Conséquences des lésions séquellairesutéroannexielles • Infertilité • GEU: rôle prépondérant des séquelles tubaires postinfectieuses dans la survenue de GEU • lésions tubaires à perméabilité conservée qui sont à l’origine des grossesses ectopiques. • Distinguer la GEU accident ! De la GEU post infectieuse. (pas toujours évident)

46. Conséquences des lésions séquellairesutéroannexielles • Stérilité féminine • 50 % de l’ensemble des cas de stérilité féminine sont d’origine tubaire. • 15 à 21 % des patientes présentant un épisode de salpingite aiguë présenteront une infertilité • ce risque va croissant avec le nombre d’épisodes • // avec les antigènes anti Chlamydiae

47. Les lésions causales peuvent en être évidentes : obstruction tubaire, adhérences pelviennes et annexielles constituants des obstacles mécaniques aisément décelés par les explorations. • Mais elles peuvent être plus discrètes, n’entraînant pas d’obstruction tubaire ou de remaniement pelvien important : déciliation tubaire, destruction épithéliale • Récemment, la responsabilité des hydrosalpinx a été soulevée dans la réussite implantatoire des embryons transférés lors des protocoles de fécondation in vitro du fait d’un drainage par l’ostium tubaire de liquides collectés .