MEDICINA DELLE CATASTROFI

1. MEDICINA DELLE CATASTROFI IL RISCHIO SANITARIO

2. Di recente, alle catastrofi naturali ed antropiche si è aggiunto il rischio di azioni terroristiche, che impongono una attenzione particolare nella risposta sanitaria per le numerose variabili che tale rischio presenta. REALE CREDIBILE ATTUALE

3. Dichiarazione dello stato di emergenza DPCM 29 marzo 2003 G U n.74 Per la prima volta si introduce, nei compiti della protezione civile , quello di fare fronte ad attività volutamente offensive nei confronti della popolazione

4. MODELLO DI RISPOSTA SANITARIA STRUTTURE OSPEDALIERE P. S. - Dea I e II livello ENTI LOCALI 118 STRUTTURE EXTRA OSPEDALIERE PMA ospedali da campo volontariato CRI, SMOM

5. ALTRE STRUTTURE • IGIENE PUBBLICA • SERVIZI VETERINARI • GUARDIA MEDICA • OBITORI, ISTITUTI DI MEDICINA LEGALE • STRUTTURE IDONEE ALLA CONSERVAZIONE DEI CADAVERI

6. NELLA EMERGENZA SANITARIA LA RISPOSTA E’ DI 2 TIPI RISPOSTA OSPEDALIERA (delle strutture sanitarie già operative prima dell’emergenza, sia nella zona sede dell’emergenza che fuori di questa) RISPOSTA EXTRA OSPEDALIERA (direttamente sul territorio colpito)

7. RISPOSTA OSPEDALIERA L’OSPEDALE NELLE MAXI EMERGENZE 118 RISPOSTA EXTRA OSPEDALIERA PMA CRI VOLONTARIATO UMSS OSPEDALI MOBILI

8. LA RISPOSTA EXTRA OSPEDALIERA(il TRIAGE, i PMA)

9. IL TRIAGE

10. Dal francese “TRIER” che significa “scegliere, selezionare”. (il termine è stato coniato per la cernita dei chicchi di caffè). E’ una tecnica usata Ogniqualvolta esista una sproporzione tra la richiesta di soccorso urgente e la capacità di risposta alla domanda Il moderno concetto di triage si deve al medico di Napoleone, il barone Jean Dominique Larrey, che lo applicò sui campi di battaglia dando ai soccorsi un criterio di priorità. Nei DEA di I e II livello Oggi si applica Nel soccorso extra ospedaliero

11. Un sistema di triage moderno deve: Essere di facile applicazione Essere di facile comprensione Adeguato alle capacità di chi lo pratica Si basa sui colori per una facile individuazione della priorità Nel soccorso extraospedaliero si usa effettuare il triage per sintomi (funzioni vitali) e si aggiunge il codice nero (o blu) solo se è un medico ad effettuarlo Ad ogni colore è applicato un protocollo di intervento “DIRETTORE DEL TRAFFICO” “SPOT-CHECK” TRIAGE Diverse sono le forme ed i metodi usati per fare TRIAGE FIELD TRIAGE TRIAGE GLOBALE TRIAGE BIFASICO

12. DIRETTORE DEL TRAFFICO (o sistema non infermieristico) Effettuato da un non professionista. La valutazione è minima, generalmente limitata al livello del dolore. La scelta è all’interno di 2 categorie URGENZA NON URGENZA La scelta viene fatta in base alla percezione di “quanto stia male” il paziente piuttosto che sull’utilizzo di standard o protocolli. La documentazione è minima o assente. Valutazione di qualità: difficile OPERATORE TRIAGE: impiegato, soccorritore, ausiliario METODO DI VAUTAZIONE: percezione soggettiva della gravità del paziente SISTEMA DI CODIFICA: urgenza, non urgenza (2 categorie) DOCUMENTAZIONE: minima o assente RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE: impossibile VERIFICA DI QUALITA’: difficile

