Carcinomi differenziati della tiroide PROBLEMATICHE CHIRURGICHE

1. Nicola Palestini Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale III Carcinomi differenziati della tiroidePROBLEMATICHE CHIRURGICHE

2. Goals of initialtherapy of DTC • Toremove the primarytumor, diseasethathasextendedbeyond the thyroid capsule, and involvedcervicallymphnodes • Tominimizetreatment-relatedmorbidity • Topermit accurate staging of the disease • To facilitate postoperative treatment withradioactiveiodine, where appropriate • Topermit accurate long-termsurveillancefordiseaserecurrence • Tominimize the risk of diseaserecurrence and metastatic spread

3. Per il chirurgo • Esigenze contrastanti • Garantire un trattamento efficace che minimizzi mortalità e recidive • Evitare complicazioni che pregiudichino la qualità della vita • A 10 anni dal trattamento iniziale • - Mortalità <5% • - Recidive nel 5-30% dei casi

4. Il dibattito sull’estensione della tiroidectomia ha animato le discussioni negli ultimi 30 anni del secolo passato 1987: International symposium on controversies in the management of differentiatedthyroidcancer (Leiden, The Netherlands) “Itwasuniformlyacceptedthat TT isdesirable, butnotrequired, formanypatients. The morbiditydetermines the procedure and a surgeonshouldnotfeelpressedto do a TT, whenuncomfortablewiththis procedure and when the tumourislimited”

5. Forpatientswiththyroidcancer >1 cm, the initialsurgical procedure shouldbe a near-total or total thyroidectomy… • Thyroid lobectomy alonemaybesufficient treatment forsmall (<1 cm), low-risk, unifocalintrathyroidalpapillarycarcinomas in the absence of prior head and neckirradiation or radiologically or clinicallyinvolvedcervicalnodalmetastases

6. 52.173 casi trattati per carcinoma papillare della tiroide negli U.S.A. (1985-1998), raccolti nel National Cancer Data Base • 43.227 tiroidectomie totali • 8.946 lobectomie

7. Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di morte del 21% rispetto alla tiroidectomia totale • Tumori <1.0 cm: nessuna differenza • Tumori ≥1.0 cm: dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta del 15% e la mortalità del 31%

8. All’atto pratico • Nel mondo occidentale la maggior parte degli esperti raccomanda una tiroidectomia totale in tutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamente • La lobectomia resta un’opzione accettabile per i microcarcinomi di riscontro istologico incidentale, purché… • Unifocali • Intratiroidei • Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari • Senza caratteristiche istologiche di aggressività

9. Tecnicachirurgica • Tremodalitàdiesecuzione • Tecnicatradizionale • Minicervicotomia “open” • Mini-invasivavideoassistita (MIVAT)

11. Microcarcinomapapillifero • Incidenza in progressivoincremento • Corrisponde al 25% deicarcinomidifferenziatidellatiroide • Repertoincidentalenel 2-15% delletiroidectomia per gozzo MN • Comportamentoclinico per lo più (ma non sempre) indolente

12. Microcarcinomapapillifero • Prevalenza autoptica: 0.5-5.2% • Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore I microcarcinomipapilliferi raramente crescono e diventano clinicamente evidenti

13. Microcarcinomapapillifero • Prevalenza autoptica: 0.5-5.2% • Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore • Un elevato numero di casi • è di riscontro incidentale • viene diagnosticato in fase preclinica con ecografia e agoaspirato I microcarcinomipapilliferi raramente crescono e diventano clinicamente evidenti Vanno affrontati in modo differente? Un trattamento chirurgico immediato è obbligatorio in tutti i casi?

14. Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams EDRenamingpapillarymicrocarcinomaof the thyroidgland: the Porto proposalInt J SurgPathol 2003; 11:249-51 • Definire papillary microtumor (PMiT) un carcinoma papillifero • </= 1 cm (anche multifocale) • Riscontrato incidentalmente a seguito di intervento per patologia tiroidea benigna • In un soggetto di età >19 anni • Senza caratteristiche istologiche di aggressività (invasione della capsula tiroidea, angioinvasività, aspetti “a cellule alte”) e senza metastasi linfonodali Questi casi non richiedono alcun ulteriore trattamento

16. Observationaltrialsfor PTMC in Japan • Kuma Hospital, Kobe • 340 pazienti reclutati dal 1993 • Follow-up: 1.6-15 anni (medio: 6 anni) • Operati nel corso del follow-up: 109 (32.0%) • Incremento dimensioni: 31 (9.1%) • Metastasi linfonodali: 7 (2.1%) • Invasione locale / metastasi a distanza: 0 • CancerInst. Hospital, Tokyo • 230 pazienti reclutati dal 1995 • Follow-up: 1-17 anni (medio: 5 anni) • Operati nel corso del follow-up: 16 (7.0%) • Incremento dimensioni: 22 (9.6%) • Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %) • Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Tutti i pazienti operati sono liberi da malattia

17. Morbilità della chirurgia tiroidea • Mortalità nulla • Complicazioni nervose • Nervi laringei ricorrenti • Nervi laringei superiori • Ipoparatiroidismo • Sanguinamento postoperatorio

18. Nervi laringei ricorrenti

19. Branca esterna nervo laringeo superiore

20. Paratiroidi

21. Complicazionidellachirurgiatiroidea Studio multicentricoitalianopromossodal Club delle UEC LT TST TT Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3% Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2%

22. Complicazionidellachirurgiatiroidea Studio multicentricoitalianopromossodal Club delle UEC LT TST TT Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3% Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2% German Quality Assurance Study Chirurg 2003; 74: 437-443 5195 pazienti operati in 45 ospedali non selezionati TT Paralisipermanante NLR 2.3% Ipoparatiroidismo permanente 12.5%

23. AOU San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale I Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, LangenbecksArchSurg 2008)

24. AOU San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale I Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, LangenbecksArchSurg 2008)

25. Chirurgia dei linfonodi regionali • Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi nel 20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide • La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di morte • Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col radioiodio, ma ciò può richiedere diversi trattamenti • In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono evidenti all’ecografia e sfuggono all’ispezione intraoperatoria • Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a, influenzandone il trattamento successivo

27. Tiroide e suobacinodidrenaggiolinfatico • Compartocentrale • Compartolaterale • Omolaterale • Controlaterale

28. Anatomia topografica delle stazioni linfatiche del collo Classificazione AAO-AHNS

29. 1. Metastasi linfonodali evidenti • Linfadenectomia terapeutica • Dissezione selettiva “compartmentoriented” • Non “nodepicking” • Includere sempre il comparto centrale

30. 2. Non evidenza di metastasi • Linfadenectomia centrale profilattica? HOT TOPIC! • PRO • Frequentimetastasiinfracliniche • Stadiazionepiùaccurata • Reinterventodifficile in casodirecidiva • CONTRO • Beneficiprognostici non dimostrati • Recidiverelativamenteinfrequenti • Potenzialeincrementodellamorbilità

31. Reale incremento della morbilità?

32. Prophylactic central-compartment neck dissection may be performed in patients with papillary thyroid carcinoma with clinically uninvolved central neck lymph nodes, especially for advanced primary tumors (T3 or T4)

33. Una possibile alternativaDissezione profilattica dell’emicomparto centrale omolaterale • Probabilmente il miglior compromesso fra contrastanti esigenze • Radicalità locale • Stadiazione accurata della malattia • Contenimento del rischio di complicazioni