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Trombosi Venosa Profonda Il sospetto clinico

Trombosi Venosa Profonda Il sospetto clinico. Tiraferri Eros Centro Emostasi e Trombosi Dipartimento di Emergenza Rimini.

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Trombosi Venosa Profonda Il sospetto clinico

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Presentation Transcript

  1. Trombosi Venosa ProfondaIl sospetto clinico Tiraferri Eros Centro Emostasi e Trombosi Dipartimento di Emergenza Rimini

  2. Venous Thromboembolism : a need for more public Awareness and Research into mechanism(Stephan Moll , Nigel Mackman . Arteriosclerosi Thrombosis and Vascolar Byology 2008) • In 2005 the US Senate declared March as deep vein thrombosis (DVT) awareness month in the United States to increase the American public’s understanding of deep vein thrombosis. • This was triggered by the death of 39 –yr-old David Bloom a National Broadcasting Company (NBC) reporter who died on April 6 , 2003 from a massive pulmonary embolism and the activities of his widow Melanie Bloom. • Two days before his death David Bloom had developed cramping leg pain that was not recognized as a DVT . Leg DVT was only found post mortem • He had several risk factors for DVT : • Prolonged immobility (working and sleeping in a cramped position in a tank in the war in Iraq). • Long distance flights between the US and Kuwait. • Post-mortem the discovery that he was heterozygous for so called “Factor V Leiden” Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi Rimini

  3. Trombosi delle vene degli arti inferiori Trombosi venosa superficiale Varicoflebite Fattore di rischio indipendente per TVP OR 4.32 (CI 1.76-10.71) (Heit et al Arch. Inter. Med 2001) Diagnosi clinica ma da confermare estensione con eco venoso Trombosi venosa superficiale estesa alla cross Safeno-femorale ed Embolia Polmonare Sub massiva ( V-Leiden eterozigote) gavoccioli trombizzati Tiraferri E. Centro Emostasi 2008

  4. TROMBOSI VENOSA PROFONDA The Lancet The superficial femoral vein: a cause of therapeutic error (Riancho JA et al. 1996) “..We asked the junior doctors who first attended those patients about the reasons for not prescribing immediate anticoagulation. They explained that they knew the necessity of anticoagulation in DVT, but they thought that the superficial femoral vein was indeed a superficial vein, not a deep one….” Tiraferri E. Centro Emostasi Rimini

  5. Trombosi Venosa profonda • In Italia Incidenza globale : 1-2/1000/anno. L’incidenza aumenta con l’età (Frezzatoet al. 1995) • 0.2 -0.3% della spesa sanitaria il costo del tromboembolismo venoso in Italia. Tiraferri E. Centro Emostasi Rimini

  6. Trombosi venosa profonda degli arti inferiori • Una diagnosi e terapia tempestiva ed accurata consentono di • Evitare un trattamento anticoagulante potenzialmente pericoloso a chi non ha una trombosi • Ridurre mortalità e morbilità per Embolia polmonare • Ridurre recidive precoci • Ridurre l’incidenza di Sindrome post trombotica The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis Prandoni, P. et al. Annals of Internal Medicine 1996 Tiraferri E. Centro Emostasi Rimini

  7. Severe Stasis and Ulcerationin post-thrombotic syndrome Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi

  8. Età. Immobilizzazione protratta (>3 gg) Precedente Tromboembolismo venoso. Familiarità per TVP/EP Neoplasia attiva Terapia ormonale e/o chemioterapia e/o radioterapia per cancro. Catetere venoso centrale. Obesità. Paralisi /Paresi arti inferiori. Insufficienza Respiratoria Scompenso Cardiaco Ospedalizzazione per eventi acuti Malattia Infiammatoria Intestinale Sindrome Nefrosica Emoglobinuria parossistica Notturna Malattie mieloproliferative TROMBOFILIA Dedicit di Antitrombina Deficit di Proteina S Deficit di Proteina C Resistenza alla Proteina C attivata Mutazione Fattore V (V- Leiden ) Mutazione Protrombina LAC+, Sindrome da Antifosfolipidi Gravidanza/ Post partum Estroprogestinici Terapia ormonale sostitutiva Interventi Chirurgici(Chirurgia Generale,Specialistica ,Ortopedica) Trauma degli arti inferiori e/o trauma multiplo. Fattori di rischio per tromboembolismo venoso Tiraferri E. Centro Emostasi Rimini

  9. Venous Thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study (Cohen A.T et al . Lancet 2008) Type of prophylaxis used in at-risk patients

  10. Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review (Alikhan R. et al. J Clin.Path 2004) Thromboembolic events are still a relatively common cause of death in hospitalised patients , despite advances in the diagnosis and treatment of venous disease and appear more frequently in non-surgical than in surgical patients. Those patients who are acutely ill, especially with an acute infectious disease or active cancer are an obvious group to identify and target with appropriate thromboprophylaxis.