13. SPOT – CHECK TRIAGE o triage a controllo casuale È un sistema a rapida occhiata nel quale un medico o un infermiere ottengono informazioni sui pazienti rispetto alla intensità del dolore o a pochi altri dati soggettivi od oggettivi rispetto al controllo principale. Il fine è quello di assicurarsi che il paziente più grave sia assistito per primo. L’uso di protocolli standard di riferimento per l’assegnazione dei codici di gravità è inconsistente e dipende dalla persona presente al triage. La documentazione è varia OPERATORE DI TRIAGE infermiere o medico non formato al triage METODO DI VALUTAZIONE rilevazione del sintomo principale SISTEMA DI CODIFICA assicurare l’assistenza ai pazienti più gravi DOCUMENTAZIONE varia RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE su richiesta del paziente VERIFICA DI QUALITA’ difficile

14. FIELD TRIAGE O triage sul luogo della catastrofe Si usa sul luogo di una catastrofe. Anch’esso è un esame a rapida occhiata ma l’operatore è un medico, un infermiere o un soccorritore esperto in triage. Il sintomo è inserito in un protocollo di valutazione. Il colore è spesso accompagnato da una scheda. In questo caso, sono possibili la rivalutazione del paziente ed anche una verifica di qualità. Il sintomo principale valutato è la coscienza OPERATORE DEL TRIAGE esperto in triage (infermiere , medico o soccorritore) METODO DI VALUTAZIONE rilevazione dei sintomi secondo protocolli stabiliti SISTEMA DI CODIFICA assicurare l’assistenza e la priorità d’evacuazione ai pazienti più gravi DOCUMENTAZIONE schede di valutazione RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE possibile VERIFICA DI QUALITA’ SI

15. TRIAGE GLOBALE E’ il sistema più avanzato. La valutazione e l’assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un infermiere specialista in triage. Sofisticate categorie di triage vengono utilizzate per l’attribuzione della priorità e dello Specialista competente, nonché esami e test clinici e strumentali per la rivalutazione dei pazienti. La documentazione è sistematica e la modulistica sofisticata. E’ il triage dei DEU (DEA) di I o II livello OPERATORE DI TRIAGE infermiere preparato e formato al triage METODO DI VALUTAZIONE uso di protocolli e di standard predefiniti SISTEMA DI CODIFICA uso di sistemi di codifica a più categorie DOCUMENTAZIONE Sistematica, con modulistica ed archivio RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE Ad intervalli temporali predefiniti VERIFICA DI QUALITA’ pianificata

16. TRIAGE BIFASICO È il più recente sviluppo della metodica. Idoneo per i pronto soccorso ad elevata affluenza. Il procedimento valutativo è pressoché lo stesso del triage globale, ma compiuto in momenti diversi da 2 infermieri (esaminatore, valutatore). Nella I fase il paziente è esaminato dall’infermiere esaminatore, il quale decide l’urgenza e la non urgenza ( i codici rossi ). Gli altri pazienti, quelli ai quali non è stato assegnato il codice rosso sono sottoposti alla valutazione dell’infermiere valutatore appunto, il quale assegna i codici di gravità ed in qualche caso attribuisce gli Specialisti e prescrive alcune procedure diagnostiche OPERATORE DI TRIAGE 2 infermieri (esaminatore, valutatore) METODO DI VALUTAZIONE bifasico sulla base di protocolli SISTEMA DI CODIFICA BIFASICO: 2 categorie nella I fase, più categorie nella seconda DOCUMENTAZIONE Sistematica, con modulistica ed archivio RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE Ad intervalli regolari predefiniti VERIFICA DI QUALITA’ pianificata

17. FIELD TRIAGE I METODI S. T. A. R. T. E C. E. S. I. R. A.

18. Simple Triage And Rapid Treatment SI Il Paziente cammina ? NO <30 atti al min no dispnea Il Paziente respira ? NO >30 atti al min dispnea SI I polsi sono presenti? NO Il paziente risponde a direttive semplici? SI NO

21. Coscienza, Emorragia, Shock, Insufficienza respiratoria, Rotture ossee, Altro Il Paziente cammina? SI NO C. E. S. I. R. A. NO E’ COSCIENTE? PRESENTA UNA EMORRAGIA? E’ IN STATO DI SHOCK? HA DISPNEA?(Insuff. Respiratoria) PRESENTA FRATTURE? (in assenza delle patologie precedenti) (Rotture) ALTRE PATOLOGIE? SI SI SI SI SI

