Carcinoma della cervice

1. Carcinoma della cervice -Il carcinoma della cervice uterina rappresenta il 6% delle neoplasie maligne della donna -La prognosi è legata all’estensione della patol al momento della diagnosi ed è correlata allo stadio, volume, grado di differenziazione tumorale, invasione vascolo-linfatica -Principale fattore di rischio x lo svil della neoplasia è l’infezione da papillomavirus (HPV), correlata con sviluppo di lesioni intraepiteliali squamose della cervice, di basso e alto grado, definite CIN I, CIN II, CIN III o displasie lievi moderate e gravi Altri fatt di rischio sono: promiscuità sessuale, non utilizzo di metodi di barriera, scarse condizioni socioeconomiche, inizio precoce dell’attività sessuale, partner multipli del proprio partner, immunodepressione (p es HIV, trapiantate) Circa un terzo delle lesioni preneoplastiche della cervice regredisce spontaneamente, soprattutto displasie di basso grado, mentre il 25% progredisce verso un carcinoma in situ più raramente verso un carcinoma invasivo.

2. La prevenzione dei tumori dell’apparato genitale femminile • Prevenzione • -primaria:riduzione del rischio e prevenzione dello sviluppo del cancro nelle persone sane eliminando la causa. P.e. abolizione del fumo, importanza di una corretta alimentazione (educazione sanitaria).Promozione di sani stili di vita. • -secondaria: individuazione e quindi eliminazione o correzione delle lesioni preneoplastiche che in un arco di tempo più o meno lungo portano al carcinome (p.e. displasia del collo uterino o iperplasia dell’endometrio) cioè screening dei tumori più frequenti, nei quali la percentuale di sopravvivenza dipende dalla precocità della diagnosi. Esempio: cancro della cervice uterina, dell’endometrio, del seno. Questi programmi possono includere l’autopalpazione del seno, il pap test, la citologia endometriale, l’ecografia transvaginale. • -terziaria: è la diagnosi precoce, quindi la scoperta di una neoplasia più facilmente trattabile e curabile (p.es. cancro dell’ovaio, della mammella).

3. IL PAP TEST • SI ESEGUE PRIMA DI UNA VISITA GINECOLOGICA • ALLE DONNE IN ETA’ FERTILE • IN ASSENZA DI PERDITE EMATICHE • PREFERIBILMENTE IN FASE OVULATORIA • NO RAPPORTI SESSUALI E/O TERAPIE TOPICHE VAGINALI NEI TRE GIORNI PRECEDENTI

4. MATERIALE OCCORRENTE • Speculum vaginale di misura adatta alla donna • Vetrini molati • Citobrush • Spatola di Ayre • Tamponi • Fissatore • Portavetrini

5. Tecnica di esecuzione • Paziente in posizione litotomica • Favorire il rilassamento della donna • Si introduce in vagina lo speculum, per visualizzare la cervice uterina. • Con la spatola di Ayre si raccolgono delle cellule di sfaldamento che stanno alla superficie del tessuto che si vuole esaminare (endocervice,esocervice, vagina), e si prelevano le secrezioni , il muco e le cellule esfoliate in corrispondenza dei quattro fornici vaginali e lungo la parete posteriore della vagina • Col citobrush o col tampone si raccolgono cellule di sfaldamento dal canale cervicale • Si allestiscono i vetrini strisciando il materiale raccolto • Dopo fissazione dei vetrini con una miscela di alcol-etere lo striscio viene colorato col metodo di Papanicolau o simili e letto dall’anatomo patologo • Va usato un metodo di classificazione e terminologia internazionale (confrontabile per tutti i laboratori).La terminologia citologica raccomandata è il sistema Bethesda • Avvisare la paziente che potrebbe avere delle modeste perdite ematiche (scarse) legate all’uso del citobrush

6. COLPOSCOPIA (II livello) • Visualizzazione ingrandita del fondo vaginale e della cervice uterina mediante uno strumento ottico, il colposcopio,che ingrandisce fino a 20-30 volte il campo in esame • L’esame deve essere eseguito senza preparazione, dopo un trattamento con acido acetico e soluzione iodo-iodurata, utilizzando ingrandimenti fino a 60 diametri. • Nei tre giorni precedenti l’esame no visite ginecologiche, terapie topiche vaginali, mestruazioni, rapporti sessuali • Fornisce suggerimenti in merito alla modalità per l’accertamento diagnostico definitivo (biopsia, conizzazione) e a seguito di analisi istologica, notizie sulla natura della lesione (intraepiteliale o invasiva) e sulle modalità di trattamento più opportuno.

7. colposcopia Prima dell’esecuzione -vescica vuota -consenso informato sui rischi correlati all’esame e sulla tecnica di esecuzione Durante l’esecuzione Eventuale curettage endocervicale (ECC) Al termine si rilascia referto iniziale, con descrizione dell’esame, se biopsia risultato da 1 a 3 settimane (tempi di laboratorio) Tempo di esecuzione: circa 15 minuti

8. Anomalie: ulcere, processi infettivi, esiti di processi infiammatori, infiamm. In atto a carico delle pareti vaginali o della cervice • Presenza di cellule anomale(lesioni precancerose) Interferenze col risultato: sangue, infezioni in corso, uso di lavande, lubrificanti, farmaci Falsi negativi: scarsità di materiale raccolto Materiale raccolto al di fuori della lesione

9. evoluzione • Ripetizione della biopsia mediante laser (più estesa, anestesia, day surgery) • Laser conizzazione (anche terapeutica) IN GRAVIDANZA • No curettage endocervicale • Si colposcopia • Si pap test • Biopsia e conizzazione solo se forte sospetto di lesione a rischio

