第九章 第四节 肾功能检验

1. 第九章 第四节 肾功能检验 朱幼平

2. 肾单位的结构与功能 肾小球 滤过功能 肾小体 重吸收：2/3 水、电介质 小分子蛋白、葡萄 糖、氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 肾球囊 曲部 肾单位 近端小管 直部 髓襻 肾小管 细段 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 远端肾单位 直部 远端小管 曲部 集合管 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能

3. 肾脏的生理功能 ■肾小球滤过 ■生成尿液→排泄水、代谢产物、废物 ■ 肾小管重吸收、排泌、浓缩稀释 ■调节水、电解质、酸碱平衡→保持内环境稳定 ■ 内分泌功能 ■促红细胞生成素→调节红细胞生成 ■肾素、前列腺素→调节血压 ■活性VitD→调节钙、磷代谢

4. 肾功能检查 一、肾小球滤过功能检查 二、肾小管重吸收、酸化功能检查 三、肾血流量 四、肾脏的内分泌功能检查

5. 肾功能检查的目的 ■ 判断肾脏损害的程度 ■ 判断预后 ■ 评价治疗效果 ■ 指导调整药物用量 但尚无早期诊断的价值

6. 一、肾小球滤过功能检查 1、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr) 2、血尿素氮、血肌酐 3、血2微球蛋白(2-MG)浓度 4、血尿酸

7. 1、内生肌酐清除率 ■ 概念 ■肾在单位时间将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率 ■ 为反映肾小球滤过功能的客观指标

8. 内源性：体内肌肉代谢 原理 -肌酐来源 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 -肌酐排泄 不被肾小管重吸收，排泄很少 -严格控制饮食和肌肉活动相对稳定时，血中肌酐浓度取决 于肾小球滤过的能力

9. 标本采集方法 ■ 检查前准备 ■低蛋白饮食3天(<40g/d) ■禁肉类 ■ 避免剧烈运动 ■ 收集尿标本 ■ 第4日晨8时，排尽余尿，收集并记录此后24h 尿量，加入甲苯4～5ml防腐 ■ 同日任何时间采抗凝血2～3ml，与24h尿液同时送检

10. 计算（标本24h留尿计算法） 尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/mim) Ccr(ml/min)＝ 血浆肌酐浓度（μmol/L） 矫正Ccr=Ccr×1.73/体表面积

11. 注意事项 ■充分饮水，使尿量＞2ml/分 ■ 禁用含高肌酐的药物：促肾上腺皮质激素、肾上腺糖 皮质激素、甲状腺素等 ■ 糖尿病患者应在病情控制较好情况下测定 ■ 完全、准确收集和测量尿液, 避免粪便污染 正常参考值 成人80～120ml/min

12. 临床意义 肾功能损害的早期指标 判断肾小球功能损害程度 Ccr30～40ml/min，限蛋白入量 Ccr＜10ml/min，透析指证 指导临床治疗 根据Ccr调整用药剂量和用药时间 动态观察肾移植术后是否成功

13. 2 血清肌酐测定（Serum Creatinine, Scr） ■ 原理 ■每天肌酐的生成量较恒定，主要经肾小球滤过，随尿排 出，肾小管基本上既不吸收，也不排泌 ■当外源性肌酐摄入量稳定时，血中浓度取决于肾小球滤 过能力 ■肾小球滤过功能减退时，血清肌酐升高 ■ 标本采集方法 静脉血2ml

14. ■正常参考值 ■88.4～176.8μmol/L（全血） ■男性：53～106μmol/L（血浆） ■女性：44～97μmol/L（血浆） ■血清肌酐增高的临床意义 ■见于各种原因所致的肾小球滤过功能减退 ■ 敏感性、可靠性差，不能代表Ccr测定，不能 反映肾早期损害的程度

15. 3 血尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN） ■ 原理 ■为蛋白质代谢终产物，主要经肾小球滤过随尿排出 ■肾功能损害时，肾小球滤过率下降，血BUN浓度增高

16. 3 血尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN） ■标本采集方法 ■静脉血2ml，不抗凝 ■正常参考值 ■成人：3.2～7.1mmol/L ■婴幼儿：1.8～6.5mmol/L

17. 血尿素氮增高的临床意义 BUN↑，肾小球滤过功能下降＞1/2 是反映肾实质损害的中晚期指标 肾小球滤过功能损害 指导肾衰竭期治疗 上消化道出血、甲亢、大面积烧伤、应用大剂量肾上腺糖皮质激素等 体内蛋白质分解或摄入过多 Scr可正常 肾前、肾后性疾病 BUN↑，Scr正常

18. 同时BUN和Scr测定更有意义 ■BUN↑、Scr↑：肾功能严重受损 ■BUN↑、Scr正常：肾外因素引起

19. 4 血2微球蛋白(2-MG)浓度 ■ 原理 ■体内有核细胞产生的小分子球蛋白，通过肾小 球后在近端肾小管中几近全部重吸收 ■肾小球滤过减少时血浓度增高 ■ 正常参考值 ■0.8～2.4mg/L，平均1.5mg/L

