1 / 43

MEDİKAL TEDAVİ

Tekrarlıyan tromboemboliye bağlı gelişen pulmoner arteriyal hipertansiyonda tanı ve tedavi yaklaşımları. MEDİKAL TEDAVİ. Prof. Dr.Orhan Arseven İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Kronik tromboembolik pulmoner Hipertansiyon( KTEPH ).

elijah
Télécharger la présentation

MEDİKAL TEDAVİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tekrarlıyan tromboemboliye bağlı gelişen pulmoner arteriyal hipertansiyonda tanı ve tedavi yaklaşımları MEDİKAL TEDAVİ Prof. Dr.Orhan Arseven İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Kronik tromboembolik pulmoner Hipertansiyon(KTEPH) • İlk PE atağından sonraki • 2 yıl içinde~ %3.6 olguda semptomatik KTEPH gelişmekte • Pengo V,Lensing AW,et al.N.Engl.J Med 2004;350:2257-64 • %0.1-0.5 ! • Tapson VF,et al.Proc Am Thorac Soc 2006;3(7):564-7. • Auger VR,et al. Clin Chest Med. 2007 Mar;28(1):255-69 • Progresif pulmoner vasküler remodelling • Yaygın hipertansif pulmoner arteriyopati Dartevelle P, Fadel E, et al. N. Engl J Med;2001;345:1465-72

  3. Pulmoner hipertansiyon progresyonu Pre-klinik Semptomatikstabil Progresif Kötüleşme PVR Egzersiz >3ay -- < 2 yıl PAB İstirahat Semptom eşiği Seviye RV disfonksiyon Kardiyak output Zaman / Hastalığın şiddeti

  4. KTEPH…….Prognoz • Sağ ventrikül disfonksiyonu ile ilişkili 5 Yıllık sağkalım : PAB > 40mmHg……………. %30 PAB > 50mmHg…. % 10 Riedel M, et al.Chest 1982;81:151-158 Lewzcuk J,Pizko P,et al.Chest 2001;119:818-21

  5. KTEPH tedavisi Pulmoner endarterektomi (PEA) • Şiddetli KTEPH ‘da etkili ve sıklıkla küratif • Fakat, ~%50 olgu: • . • İnoperabl • PEA için kötü aday (Eşlik eden küçük damar • arteriyopatisi nedeniyle ) Skoro-sajer N, et al. J Thromb Haem 2007;5:483-489

  6. KTEPH için tedavi algoritması Fonksiyonel kısıtlama ve/veya sağ kalp yetmezliği bulguları ile KTEPH tanısı Antikoagülasyon Santral pulmoner arterlerde cerrahi olarak ulaşılabilinir obliterasyon PVR’de tahmini azalma > 50% İlerlemiş küçük damar hastalığı PVR’de oransız yükselme PVR’de tahmini azalma < 50% Cerrahiyi olanaksız kılan eşlik eden bir hastalık Cerrahiyi olanaksız kılan eşlik eden bir hastalık Hayır Evet Hayır Evet PEA düşün İlaçla Tedavi düşün Akciğer nakli düşün İnatçı semptomatik PH Hoeper MM et al. Circulation 2006; 113: 2011–2020.

  7. Medikal tedavi : Ne zaman uygun ? • Distal tromboembolizm nedeniyle PEA uygun değilse • 2. Hemodinamisi bozuk yüksek riskli hastalarda PEA öncesi • “ terapötik köprü “ • 3. PEA sonrası persistan veya rezidüel PH • 4. Ciddi komorbidite nedeniyle cerrahi kontrindike ise

  8. 2004 ACCP KTEPH Rehberi Medikal tedavi : • İnoperabl KTEPH…… “ Düşünülebilir “ • Yarar: Küçük ve zayıf • Kanıt düzeyi ……… C Doyle RL,McCrory D, et al:Surgical treatments/interventions for pulmonary artery Hypertension. ACCP evidence-based clinical practice quidelines.Chest 2004;126;63S-71S.