  11. IL SOSPETTO CLINICO • 55 anni, neoplasia mammaria metastatica (polmone, scheletro) e dispnea ingravescente da 15 giorni. In trattamento chemioterapico. Il consulente oncologo attribuisce la dispnea alla localizzazione polmonare . Da 5 gg la dispnea è severa . Diagnosi in PS di TVP bilaterale distale ed alla successiva TAC embolia polmonare bilaterale . • Maschio, 24 anni . 23/12 :dolore emitorace sx da alcuni gg che aumenta con il respiro. Rx torace normale. No D-D , dimesso con diagnosi di dolore intercostale . FANS. 27/12: ritorna per dolore toracico dx. Diagnosi colica renale dx . Eco renale normale. D-D non fatto 28/12: ritorna, dolore toracico .Effettua Rx torace : addensamento polmonare sx conpatibile con infarto polmonare. D-D > 1000 . Ricovero. TAC toracica : difetti di riempimento dei rami segmentari e subsegmentari bilateralmente . Infarti polmonari ad entrambi i lobi inferiori. Anamnesi . Familiarità per TVP (Madre, sorella) da V-Leiden eterozigote . • Donna , 39 anni , presenta dolore alla coscia ed all’anca sx da due gg .Diagnosi sciatalgia e dimessa con FANS. Persiste dolore crampiforme e dopo una settimana ritorna in PS inviata dal curante per Visita Ortopedica urgente. Rivalutata , effettua prelievo per D-D (>1000), inviata per CUS urgente: Trombosi Femoro poplitea sx. (Anamnesi : assunzione di estroprogestinico da 1 anno) . • Donna , 30 anni ,severa patologia psichiatrica. 11/2007 TVP distale sx correlata a trattamento estroprogestinico. Rifiuta TAO, trattamento con Clexane 6000 x 2 per tre mesi. Non sospende estroprogestinici. Maggio 2008 inviata in PS per edema e dolore dell’arto inferiore sx . CUS : no TVP D-D normali. • 28 anni obesa .Inviata in ps dal curante per sospetta flebotrombosi dell’arto inferiore dx . Dimessa subito con diagnosi di rottura parziale del gemello mediale dx . (No, CUS, no D-D) . 4 gg dopo il curante fa eseguire eco venoso urgente. Trombosi occlusiva della vena poplitea dx (Anamnesi : familiarità per trombosi venosa mai studiata)

  12. Sintomatologia della TVP • Dolore • Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile) . • Non correlato alla estensione della trombosi. • Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia in alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali. • Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica) • < 30% nei pazienti con TVP confermate con CUS, è presente nel 50 % dei pazienti che NON hanno TVP. • Aumento di Volume di un arto • Sviluppo di circoli collaterali • Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore • Phlegmasia Alba Dolens • (trombosi ileo femorale con spasmo arteriolare) • Phlegmasia Cerulea Dolens • (Trombosi con completa ostruzione venosa )

  13. TROMBOSI VENOSA PROFONDA DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Affezioni muscolo-tendinee • Traumi, rottura di muscolo, ematoma muscolare, miositi, tendiniti • Malattie neurologiche • Sciatalgie , neuropatie. • Malattie osteoarticolari : • Sinoviti, osteoartriti, osteomieliti, tumori ossei. • Alterazioni del circolo linfatico : • linfangiti, linfedemi, ostruzioni linfatiche ( LH) • Alterazioni del circolo venoso di altra natura : • Sindrome post-trombotica, insufficienza venosa cronica. • Alterazioni arteriose : • Arteriopatia ostruttiva cronica, fistola a-v . • Edemi di origine sistemica : • Cardiogeno, nefrogenico, disprotidemico. • Affezioni della cute e dei tessuti molli: • Erisipela,celluliti. • Rottura di cisti poplitea di Baker. • Edemi in corso di gravidanza o da contraccettivi orali Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi 2008

