吴安华医学博士，教授，博士生导师中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地

《医院感染管理办法》等医院感染管理法律法规《医院感染管理办法》等医院感染管理法律法规吴安华医学博士，教授，博士生导师中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地

一、医院感染管理法律法规体系 中南大学湘雅医院吴安华

1、法律法规 法律 • 2004年中华人民共和国传染病防治法 • 《执业医师法》中南大学湘雅医院吴安华

1、法律法规 法规 • 2003年医疗废物管理条例 • 2006年艾滋病防治条例 • 护士条例 • 医疗机构管理条例 • 生物安全管理条例中南大学湘雅医院吴安华

2、规章 • 2002年消毒管理办法 • 2003年医疗机构医疗废物管理办法 • 2004年医疗废物管理行政处罚办法（试行）中南大学湘雅医院吴安华

2、规章 • 2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法 • 2006年医院感染管理办法 • 2012年抗菌药物临床应用管理办法中南大学湘雅医院吴安华

3、卫生部发布技术标准 • 医院消毒供应中心管理规范 • 医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范 • 医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌效果监测规范 • 医务人员手卫生规范中南大学湘雅医院吴安华

3、卫生部发布技术标准 • 医院隔离技术规范 • 医院感染监测规范 • 医疗机构消毒技术规范 • 医疗机构空气净化管理规范中南大学湘雅医院吴安华

4、发文的规范及标准 • 2001年医院感染诊断标准（试行） • 2003年医疗废物分类目录 • 2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 • 2004年抗菌药物临床应用指导原则 • 2004年内镜清洗消毒技术操作规范中南大学湘雅医院吴安华

4、发文的规范及标准 • 2004年医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） • 2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 • 2005年血液透析器复用操作规范 • 2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 • 2009年医院感染暴发报告及处置管理规范中南大学湘雅医院吴安华

5、管理医疗废物法律法规 • 中华人民共和国传染病防治法－全国人大 • 中华人民共和国固体废物污染环境防治法－－全国人大颁布 • 医疗废物管理条例－－国务院颁布 • 医疗机构医疗废物管理办法－－卫生部国家危险废物名录－－环保部颁布 • 医疗废物分类目录－－卫生部和环保部中南大学湘雅医院吴安华

二、医院感染暴发事例回顾 中南大学湘雅医院吴安华

1、新生儿肺炎克雷伯菌感染 1990年9月24日～10月2日某院产科60名新生儿中10例发生肺炎克雷伯菌(KP)感染，罹患率16.67％。平均发病时间在出生后4.2天，败血症2例，脐炎5例，眼结膜炎3例，死亡2例。调查：从感染病儿分离到KP菌14株；从新生儿使用的爽身粉盒口、体重秤盘和浴巾中分离出3栋；从产妇、工作人员鼻腔、痰、手分离出8株KP菌。收集23株菌进行质粒酶切指纹图谱分析，有多条共同酶切片段，证实为同源菌株。结论：一名产科医生为传染源，通过新生儿用品和工作人员手的污染而引起感染爆发。纠正了最初将首例新生儿母亲(老慢支患者，痰中有KP菌)定为传染源的认定。控制与影响：爆发即停诊，经过消毒、隔离措施即控制，流行期9天。有家属上告中央并转卫生部；医院在半年内产科收病人少。中南大学湘雅医院吴安华

2、新生儿中毒性痢疾 1992年9月9日～9月16日，某院产婴室95例新生儿中23例发病，罹患率24.21％。新生儿均有发热，部分病例有黄疸、皮疹，大部病儿腹胀突出，大便呈黄绿色粘液便。病情进展快，出现休克和多器官功能衰竭，死崐亡10例。临床初诊为败血症。调查：从产婴室婴儿培养出8株C群13型志贺氏痢疾杆菌，1株来自咽部，7株来自大便(其中3株系无症状肠道携带菌)。另外从已出院的新生儿及其母亲的大便中也分离到同型菌。新生儿室拥挤，在不足两平方米的操作台上配奶、换尿布、打包等。在未食用奶粉中查到其他菌。结论：最初由一名新生儿的母亲(痢疾杆菌携带者)感染其婴儿，婴儿粪便污染操作台，进而污染牛奶，引起中毒性痢疾爆发。首例新生儿因获母体抗体保护而未发病。控制和影响：经停诊和分组护理等以及防疫站积极配合，很快控制流行，流行期8天。该地为少数民族地区，上告全国妇联，影响大。中南大学湘雅医院吴安华