  9. Medikal tedavi • Antikoagülanlar • Diüretikler • Dijital • Kalsiyum kanal blokerleri • Yaşam boyu antikoagülasyon Johnson SR,Mehta S,Granton JT.Systematik review.Eur Respir J 2006;28:999-1004 Hoeper MM,Mayer E, simonneau G, Rubin L. Circulation 2006;113:2011-2020.

  10. Tedavi Hedefleri Semptomatik fayda Hastalığın kontrolü Yaşam kalitesinde düzelme Sağkalım süresindeartış Slide courtesy of Marius Hoeper

  11. Medikal Tedavi • Prostasiklin analogları ( epoprostenol, iloprost ) • Endotelin reseptor antagonistleri ( bosentan ) • Phosphodiesteraz-5 inhibitörleri ( Sildenafil ) • İPAH / KTEPH !

  12. Yenilenmiş ACCP rehberi Chest 2007;131:1917-28 Semptomatik PAH Oral antikoagülan(IPAH B , diğer: E/C)Diüretik,Oksijen(EA) Akut vazodilatör test( IPAH: A, diğer: E/C ) Oral kalsiyum KB. (IPAH: B, diğer: E/B ) IV II III Sürekli yanıt ? • Epoprost.İV (A) • Bosentan (B) • Iloprost inh (B) • Sildenafil (C) • Treprost. SC (C) • Treprost. İV (C) • Bosentan (A) • Sildenafil (A) • Epoprost. İV (A) • Iloprost inh (A) • Trepros.SC (C) • Trepros.İV (C) • Sildenafil (A) • Treprostinil SC (C) • Treprostinil İV (C) Evet Hayır Devam et Kombine tedavi Prostanoid Bosentan Sildenafil Yanıt yok veya kötüleşme Atrial septostomi / transplantasyon

  13. PEA öncesi “ Köprü “ tedavisi Tanı……. PEA cerrahisi • Yüksek riskli hastalar : • Sınıf IV ( NYHA ) • mPAP > 50 mmHg • Kardiyak index < 2.0 L.min /m2 • PVR > 1.000 dyn.s.cm-5 İdeal medikal tedavi süresi ?

  14. Endarterektomi sonrası tedavi • Cerrahi sonrası persistan PH10-15 % • Auger WR, Kerr KM, et al. Cardiol Clin 2004;22:453-466 • Muhtemelen distal tromboembolik patoloji ! • Postoperatif PVR > 500 dynes.sec.cm-5 • Mevcut bir klavuz yok !

  15. Medikal tedavi : Kanıtlar…. • Klinik çalışma verileri : • Kısıtlı • Başlangıç çalışma bulgularına dayanıyor • Randomize , kontrollu çalışmalar !

  16. Prostasiklin analogları • Oral Beraprost sodyum • - Sağkalış üzerine minimal yarar • - Plasebo kontrollu çalışma yok • - KTEPH için onaylanmamış • Nagaya N, et al. Hearth 2002;87:340-5 • Ono F, et al. Chest 2003;123:1583-8 • Ono F, et al. Circ J 2003;67:375-8 • I.V. Epoprostenol • Iloprostinhaler …Randomize kontrollu çalışma

  17. İ.V. Epoprostenol… Köprü tedavisi • PEAöncesi 6 hafta n= 12 Ağır KTEPH • PVR ve kardiyak output : Anlamlı düzelme • mPAP ‘da düzelme yok • BNP ‘de belirgin düzelme : • - Sağ kalp fonksiyonlarında düzelme • - PEA sonrası iyi seyirin sebebi : • Preoperatif epoprostenol ? • Başarılı cerrahi tedavi ? • Her ikisi de mi ? Nagaya N,et al. Chest 2003;123:338-343

  18. İ.V. Epoprostenol… Köprü tedavisi Preoperitif dönemde kullanımı : • Yararlı mı ? • Yoksa Cerrahi girişimde gecikmeye mi • yol açıyor ? Net değil !

  19. İloprost inhaler CTEPH, PAH n= 203 ( 101: inhale iloprost……. 33 CTEPH) 12 hafta … 6MWD …. Artış 58.8m … IPAH 12 m …. CTEPH KTPEH ‘de anlamlı yarar gösterilememiş ! Olschewski H, et al. N Engl J Med2002;347:322-9.