20. ■ 临床意义 ■与BUN、血肌酐一样，血2-MG升高，提示肾小球滤过率降低 ■ 优点 ■ 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量影响 ■ 缺点 ■炎症、肿瘤等可影响血2-MG的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响

21. 5 血尿酸 ■ 原理 ■ 体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过， 在肾小管重吸收 ■ 缺点 ■ 所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 ■ 参考值（酶法） ■ 男性 150～416μmol/L ■ 女性 89～357μmol/L

22. 血尿酸增高的临床意义 原发性高尿酸血症 （血尿酸/血肌酐>2.5) 多种慢性肾脏疾病及肾功能不全 使用噻嗪类利尿剂 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5) 肿瘤 长期禁食和糖尿病导致血酮体增加 子痫等

23. 二、肾小管功能检查 （一）远端肾小管功能测定 1、尿比重 2、尿浓缩稀释试验 3、尿渗透压测定 （二）近端肾小管功能测定 1、酚红试验

24. 1 尿比重 ■ 反映单位容积尿中溶质的含量 ■ 正常 ■ 昼尿量多，比重低 ■ 夜尿量少，比重相对高 ■24h总尿比重1.015～1.030 ■ 慢性肾衰竭 ■ 持续下降，维持在1.010以下

25. 2 尿浓缩稀释试验（concentration dilution test） ■ 原理 ■ 髓袢、远端小管和集合管主要在ADH调节下，实 现肾对水平衡的调节—浓缩和稀释功能 ■ 生理情况下，夜间水摄入少，GFR较白昼低，而 浓缩稀释功能仍进行，故夜尿较昼尿少而比重高 ■ 在日常或特定饮食条件下观察尿量和尿比重变化 可判断肾浓缩和稀释功能

26. 方法 （1）3h尿比重试验（齐氏试验） ■ 正常饮食和活动 ■ 晨8时排尿弃去后，每隔3h留尿1次至次晨8时 ■ 分装8个容器，分别测定尿量和比重 排尿间隔时间准确，尿须排尽 （2）昼夜尿比重试验（莫氏试验） ■ 正常饮食，少饮水，上午8时排尿弃去 ■ 每2h留尿1次，白天6次，晚上8时至次日晨8时1次共7 个标本，测比重和尿量

27. 正常参考值 (1)3小时尿比重 ■ 昼尿量:夜尿量为3～4:1 ■ 至少一次尿比重＞1.025，另一次尿比重＜1.003 (2)昼夜尿比重 ■ 夜尿量＜750ml ■ 昼尿量：夜尿量3～4:1，至少1次尿比重＞1.020 ■ 最高与最低比重之差≥0.009

28. 临床意义 急性肾炎时，尿量↓比重↑ 原发性肾小球疾病 慢性肾炎时，尿量↓比重↓，最高与最低比重差值↓，晚期固定在1.010 慢性肾盂肾炎，夜尿↑，昼夜尿量比值改变，低比重尿 肾小管疾病

29. 3 尿渗量测定 ■ 渗量 ■ 代表溶液全部溶质的微粒总数量，与微粒种类及性质无关 ■ 渗量相同不论其成分如何渗透压相同 ■ 尿比重与尿渗量 ■ 都能反应尿中溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分 子量大小的影响；尿渗量受溶质离子数影响，不能离子化 的蛋白质、葡萄糖对其影响小 ■ 故尿渗量更能真实反映肾浓缩和稀释功能

30. ■ 标本采集方法 ■ 晚餐后禁水8～12h ■ 留取晨尿100ml（不加防腐剂），同时采血测 血渗透压 ■ 正常参考值 ■ 尿：600～1000mOsm/kgH2O ■ 血：300mOsm/kgH2O ■ 尿/血：3～4.5:1

31. 临床意义 等渗尿见于慢性肾小球肾炎、多囊肾及慢性肾盂肾炎晚期 判断肾浓缩稀释功能 低渗尿见于尿崩症 肾前性少尿：尿渗量较高＞500mOsm/kgH2O 鉴别肾前性和肾性少尿 肾性少尿者：尿渗量较低＜350mOsm/kgH2O

32. 思考题 1.Ccr的正常值范围是多少？如何采集Ccr的标本？ 2.如何通过Ccr的值判断肾小球的滤过功能？ 3.Scr、Bun同时升高，提示什么问题？ 4.如何收集尿浓缩稀释试验的尿标本？

33. 参考文献 1．汤之明.诊断学.第1版.北京:高等教育出版社， 2006 2．赵歧刚，尹成方，赵忠仁，等.辅助检查与临床. 第1版.北京：军事医学科学出版社，2005.

34. 谢 谢