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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri. Corso Integrato di Malattie dall’Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica Anno Accademico 2005-2006. ASMA BRONCHIALE. G lobal IN itiative for A sthma 2005.

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Presentation Transcript

  1. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Corso Integrato di Malattie dall’Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica Anno Accademico 2005-2006 ASMA BRONCHIALE

  2. Global INitiative for Asthma 2005 www.ginasthma.com

  3. Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Categoria di evidenza Fonti di evidenza AStudi clinici randomizzati Grande numero di dati BStudi clinici randomizzati Piccolo numero di dati CStudi non randomizzati Studi osservazionali DGiudizio di un gruppo di esperti

  4. Asma bronchiale • Definizione ed eziopatogenesi • Epidemiologia e fattori di rischio • Diagnosi • Classificazione • Trattamento

  5. Asma bronchiale: definizione • L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: • Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse • e senso di costrizione toracica • Ostruzione bronchiale (di solito reversibile • spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) • Iperreattività bronchiale • Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

  6. Asma bronchiale: definizione La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma é in genere correlata all’entità dell'ostruzione bronchiale, ma può essere percepita in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

  7. Meccanismi alla base della definizione di Asma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONE Iperreattività delle vie aeree Broncostruzione Sintomi Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)

  8. Meccanismi cellulari coinvolti nell’infiammazione delle vie aeree RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA PATOGENESI DELL’ASMA IFNý IFNý , IL - 12 Linfocita Th1 Monocita + Batteri Linfocita Th0 IL -4 Linfocita Thp Linfocita Th2 IL - 4 Mastocita + IgE + Allergene

  9. Differences between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Smoking Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Marcrophages Neutrophils Airflow limitation Completely reversible Completely irreversible Airflow limitation

  10. COPD Asthma A B B C D Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  11. Characteristics of patients with fixed airflow limitation Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  12. Fixed airflow limitation in Asthma and COPD FEV1 changes after oral corticosteroids History of Asthma History of smoking History of Asthma History of smoking 400 14 ** ** 12 300 10 % predicted ml 8 200 6 4 100 2 0 0 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  13. Fixed airflow limitation in Asthma and COPD Airway Responsiveness to methacholine History of Asthma History of smoking 10 Methacholine PC20FEV1 (mg/ml) 1 0,1 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  14. Fixed airflow limitation in Asthma and COPD Residual Volume History of Asthma History of smoking % pred L History of Asthma History of smoking 150 * * 3,0 125 2,5 2,0 100 1,5 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  15. Fixed airflow limitation in Asthma and COPD Carbon monoxide diffusion capacity (Kco) *** % predicted mmol min-1 l-1 *** 120 History of Asthma History of smoking History of Asthma History of smoking 110 100 1,5 90 80 70 1,0 60 50 40 0,5 30 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  16. HIGH RESOLUTION COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (HRCT) SCAN OF THE LUNGS IS DIFFERENT IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW LIMITATION DUE TO SMOKING OR TO ASTHMA Patients with fixed airflow limitation due to asthma maintain distinct radiological and functional characteristics from patients with a history of smoking, even when they develop fixed airflow limitation, suggesting that fixed airflow limitation does not define a unique disease entity. Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  17. Pathogenesis of COPD INFLAMMATION Parenchymal destruction Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recoil Small airway disease Airway inflammation Airway remodeling AIRFLOW LIMITATION

  18. Fixed airflow limitation in asthma and COPD SPUTUM 120 * *** % cells 110 100 90 History of Asthma 80 History of smoking 70 60 50 40 30 20 10 0 Macrophages Neutrophils Eosinophils Lymphocytes Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  19. Fixed airflow limitation in Asthma and COPD Exhaled Nitric Oxide *** History of Asthma History of smoking 60 50 40 Exhaled NO (ppb) 30 20 10 0 Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  20. CD4+/ CD8+ p < 0.05 History of History of Asthma Smoking Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  21. p < 0.01 Eosinophils / mm2 History of History of Asthma Smoking Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

  22. Differences between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes, Th2 Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes, Tc1 Marcrophages Neutrophils Completely reversible Completely irreversible Airflow limitation

  23. Th1 and Th2 balance W. Busse and R. Lemanske. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350

  24. Chemokines-cytokines expression in T cells infiltrating the central airways of asthmatics vs COPD patients L L ASTHMA ASTHMA e L e CXCR3/IFN-g CCR4/IL-4 L L COPD COPD e e CCR4/IL-4 CXCR3/IFN-g Panina Bordignon, Papi A et al J Clin Invest 2001; 107:1357

  25. CXCR3+ cells/mm2 p = 0.02 Smokers COPD Non Smokers Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404-1409

  26. CXCR3+ are Tc1 cellsDouble stainingCXCR3/CD8 and CXCR3/INFCXCR3+ cells co-express CD8 and INF Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404-1409

  27. Alveolar wall destruction EMPHYSEMA Proteases Mucus hypersecretion CHRONIC BRONCHITIS Pathogenesis of COPD Cigarette smokeor air pollutant CD8+ T-cell ? Alveolar macrophage CXCR3 Inflammatory cytokines(IL-8, LTB4) CXCL-10 Neutrophil Modified from Barnes, 1998

  28. Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma In addition to the eosinophilic airway inflammation observed in patients with asthma, smoking induces neutrophilic airway inflammation A relationship is apparent between smoking history, airway inflammation, and lung function in smoking asthmatics • Chalmers GW et al.Chest 2001; 120:1917

  29. Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Chronic Asthma We concludethat active smokingimpairs the efficacy of short-termoralcorticosteroid treatment in chronic asthma • Chaudhuri R al.Am J Respir Cr Care Med (Dec 1)2003);168: 1308.

