HIPOTIROIDISMUL

1. HIPOTIROIDISMUL Conf.Dr.Cirdeiu Eugen

2. SINTEZA HORMONILOR TIROIDIENIMecanism de feed-back HIPOTALAMUSUL(nucleulventromedial)→TRF(thyrotropinreleasing factor)- secretat in hipofizaanterioara(tripeptid) ↓neurosecretie(mediatsistem venos portal hipotalamo-hipofizar) HIPOFIZA ANTERIOARA (celulebazofile)→TSH(h. tireotrop)→glicoproteina→gl. Tiroide -hipertrofia si hiperplaziaglandei -crestemetabolismultiroidian -accelereazasintezaac. nucleici si prot. tiroidiene(inclusiv a tireoglobulinei) -stimuleazasinteza H. Tiroidieni ↓ -stimuleazasecretia H. Tiroidieni GLANDA TIROIDA→functieprincipala→sinteza si secretiah.tiroidieni→ ↓ T4(tetraiodtironina) si T3 (triiodotironina) SINTEZA H. TIROIDIENI→iodulfiindesential(40-100μg/zi)-prezent in ↓etapemajoritateadietelornormale→ioduri

3. SINTEZA HORMONILOR TIROIDIENIMecanism de feed-back 1.Iodocaptarea→actiunea TSH→enzima I2permeaza→capteaza I2 anorganic transporta si concentreaza(20 ori) 2.Organificarea iodurilor -oxidareaiodurilor(peroxidazetiroidiene si H2O2) -sintetizareatireoproteinelor(tireoglobulina-cel.ep.folic.) -iodinareatirozinei→monoiodotirozina(MIT) si diiodotirozina(DIT)→precursori h. tiroidieni 3.Cuplarea precursorilor H. Tiroidieni 2mol DIT→T4 →enzimacuplare DIT(1mol)+MIT(1mol)-T3 4.Stocarea h. tiroidieni→tireoglobulina(colloid folicular) 5.Eliberarea T3 si T4 dintireoglobulina→TSH→crescactivitatea-proteazelor si peptidazelortiroidiene

4. Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană – – +

5. Circulatia h. Tiroidieni→legati de proteine -TBG(Thyroxine-binding-globulina) leaga 70%T4 si 50% T3 -TBPA(Thyroxine-binding-prealbumine) -Albumine Capacitatea de legare este diferitapentrudiferitihormoni T4→legat ferm de TBG si in ordine descrescanda de TBPA si Albumine T3→legat maiputinferm de TBG si deloc de TBPA

6. Circulatia h. Tiroidieni→legati de proteine H. tiroidieni→eliberatiprot. transportoare →actiune la nivelultesuturilor(T4 actioneazaca atare o parte prinprocesul de deiodinare sub actiuneaiodotirozindehalogenazetisulare →T3 h. Predominent local) H. liberi→patrund in celulaprin membrana celularafixeazareceptoriispecifici(T3,T4) dincitosoltransportati mitocondrial(activeazaenzimeleoxidative)→nucleu(activeazatranscriptia ADN si prot. tisulare)

7. Circulatia h. Tiroidieni→legati de proteine Concentratiaplasmatica a T3 mai mica decat a T4(normal) -capacitatea de legare a TBG ↑ (sarcina, NN, adm. estrogeni-anticonceptionaleorale ,porfiriaacutaintermitenta) - capacitatea de legare a TBG ↓ (adm.androgeni, steroizianabolizanti, sdr. Nefrotic, adm. prednison, b. Grave, stress chirurgical)

8. OH OH I I I I I O O NH2 NH2 I I OH OH O O 3,5,3’-Triiodotironina (T3) Hormonii tiroidieni Tiroxina (T4)

9. Efectele metabolice ale h. tiroidieni -crestereaconsumului tisular de O2 -stimuleazabiosintezaproteinelor -afecteazametabolismulglucidelor, lipidelor si vitaminelor -stimuleazametabolismulenergetic a tesuturilorperiferice -influenteazaproceselenormale de crestere si diferentiere(accelereazacresterea si maturizarea)

10. GLANDA TIROIDĂ

11. Histologia Glandei Tiroide

12. EXPLORAREA TIROIDEI • Explorari de rutina: -T4-dozare radioimunologica(R.I.A.-5,5-14Μg/dl-variaza in functie de varsta) -T3-dozare R.I.A.-cordonombilical<50ng/dl primele 24 de ore de viata 400ng/dl→100-170ng/dl -TSH –normal valori <10μU/ml(peste 20μU/ml→hipotiroidism) • Scintigrafiatiroidiana →tehnetiuradioactiv 99M-esential pentrudiagnosticulaplazieicongenitale si a ectopieitiroidiene