3、婴幼儿鼠伤寒沙门氏菌(STM)感染 1991年7月1日～9月24日某院儿科病室91名婴幼儿中68例感染，罹患率达74.72％。首例被误诊为胃肠炎、败血症、肺炎。其他病例有发热、腹泻等表现。死亡42人，病死率68.77％。调查：从幸存的18例中，8例血培养、7例大便培养获得STM菌生长，噬菌体型主要为7770型(52.94％)和77740型(41.18％)，对16种抗菌药物药敏结果仅对氟哌酸敏感；医务人员粪培养无STM生长。婴儿室物体表面及空气中均分离到STM。结论：首例病儿为传染源，其大便污染环境，通过消化道传播而爆发。控制与影响：延误诊断，未及时停诊，流行期长达85天。加强消毒隔离后很快消灭了环境中STM菌,也无新发病例发生。本事例病死率很高，对病儿家属造成莫大损失与心灵创伤，社会影响恶劣，病死率高与抗生素使用不当有关，用氟哌酸治疗组病死率5.56％，用其他抗生素组病死率82％。中南大学湘雅医院吴安华

4、消毒剂失误造成切口感染 某医院于1995年11月相继有手术后切口感染达39例，共同特点是术后切口呈一期愈合，按时拆线出院，出院10余天后出现原手术切口或皮肤缝线针眼处硬结，继而红肿、鼓泡溃破、流水或流脓，从破溃处可取出线点，换药处理一直不愈。调查：病人切口(包括无菌手术和污染手术)感染考虑与手术室有关，而手术室除从10月20日开始启用“复元牌”1％强化戊二醛消毒灭菌剂处理吸引器胶管、缝线外，其他因素(人员、器械灭菌、碘酒酒精皮肤消毒等)无改变，停用该戊二醛后未再发生切口感染。结论：经中国预防医学科学院检测，1％本品5分钟对枯草菌黑色变种芽胞灭菌率为13.46％，而厂家说明书强调说明5分钟即能保证临床灭菌效果，造成误导引发本次切口感染爆发。控制与影响：39名病人接入院治疗每人每日补助10元，并每人发放补助费3仟元，最后经省高级法院判决由厂方赔偿病人共567106.96元，诉讼费10010元，鉴定费1800元。医院声誉受到极坏影响，一段时间外科仅4个病人。中南大学湘雅医院吴安华

5、手术切口感染 术后分枝杆菌切口感染某市妇儿医院于1998年4月1日～5月31日共手术292例病人，自4月22日～7月14日发生切口感染166例，罹患率56.8％。切口感染潜伏期长，术后20～30天发生；切口部位始现小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出；清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发；有并发淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌(脓肿亚型)。医院多份水样、手术室环境与无菌物品的细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛杀菌试验中，半小时不能杀灭金葡菌,1小时不能杀灭所培养出的龟分枝杆菌。进而测知二种戊二醛浓度均为0.137％。医院前后曾购进20％和1％二种戊二醛，购货发票上有浓度注明，而消毒剂并签上无浓度注明。结论：药师误把1％戊二醛当成20％戊二醛，照旧释释，造成戊二醛浓度不够，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。控制与影响：中南大学湘雅医院吴安华

6、天津市蓟县妇幼保健院新生儿感染事件 2009年3月17日到19日，天津市蓟县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件，随后有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。中南大学湘雅医院吴安华

7、卫生部关于xx大学xx医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报7、卫生部关于xx大学xx医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报 2008年9月，xx大学医学院xx医院发生严重医院感染事件。该事件后果严重，影响恶劣。西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。中南大学湘雅医院吴安华