  14. Trombosi Venosa Profonda • Nessuno dei segni e sintomi è diagnostico se preso singolarmente. • Modesti segni obbiettivi possono essere presenti in estese trombosi mentre i sintomi attribuibili a trombosi possono essere determinati da altre patologie. • L’anamnesi ( probabilità di rischio , fattori predisponenti e /o scatenanti) e l’ esame obbiettivo sono fondamentali per definire la probabilità clinica di trombosi . La raccolta dei dati è spesso incompleta (Scarvelis D. et al CMAJ 2006). • L’utilizzo dello score di Wells (Lancet 1997) permette una stratificazione semplificata dei pazienti . • La valutazione della probabilità clinica pre-test condiziona la strategia diagnostica e decisionale del singolo paziente Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi Rimini

  15. Delay in Diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism (Elliot C.G et al Chest 2005) 1152 patients (808 DVT,344 PE ).70 Medical Centers in USA 17% of patients received diagnoses >1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnosis >3 weeks after sympton onset. The mean delay to diagnosis was 4.8 days (upper limit of 95% CI, 25 days) and the mean delay from symptom onset to medical attention was 2.9 days (upper limit of 95% CI 12 days) 21% of patients received diagnoses > 1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnoses >3 weeks after symptom onset. The mean delay to diagnosis was 5.6 days (upper limit of 95% CI 21 days) and the mean delay from sympton onset to medical attention was 4.4 days (upper limit of 95% CI , 14 days). Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi Rimini

  16. SCORE DI WELLS (Lancet 1997) PAZIENTE AMBULATORIALE SINTOMATICO Caratteristiche cliniche Punti Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1 Paralisi, paresi ,recente ingessatura arti inferiori 1 Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1 Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) Edema di un intero arto inferiore 1 Edema polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico 1 Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico) 1 Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1 Diagnosi alternativa -2 PROBABILITA CLINICA: ELEVATA >= 3 INTERMEDIA 1-2 BASSA <= 0 TVP NON PROBABILE: SCORE <2 TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2 Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi 2007

  17. SCORE DI WELLS PAZIENTE AMBULATORIALE SINTOMATICO < 2 > 2 TVP Probabile TVP Non Probabile Eco neg Eco pos Eco neg NO TVP TVP Eco a 7 gg - + TVP probabile score  2 TVP non probabile score < 2 NO TVP TVP

  18. Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation (Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006) 102 (/534) patients had susequent diagnosis of DVT. We detected no episodes of pulmonary embolism , major bleeding or death during the 18-h window between the administration of LMWH and objective evaluation. PCP(primary care physician) TC (Thrombosis Center) PTP (Pre Test Probability)

  19. Bed Rest or Ambulation in the Initial Treatment of Patients With Acute Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism*: Findings From the RIETE Registry Trujillo-Santos, Javier et al. CHEST 2005              Tiraferri E. Centro Emostasi 2005

  20. Recommendations (Chest 2004) For patients with DVT, we recommend ambulation as tolerated (Grade 1B). Tiraferri E. Centro Emostasi 2008

  21. Conclusioni • La trombosi venosa profonda si presenta con segni e sintomi aspecifici e si confonde spesso con malattie non trombotiche . • I dati anamnestici devono essere particolarmente accurati. • Nessuno dei segni e sintomi clinici suggestivi di TVP è singolarmente diagnostico . Il sospetto clinico deve essere confermato /escluso con test obbiettivi. • La valutazione della probabilità clinica pre-test permette di stratificare pazienti a diversa probabilità di Trombosi Venosa. • 70% dei pazienti ambulatoriali con segni/sintomi suggestivi di TVPsono negativi al controllo strumentale (è necessario effettuare molti tests per diagnosticare un numero limitato di pazienti). • Una diagnosi ed un trattamento tempestivi consentono di ridurre significatamente complicanze immediate potenzialmente fatali (embolia polmonare) ed esiti invalidanti a distanza con ricadute medico legali. • E’ buona pratica clinica trattare i pazienti ad alta probabilità di TVP con dosi terapeutiche di Eparina a basso peso molecolare (1 mg/Kg) fino a conferma /esclusione della diagnosi (D-Dimeri, CUS) .(Winter M et al 2003) Tiraferri E. Centro Emostasi e Trombosi Rimini

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