22. IL TRIAGE PER CLASSI E PATOLOGIA Politraumi con insufficienza respiratoria e/o cardiocircircolatoria Traumi cranici – emorragie, importanti ferite del collo Traumi vertebro midollari con sintomi neurologici Traumi toracici e addominali gravi Ustioni con più del 35% di sup. corporea Ustioni al volto ed alle vie respiratorie Ipotermia CLASSE I: URGENZA ASSOLUTA

23. Traumi cranici non comatosi, traumi vertebrali senza sintomi neurologici. Traumi toracici compensati. Lesioni addominali sospette Ustioni con meno del 35% di sup. corporea interessata Fratture esposte Politraumatizzati senza insufficienza respiratoria e/o cardiocircolatoria CLASSE II: URGENZA RELATIVA

24. Feriti leggeri Fratture chiuse Ferite non emorragiche Ustioni leggere Rischi preesistenti al sinistro: cardiopatici, gravidanze, bambini, ecc CLASSE III: NON URGENZA

25. CLASSE IV: URGENZA DEPASSE (DECEDUTI O MORIBONDI Pazienti già deceduti Lesioni non compatibili con la vita Pazienti che non reagiscono alla rianimazione iniziale

26. AD OGNI CLASSE CORRISPONDE UN PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO STABILIZZAZIONE SUL POSTO EVACUAZIONE IMMEDIATA I CLASSE SORVEGLIANZA EVACUAZIONE NON MEDICALIZZATA II CLASSE SORVEGLIANZA MINIMA STABILIZZAZIONE III CLASSE IV CLASSE NESSUNA PRIORITA’

28. TIPOLOGIA DELLE VITTIME TRAUMI DA URTO E SCHIACCIAMENTO FERITE D’ARMA DA FUOCO BLAST

29. TNT EFFETTO DI SOVRAPRESSIONE

30. ONDA D’URTO PER 6 KG TNT = 4 – 5 ATMOSFERE ROTTURA TIMPANO = ½ ATM CIRCA (40 Kpa) LESIONE POLMONARE = 1 ATM CIRCA (100 Kpa) Le lesioni sono tanto più gravi qualora l’esplosione avvenga in spazi confinati La priorità d’evacuazione dovrà tenere conto di questo dato

31. LESIONI DA ESPLOSIONE . 4 MODELLI LESIONI PRIMARIE effetti diretti dell’onda d’urto compressione dei gas con filtrazione degli stessi a carico degli organi ed apparati contigui (embolie) contusioni e rotture di organi interni (ad esempio snow storm o butterfly del polmone) LESIONI SECONDARIE da corpi mobili facenti parte dell’ordigno (schegge, chiodi, bulloni) o staccatisi dall’ambiente circostante ferite penetranti, anche di piccole dimensioni, ma estremamente pericolose LESIONI TERZIARIE proiezione del corpo umano contro corpi fissi (muri, porte, finestre). Traumi aperti o chiusi, fratture, amputazioni sono soggetti soprattutto neonati e bambini (oklahoma city 17 bambini con fratture craniche aperte) LESIONI MISTE effetti collaterali come ustioni, intossicazioni da polvere e fumi, traumi da schiacciamento da crollo, esposizioni a radiazioni

32. LESIONI DA ESPLOSIONE . 4 MODELLI Mortalità 7 volte maggiore negli spazi chiusi rispetto a quelli aperti Lesioni del 1° tipo maggiori del 50% negli spazi chiusi Come dicevamo di 2 pazienti in codice rosso vi è indicazione di priorità per quello che si trova all’interno di un veicolo o di un locale confinato LE LESIONI DA ESPLOSIONE SONO PATOLOGIE “TEMPO DIPENDENTI” CHE RICHIEDONO CENTRALIZZAZIONE IMMEDIATA E TRATTAMENTO SPECIALISTICO IL PIU’ PRECOCE POSSIBILE

33. AUTO SALVAMENTO Accesso ai presidi ospedalieri da parte di feriti accompagnati da astanti o parenti Oklahoma City (Murrah Federal Building) 1995: 55% New York (Torri gemelle) 2001: 74% In media il 22% dei pazienti giungono in ospedale al di fuori dei circuiti ufficiali di soccorso Problemi emergenti: sovraccarico decontaminazione in ospedale