目前存在的主要问题 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。中南大学湘雅医院吴安华

目前存在的主要问题 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。中南大学湘雅医院吴安华

目前存在的主要问题 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。中南大学湘雅医院吴安华

目前存在的主要问题 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。中南大学湘雅医院吴安华

8、非结核分支杆菌感染 • 臀部注射部位脓肿暴发 • 剖宫产后切口感染暴发中南大学湘雅医院吴安华

9、血源性疾病医院感染暴发 • 血液透析感染丙型肝炎 • 门诊部丙型肝炎暴发中南大学湘雅医院吴安华

10、宿州眼球事件 中南大学湘雅医院吴安华

10、我们卫生院存在哪些问题？ 中南大学湘雅医院吴安华

三、医院感染管理 医院感染管理是现代医院管理的一项重要工作，有效预防和控制医院感染对于医疗卫生机构协调、稳定、健康发展具有重要的作用。中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理工作的重要性 医院感染管理是保证医疗质量及医疗安全的重要内容。医院感染管理是提高医院效率、效益的重要保证。医院感染管理是促进医院整体协调发展的重要因素。医院感染管理是影响医疗高新技术开展的关键环节。中南大学湘雅医院吴安华

面临的形势和挑战 侵入性诊疗技术广泛应用增加了医院感染的危险性医院感染易感人群不断增加和扩大随着社会的发展，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，对医疗机构和医务人员的工作提出更高要求。中南大学湘雅医院吴安华

中国参加“全球患者安全倡议活动” 世界患者安全联盟将预防和控制医院感染作为“全球患者安全倡议活动” 的首项主题活动 2007年11月28日卫生部在北京举行中国参加“全球患者安全倡议活动”的启动仪式，倡议各级政府部门、医疗卫生机构、专业学术团体及所有医务工作者，共同参与并致力于医院感染的防控工作。黄洁夫副部长宣读卫生部支持预防和控制医院感染，保障患者安全的声明中南大学湘雅医院吴安华

世界患者安全联盟 通过以下5方面的内容来发展促进安全以及降低危险的方案: 清洁的手部清洁的操作清洁的产品清洁的环境清洁的设备我们卫生院是非常安全的？中南大学湘雅医院吴安华

乡镇卫生院的感控现状 • 知识缺乏，法律法规、专业技术知识 • 条件限制，硬件和软件 • 发展不平衡 • 感控意识 • 行政管理 • 质量控制 • 持续改进 • 经费中南大学湘雅医院吴安华

乡镇卫生院面临感控挑战 • 医院感染暴发注射部位感染，输液相关感染，手术清洁感染，血源性疾病 • 新发传染病 • 人民群众法律维权意识增强 • 新农合与医疗保险的要求 • 医院感染防控知识的普及 • …… 中南大学湘雅医院吴安华

四、医院感染管理办法 中南大学湘雅医院吴安华

中华人民共和国卫生部令 第　48　号《医院感染管理办法》已于2006年6月 15日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2006年9月1日起施行。部长　高　强二○○六年七月六日中南大学湘雅医院吴安华

第一章　总　则 第一条　为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条　医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。中南大学湘雅医院吴安华

第一章　总则 第三条　各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。　　医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条　卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。　　县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。中南大学湘雅医院吴安华

第二章　组织管理 第五条　各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。中南大学湘雅医院吴安华

第二章　组织管理 第六条　住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。　　住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。　　其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理委员会 第七条　医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理委员会8项职责 医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理委员会8项职责 （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理委员会8项职责 （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责 • 第八条　医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；中南大学湘雅医院吴安华

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。中南大学湘雅医院吴安华

我们卫生院有医院感染管理小组?这个小组有谁负责？有哪些人？我们卫生院有医院感染管理小组?这个小组有谁负责？有哪些人？ • 主要负责哪些工作？ • 定期碰头或开会？中南大学湘雅医院吴安华

卫生部医院感染预防与控制专家组 第九条　卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。中南大学湘雅医院吴安华

吴安华 医学博士，教授，博士生导师 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地