  20. İloprost inhaler …. AIR çalışması Randomize, kontrollu ! • PEA ‘dan hemen önce ….. Anlamlı yarar yok • ( mPAP, PVR, CI ) • Postoperatif iloprost inhalasyonu….. Yararlı etki • (PVR , mPAP ) • Cerrahinin etkisi ! • - Reperfüzyon hasarı azaldı • - PEA sonrası erken sonuçlar daha iyi Kramm T,et al.Ann Trorac Surg 2003;76:711-718

  21. Treprostinil sodium • İV. Epoprostenol….. Yarı-ömrü kısa( 1 - 2 dakika ) • Sürekli infüzyon…. Kalıcı – implante İV kateter ile • Kateter ilişkili tromboz, infeksiyonlar, sepsis • Treprostinil sodyum … Derialtı • Benzer hemodinamik etki • Vachieri JL, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004;2: 183-191 • Oda ısısında ve nötral pH ‘da stabil • Daha uzun yarı-ömür ( 3 - 6 saat ) ortalama 4.6 saat Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 15: 800-4.

  22. Treprostinil sodium Lang I, et al. Chest 2006;129:1636-43 n= 99 PAH ( 23 = KTEPH ) NYHA sınıf : II-IV 26.2 + 17.2 aylık takip 6MWD: 305+11 to 445+12 p=0.0001 NYHA sınıfı : 3.20+0.04 to 2.1+0.1 p=0.0001 Survey88.6 % at 1 year, 70.6 % at 3 year

  23. Treprostinil sodyum- KTEPH • n= 25 İnoperabl KTEPH olgusu • WHO fonk. sınıf : III veya IV • 6MWD < 380 m • Sağ kalp yetersizliği nedeniyle 6 ay içinde • en az 1 kez hastaneye yatış • Min. 12 ay (12-33 ay ) tedavi • Kontrol: 31 takipli hasta ( inoperabl KTEPH) Skoro-sajer N, et al. J Thromb Haem 2007;5:483-489

  24. HEMODİNAMİK DEĞİŞMELER

  25. 25 inoperabl CTEPH Kaplan - Meier survey tahmini

  26. Endotelin reseptör antagonistleri • KTEPH’li hastalarda Plazma endotelin • konsantrasyonları artmıştır. • Pulmonary vasküler düz kas hücrelerinde • endotelin type B reseptörleri artmıştır. • KTEPH köpek modellerinde : • Endotelin ile pulmoner vaskülar remodelling • gösterilmiştir Bauer M, et al.Circulation 2002;105:1034-6 Reesink HJ, et al.Eur Respir J 2004;24: 110s. Kim H, et al.Eur Respir J 2000;15:640-48.

  27. KTEPH - Bosentan

  28. Endotelin reseptör antagonistleri • İnoperabl KTEPH n= 16 • 6 ay Bosentan tedavisi • NYHA sınıf düşmesi : 70 % • 6MWD anlamlı düzelme • (p=0.01 ) Bonderman D, et al. Chest 2005;128:2599-2603

  29. Endotelin reseptör antagonistleri Prospektif, çok merkezli, açık etiketli çalışma n=19 3 Ay bosentan tedavisi …. KTEPH PVR 914+329 to 611+ 220 dyn.s.cm-5 p<0.001 6 MWD 340+ 102 to 413+ 130 m p= 0.009 ProBNP düzeyi , mPAP, CO, CI, SVR: Belirgin düzelme. Hooper MM, et al. Chest 2005; 128:2363-67

  30. Bosentan………BENEFIT çalışması • n= 157 • Çift -kör, plasebo- kontrollu, çok merkezli çalışma • Anlamlıdüzelmeler : • PVR( p < 0.001 ), kardiyak indeks(p=0.0007). • Borg dispne indeksi(p=0.0386) • NT-proBNP’de azalma (p = 0.0028), • ( Hastalık şiddeti göstergesi ! ) • Egzersiz kapasitesi üzerine etkili değil ! Lang I, et al. ESC Sept. 2007; FP 4505