13. Scintigrafie cu Tehnetiu99Absentatesutuluitiroidian

14. Alteexplorari 1.intarzierea varsteiosoase -semne de osteocondropatiehipotiroidiana→calcificaremulticentricaneregulata a centrilor de osificare -calcificarea intensa a zonei de calcificare provizoriedemonstrandslabaactivitateosteoblastica -aspect de “cioc” a vertebrelor T12-L1-L2 -Rg.craniu-suturidehiscente,fontanelelargi, frecv. prezenta de oaseintersuturale, saturceascalargita 2.Rg. cardio-toracica- cardiomegalie si/sauprezentaexudatuluipericardic

15. Alteexplorari 3.ecografia cardiaca-aceleasimodificari 4.EKG-aspect de hipovoltaj al undelorP,T si diminuareaamplitudineicomplexului QRS, bradicardiesinusala 5.EEG-modificari de suferintacerebraladifuza→microvoltajcupredominentaundelor lente 6.cresterea colesterolului si a lipidelorpeste varsta de 2 ani 7.fosfataze alcalinesericescazute→activitateosteoblasticadeficitara

16. Explorarirare 1.PBI (iodlegatproteic)-VN=4-8μg/dl(test nespecificfiindmodificat de numeroasemedicamente) 2.dozarea TBG (thyroxine-binding-globuline) 3.testul cu TSH-adm. 3-4μg/kg crestenivelul TSH la individual normal la valori de 10-30μU/ml-este utilizatpentrudiferentiereahipotiroidismului secundar de origine hipotalamica de celhipofizar(raspunsnormal→hipotiroidismhipotalamic) 4.test de iodocaptare(I2 radioactiv) →mecanismele de captare si concentrare a I2 in glandatiroida(nu se practica sugarilor→iradiere)

17. EXPLORAREA TIROIDEI • 5.test de “golire” a I2 dinglandatiroidianacuperclorat- este modificat in deficitele de concentrare a I2 in glandatiroidiana • 6.studii kinetice→urmarescincorporarea, concentrarea, organificarea si eliberareahormonilordinglandatiroidiana • 7.examen cromatografic-diferentiazacompusiiiodatitiroidieninormali de ceianormalidin plasma • 8.ecografie tiroidiana-gusa • 9.studiul histologic si histochimica tesutulitiroidianprelevatprinpunctie→stabilesteexactdeficitul hormonal

18. CLASIFICAREA HIPOTIROIDISMULUI HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR” A.Aplazia, hipoplazia(cusau fara ectopie) a glandeitiroide - defecte de dezvoltare(embriogeneza) →disgeneziatiroideiadm. de I2 radioactiv la mama -boalaautoimuna materna →ceamaifrecventasituatie la copil–HIPOTIROIDISM CONGENITAL B. Deficitul de I2(Cretinismulendemic)

19. HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR” C.Defectelegenetica ale biosintezei h. Tiroidieni(“Gusafamilialacuhipotiroidism”) -esecultransportuluiioduluiactiv -defectele de oirganificare a iodului -absenta peroxidozei -deficite de legarea a iodului -sdr. Pendred -defectul de cuplare a iodotirozinelor -deficitul de iodare a iopdotirozinelor(deficit de halogenaza) -deficitul de sinteza a tireoglobulinei(deficitproteazetiroidiene) →caracteristiciB.,C.→Gusa, crestereaiodocaptariitiroidiene

20. HIPOTIROIDISMUL “PRIMAR” D.Lezareaglandeitiroide -Boalaautoimuna(Tiroiditalimfocitara) -Cistinozaereditara -Iatrogena(tiroidectomie) E.Adm. la mama de medicamente cuefectsupresivsautoxicasupratiroidei(Hipotiroidismuldobandit neonatal) -I2 in exces -propiltitiouracil, methimazole F.Lipsa de raspuns a organelor tinta la h. Tiroidienisau de reglare a acestora -absenta raspunsului la TSH (Hipotiroidismulcongenital fara gusa) -absenta raspunsuluitesuturilorperiferice la T3 si T4

21. Hipotiroidism(TSH=12μU/ml)6l

22. HIPOTIROIDISMUL “SECUNDAR” A.Deficitul T.R.H. -izolat -asociatcualtedeficitehipotalamice B.Deficitul de TSH -izolat(ereditar f. rar) -asociatcualtedeficite ale tropilorhipofizari(granuloameinflamatorii, tumori, traumatisme)

23. HIPOTIROIDISMUL LA COPILTABLOU CLINIC • Manifestariprecoce(prima luna de viata) -suprapurtareasarcinii-greutate mare la nastere -hipotermie(temperaturiadesea sub 35°C) -icterprelungit-intarziereamaturatieiglicuronoconjugazei -supt lenes, regurgitează frecvent -modificarearespiratiei in cursulalimentatiei(respiratiezgomotoasa, plâns răguşit, dispnee, cianoză ,obstructienazala) -NN somnolent, “lenes”, doarme aproape permanent -constipatie rebela la tratament -abdomen destins, frecvent hernie ombilicala -pieleaextremitatilor rece si marmorata -prezenta rara de edeme la extremitati si organegenitale -bradicardie(sub 100b/min), frecventcardiomegalie si suflurisupraadaugate -anemiefrecventa si refractara la terapia cu Fe