  30. ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE NON COMPLETAMENTE REVERSIBILE

  31. Asma bronchiale • Definizione ed eziopatogenesi • Epidemiologia e fattori di rischio • Diagnosi • Classificazione • Trattamento

  32. Epidemiologia dell’asma Negli ultimi 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti paesi, soprattutto nei bambini

  33. Variazione della prevalenza dei sintomi asmatici nel mondo International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo 500000 bambini tra 13-14 anni 155 centri, 56 nazioni Lancet 1998;351:1225

  34. { 1966 Finlandia (Haahtela et al) 1989 { 1979 Svezia (Aberg et al) 1991 { 1982 Giappone (Nakagomi et al) 1992 { 1982 Scozia (Rona et al) 1992 { 1989 UK (Omran et al) 1994 { 1982 USA (NHIS) 1992 { 1975 Nuova Zelanda (Shaw et al) 1989 { 1982 Australia (Peat et al) 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 Prevalenza (%) Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti

  35. Fattori di rischio di asma Fattori individuali • Predisposizione genetica • Atopia • Iperresponsività delle vie aeree • Sesso • Razza/etnia • Fattori ambientali • Allergeni • Infezioni delle vie respiratorie • Inquinamento atmosferico • Sensibilizzanti professionali • Fumo di tabacco • Fattori socio-economici • Dimensioni del nucleo familiare • Additivi alimentari e farmaci • Obesità • Infezioni parassitarie

  36. ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA Iperreattività bronchiale Sintomi VEMS Allergeni Infezioni ? ? ? GENOTIPO AMBIENTE = + FENOTIPO ? ? ? IgE totali IgE specifiche Inquinanti atmosferici Sforzo fisico Eosinofili

  37. Genetica • E’ stata dimostrata una correlazione tra i cromosomi 5q, 6p, 11q, 13q, 16q e 20p e l’asma-atopia. • Beghe B. Clin Exp Allergy. 2003 Aug;33(8):1111-7.

  38. Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche • Infezioni delle vie respiratorie • Allergeni • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) • Esercizio fisico • Fattori meteorologici • Farmaci • Alimenti

  39. Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori • Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche • I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus • E’ dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni Papi et al. FASEB J. 2002 Dec;16(14):1934-6. Epub 2002 Oct 04.

  40. Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni • Allergeni domestici • Sono quelli liberati da: • acari • animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..) • scarafaggi • miceti • Allergeni degli ambienti esterni • Sono quelli liberati da: • piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) • miceti • Allergeni professionali Erwin EA et al.J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):74-9.

  41. Asma bronchiale • Definizione ed eziopatogenesi • Epidemiologia e fattori di rischio • Diagnosi • Classificazione • Trattamento

  42. E’ Asma? • Episodi ricorrenti di respiro sibilante • Tosse notturna • Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo • Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei • Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione

  43. Diagnosi di asma • Anamnesi ed insieme dei sintomi • Esame obiettivo • Prove di funzionalità respiratoria • Spirometria • Test di reversibilità • Test di provocazione bronchiale aspecifico • Indagini per identificare i fattori di rischio • Altre indagini

  44. Anamnesi • Le è mai capitato di avere mancanza di fiato dopo uno sforzo intenso? • Le è mai capitato di svegliarsi per la presenza di respiro sibilante? • Le è mai capitato di svegliarsi per un attacco di tosse? • Le è mai capitato di avere un episodio di mancanza di respiro durante il giorno a riposo? • Esame obiettivo • Negativo • Sibili telespiratori • Broncospasmo serrato

  45. Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) • Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 ) • L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : • VEMS • VEMS/CVF • La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )

  46. Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria • Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al teorico e variazione > 200 ml**). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età giovanile • Test con metacolina o test da sforzo • *Rint: Airway resistance misurate con la interrupter technique • **Criteri ERS 1993

  47. CURVA FLUSSO - VOLUME Una curva flusso-volume normale presenta un rapido picco di flusso espiratorio con un graduale declino a zero. FEV1e FVC >80% del predetto FEV1/FVC > 70% del predetto

  48. Curva flusso-volume di tipo ostruttivo • Morfologia tipica della curva con concavità verso l’alto • FEV1/FVC < 70% del predetto • FEV1 ( VEMS ): • Lieve > 80% • Moderata >50% < 80% • Severa > 30 < 50% • Molto severa < 30%

  49. Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche Volume VEMS Soggetto Normale Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) 1 2 3 4 5 Tempo (sec) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

  50. Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) • UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI • E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI • E CHE VENGANO ESCLUSEALTRE DIAGNOSI

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