  31. PDE-5 İNHİBİSYONU • n=12 KTEPH patients… Açık etiketli • 6 aylık takip ……Sildenafil 3 x 50 mg • 6 MWD ……. 312m 366 m. • BREATHE-1 ( Bosentan) ile kıyaslanabilir sonuçlar • ( Rubin LJ, et al. N Engl J Med 2002;346:896-903 ) Ghofrani HA, et al. Am J Respir Crit care Dis 2003;167:1139-1141

  32. PDE-5 İNHİBİSYONU CI ………2.0 to 2.4 L min-1m-2 CVP ……..11 to 4.8 mmHg mPAP……..52.6 to 44.9mmHg Ghofrani HA, et al. Am J Respir Crit care Dis 2003;167:1139-1141

  33. Kombinasyon tedavisi

  34. KTEPH –Kombinasyon tedavisi • Hastalar daha yaşlı( PAH olgularına göre ) • Komorbidite daha sık( KOAH , kardiyak hastalıklar ) • İlaç etkileşimleri : • - Bosentan… CYP3A4- indüksiyonu • * Warfarin’in etkinliğini azaltır • Murphey LM, et al. Ann Pharmacother 2003;37: 1028-1031 • - Sildenafil , Citaxsentane ……. Warfarin’in etkinliğini • azaltır. • Widlitz AC, et al. Exp Rev Cardiovasc Ther 2005;3: 985-991

  35. KTEPH-Kombinasyon tedavisi • Bosentan + Sildenafil : • Bosentan sildenafil’in plazma konsantrasyonunu • azaltır ! • Fakat etkinliğini azaltmaz ! Paul GA, et al. Br J Clin Pharmacol 2005;60:107-112

  36. Sildenafil İlave edildi 406 ± 53 403 ± 80 392 ± 61 346 ± 66 Bosentan ve sildenafil Bosentan başlandı 6-MWD (m) 500 400 300 200 277 ± 80 100 n = 9 Sildenafil’den önce Başlangıç 3.ay 3.ay 6-12 ay Hoeper MM, et al.Eur Respir J 2004; 24:1007-10.

  37. Kombinasyon tedavisi • BREATHE-2………..Bosentan + Epoprostenol • İPAH • Yararlı etki • Humbert M, et al. Eur Respir J 2004; 24: 353-359. Hedef odaklı tedavi ( PAH ) Bosentanve/veyailoprost ve / veyasildenafil……., Kontrol grubu * Sağkalım yararları Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005;26: 868-863. CTEPH !!

  38. HEDEF ODAKLI TEDAVİ • 6 dakika yürüme testi > 380 m • Vo2max > 10.4 ml/ dk / kg • Egzersiz tepe sistolik kan basıncı >120mmHg Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005;26: 868-863.

  39. Kombinasyon tedavisi • n=16 CTEPH ……….. İnhal. İloprost • + • Bosentan • Altı ay sonra: • * 6MWD ……. Anlamlı artış • * NYHA sınıf düşmesi…. 9/16 patients Seyfarth HJ, et al. Chest 2005;128: 709-13

  40. Güncel verilerle ilgili kısıtlamalar • Verilerin çoğu : • * Küçük gruplarda, kontrolsuz çalışmalar • * Retrospektif • * Yayımlanmamış klinik deneyim • * Primer olarak PAH ile ilgili( KPETH ? ) • * Heterojen popülasyonlarda • * Değişken zamanperyodlarında….

  41. Yeni çalışmalar ………. • Prospektif, • Randomize, • Kontrollu……………..Çalışmalar • - Hasta seçimi ………Aynı evrede olanlar ! • > 1 yıl süreli( 3-4 ay değil ) • Uzun vadede mortalite sonuçlarını içermeli • 6MWD yanında daha komplex egzersiz testleri • Vasküler histopatolojinin değerlendirilmesi Rich S. The current treatment of pulmonary arterial hypertension. Chest 2006; 130: 1198-1202

More Related