34. PRESIDIO MEDICO AVANZATO Il PMA è una struttura mobile, ideata per il PRIMO SOCCORSO ed il TRIAGE extra ospedaliero è in genere costituito da tende (preferibilmente) autogonfiabili, così è facilmente approntabile e spostabile all’occorrenza Può essere anche approntato in una struttura fissa (una scuola, una caserma, ecc) opera con una o più ambulanze, insieme alle quali costituisce rende operativo un circuito di evacuazione dei feriti Alleggerisce la struttura ospedaliera dei compiti di triage in caso di catastrofi che coinvolgano un numero elevato di feriti garantendo anche la stabilizzazione dei feriti e le prime cure Può essere utilizzato come modulo di un ospedale da campo

35. P M A

36. P M A

37. P M A

39. I SISTEMI MDM - HDM La risposta sanitaria all’emergenza è calibrata nella Risposta intraospedaliera Risposta sul territorio SISTEMA HDM SISTEMA MDM

40. NELLE STRUTTURE SANITARIE VA RICERCATA UNA FIGURA PROFESSIONALE DI COORDINAMENTO NELLA ELABORAZIONE DEI PIANI E NELLA ATTUAZIONE DELLE PROCEDURE D’EMERGENZA L’HOSPITAL DISASTER MANAGER

41. L’ HOSPITAL DISASTER MANAGER si raccorda con un’altra figura di Coordinatore, il MEDICAL DISASTER MANAGER Analogo alCoordinatore dei soccorsifrancese o all’INCIDENT COMMANDERstatunitense ed inglese, che coordina soprattutto il soccorso extra ospedaliero L’HOSPITAL DM deve essere esperto soprattutto per quanto concerne la risposta all’emergenza della propria Struttura Sanitaria Il MEDICAL DM deve avere una visione globale di tutti gli aspetti dell’emergenza sanitaria del territorio di sua competenza In pratica si tratta di: RESPONSABILI DI FUNZIONE 2 ma con mansioni più operative soprattutto nella prima fase dell’emergenza

42. SCHEMA DI SISTEMA MDM - HDM MDM coordinatore MDM logistica MDM info Materiali e mezzi morgue MDM EVAC MDM PMA MDM recupero 1 1 8 MDM trattamento MDM triage H D M H D M

43. HDM coordinatore HDM dir sanit HDM dea HDM comunic HDM gestione personale HDM infermiere triage

44. IL SOCCORSO LA PIANIFICAZIONE DELL’INTERVENTO

45. 3 FASI DI ATTIVAZIONE ATTENZIONE PREALLARME ALLARME

46. 3 FASI DI ATTIVAZIONE I LIVELLO: situazioni di rischio prevedibili (manifestazioni con notevole affusso di pubblico) II LIVELLO: si verifichino eventi preceduti da fenomeni precursori (allagamenti, frane, ecc) III LIVELLO: MAXIEMERGENZA

48. 3 FASI DI ATTIVAZIONE MAXIEMERGENZA ALFA BRAVO CHARLIE

49. I FASE (raccolta delle informazioni e soccorso) Forze dell’ordine VV. FF. Aree Critiche degli Ospedali Strutture di Protezione Civile (Com Coc) Volontariato CRI, Esercito, S.M.O.M. ecc 118 (CCS) Individuazione delle zone calde: i PMA vengono indirizzati sul territorio ed eventualmente spostati secondo le necessità emergenti Approntamento dei PMA Circuiti d’evacuazione con triage extraospedaliero

50. AREA DELLA CATASTROFE VV. FF. AREA DELLA CATASTROFE AREA DELLA CATASTROFE VV. FF. 118 PMA PMA AREA DELLA CATASTROFE FIELD TRIAGE PMA OSPEDALE INAGIBILE 118 118 CIRCUITO D’EVACUAZIONE DEA I E II LIV OSPEDALI DA CAMPO TRIAGE OSPEDALIERO ALTRE STRUTTURE SANITARIE LONTANE DELLA ZONA COLPITA