24. HIPOTIROIDISMUL LA COPILTABLOU CLINIC • Manifestariclinice a Hipotiroidismului in forma completa: • 1.nanism(disarmonic) membrescurte(micromictic) • 2.cap de dimensiuninormalesaumacrocefalie • 3.fontanela ant. si post. largdeschise(3%NN cu FP deschisa la nastere) • 4.aspect particular al faciesului: -hipertelorism, baza nazului latita si deprimata -par rarcu implantare joasa -frunte mica ridatacandsugarulplange -pleoapetumefiate ce reducdeschidereapalpebrala -gura mare cubuze groase si rasfirate, macroglosiesaulimbaprotruzionata -pieleaingrosata, mixedematos la fata, aspect de “luna plina” -aspect de “facies cutrasaturigrosolane”, privire inexpresiva

25. Manifestarileclinice ale hipotiroidismuluiîn forma completa • 5.gat scurt si gros uneoridepozitegrasoasesupraclaviculare si in regiunea • trapezului • 6.maini platecudegetescurte • 7.pielea si fanerele→modificaricaracteristice -uscaciune, aspectrugos, transpiratieredusa, rece -coloratiegalbuiedatoridacarotinemiei -infiltratiemixedematoasa:palpebrala, dosulmainilor si org. genitale -scalpingrosat, par scurtrar, grosolan • 8.musculatura in general hipotona, uneoripseudohipertrofie, musculatura generalizata→aspect”atletic”-sdr. Kocker-Debré-Semèlaigne

26. Manifestarile clinice ale hipotiroidismului în forma completa • 9.dezvoltarea psiho-motorieintarziata-sugarul este letargic, inexpresiv, completdezinteresatfata de mediu, hipokinetic, stagreu in sezut, mergegreu(tardiv), voceragusita, invatagreusaudelocsavorbeascadizarctic, ideatieminima.-in aceststadiuusor de dg. tratamentul este tardiv, retardul mental numaipoate fi corectat

27. Precizari • Transferultarnsplacentar de h. tiroidieni este mic la fatacestamentinandmetabolismul normal prinsecretieproprie de T3 si T4. De aceea e necesartratamentsubstitutivimediatdupanastere in formeleclinice de hipotiroidismcuageneziesaudeficitcongenital de sinteza a hormonilortiroidieniundesemneleclinice→prezente de la nastere. • Laptelematerncontinecant. mari de h. tiroidieni (in special T3)-alimentatianaturalamascandsemneleclinice →intarzierediagnostic

28. Diagnosticdiferential 1.cu altehipotiroidii -primare-deficiteereditare de sinteza a h. tiroidieni -secundare 2. simptomatic -mixedem -edeme de alta origine -constipatia -nanismul -icterul -tentacarotinemicasaiicter -facies particular(altesdr.) -hipotonie(copilmoale) -retardpsiho-motor

29. TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI Depistareaprecoce-screening(dozarea TSH la toti NN) -Frecventaeste de 1/35000 nasteri -screening-ul universal acceptatpentruhipotiroidismsifenilcetonurie se practica in majoritateatarilor -in uneletari(SUA) pelanga screening-ul usual se face sigaluctozemieihomocistinurie, boalaurinilor cu miros de artar

30. Tratamentul de substitutie: urgentamedicalainstituit -cat maiprecoce in primele 3 luni(6sapt) →risculretarduluipsihomotorfiind minim -intre 3l-6l→retard definitiv “moderat” -dupa 6l→retardul mental numaipoate fi influentat de tratament

31. Efecteletratamentului: -crestereanormala a taliei -normalizareamaturariiosoase -maturizareasexualanormala -dezvoltareapsihicanormala(maiputinpredictibil)

32. Tratamentul de substitutie: 1.L. tiroxina sodica(Levotiroxine) -celmaifrecventutilizat -adm. per os 40-50 μg/24h-2-3 prize /zi pana la 6l crescandu=-se treptat la 65-200 μg/24h-2-3 prize /zidupavarsta de 6l-scopul este de a ajungecatmairapid la o dozacaresanormalizezevaloarea TSH(principalulparametrubiologic de conducerea a tratamentului) -la copilul mare doza optima este de ≈200 μg/24h-2-3 prize /zi -la sugar ≈4 μg/24h sau 0,1mgm2/zi

33. Tratamentul de substitutie: 2.Extractul de tiroida -rarutilizat;adm in doza unica-40mg/zi NN;66mg/zi la sugarul mare si 120-180mg/zi la copilul mare

34. Atentie! -Se va urmaristareaclinica(puls, respir., scaune) -dispensarizare continua-pediatru, endocrinolog -dozare TSH,T3,T4 lunar in primulan si apoitrimestrial si bianual -vitamina D2 se va administra doardupa 3 luni de la incepereatratamentuluisubstitutiv -reeducaresisprijinpsiho-neurologic specializat in retardurileusoaresimedii