10. La procreazione medicalmente assistita • Regolamentata in Italia dalla legge 40 del FEBBRAIO 2006 • Per tecniche di procreazione medicalmente assistita -PMA- o di riproduzione assistita -ART- si intendono quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi o di embrioni nell’ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza. • Questi procedimenti includono : Inseminazione intrauterina IUI Inseminazione intratubarica ITI Inseminazione intracervicale ICI Inseminazione intraperitoneale IPI Fertilizzazione in vitro e trasferimento embrionale FIVET Intracytoplasmatic sperm injection ICSI Gamete Intrafallopian transfer GIFT Zigote intrafallopian transfer ZIFT Tubal embryo transfer TET

11. PMA • Nel 1978 Stepson e Edwards ottennero la prima nascita con FIVET • Un ciclo di riproduzione assistita prevede diverse fasi che vanno dalla necessità di produrre un maggior numero di follicoli e quindi di ovociti , alla fertilizzazione in vitro o in vivo e quindi al trasferimento degli embrioni • L’incremento del numero di follicoli è assicurato da protocolli di stimolazione ovarica mediante gonadotropine. • I protocolli più utilizzati prevedono l’uso di agonisti del GnRH per sopprimere l’attività ipofisaria e quindi preveniere il picco endogeno dell’LH. Sono in genere somministrati durante la fase luteale, (21° giorno) del ciclo precedente a quello di stimolazione ovarica. • Per valutare l’avvenuta down regulation dopo circa 15 giorni dalla somministrazione si dosano i livelli sierici del 17 βestradiolo. Da tale momento si somministrano quotidianamente per via parenterale le gonadotropine, con protocolli diversi a seconda del tipo di paziente ( poor-high o normo responder) e dell’età. • Si attua un monitoraggio ecografico e sierico del 17 β estradiolo e in presenza di 3-4 follicoli di diametro medio superiore a 17-18 mm si induce la maturazione ovocitaria mediante hCG per via im o sc. • Il recupero ovocitario viene effettuato circa 34-36 ore dalla somministrazione di hCG mediante prelievo ecoguidato per via vaginale più comunemente con sedazione della paziente. COMPLICANZE PIU’FREQUENTI POST PICK UP Emorragia Infezioni pelviche Raramente ascesso pelvico e lesioni degli organi interni contigui.

12. Fasi successive: • Recupero ovocitario dal liquido follicolare prelevato mediante aspirazione transvaginale guidata • Stoccaggio degli ovociti in terreno di coltura a temperatura ed atmosfera controllata • Preparazione degli spermatozoi da liquido seminale mediante opportuna metodica atta a concentrare il maggior numero di spermatozoi dotati di buona morfologia e motilità. • A 4-10 ore dal prelievo gli ovociti vengono inseminati con gli spermatozoi in opportuna concentrazione. (60.000-100.000 per ovocita). • La successiva presenza di pronuclei e dei globuli polari è indice di avvenuta fertilizzazione nelle successive 14-18 ore. • Il transfer, ovvero il trasferimento degli embrioni in utero è la fase finale di questo processo. Avviene mediante un catetere molto sottile che si inserisce in cavità uterina dopo opportuna disinfezione della cervice. (OUE) • Le percentuali di impianto derivano ancora da molte variabili cruciali, prevalentemente l’età della paziente,il numero e a qualità egli embrioni trasferiti. • Non esistono al momento dei markers sierici per valutare l’avvenuto impianto se non la concentrazione di β-hCG nel sangue.( a distanza di non meno di 14 gg)

13. Materiale per FIVET • Provette sterili • Stufetta per garantire la temperatura sempre adeguata degli ovociti e degli embrioni • Ecografo • Pinze ad anelli • Speculum • Ago per pick up e sistema di collegamento alla pompa aspiratrice • Siringa cono Luer 20 o 30 ml • Terreno di coltura • Garze sterili • Materiale per assistenza all’anestesista: • Ago 18 o 20 gauge • Cerotto • Ambu collegato all’erogatore di O2 con flussometro • Farmaci per sedazione • Farmaci per eventuale intubazione • Guanti sterili power free

14. TECNICA DI PRELEVAMENTO • Si lavora in penombra, in quanto gli ovociti sono termosensibili e fotosensibili • Massima sterilità • Materiale power free • Mai usare disinfettanti di alcun tipo (ovociti ed embrioni molto sensibili)

15. Altre tecniche di PMA • ICSI stessa tecnica di prelievo e transfer, differisce il trattamento in laboratorio, perché lo spermatozoo viene iniettato all’interno del citoplasma dell’ovocita. • La GIFT è una tecnica poco usata perché richiede il trasferimento in laparoscopia dei gameti maschili e femminili inseriti in apposito catetere e separati da una bolla d’aria, in una o in entrambe le tube, a circa 2-3 cm dall’ampolla tubarica. Negli ultimi anni l’utilizzo di questa tecnica si è ridotto del 90% circa.

16. Problematiche legate alla PMA • Coppie infertili, che da tanto tempo cercano di raggiungere l’obbiettivo della gravidanza, molto provate da questo percorso. • Vari tentativi già andati a vuoto: percentuale di successo +/- del 25%. Molta ansia. • Storia ostetrica e/o ginecologica patologica o patologia del partner. • Infertilità a causa di terapie per problemi oncologici (maschili o femminili, vicini nel tempo o pregressi) • Cause idiopatiche…

17. STERILITA’ Notevole incremento nelle società occidentali, sia maschile che femminile Cause sociali e ambientali • tendenza a posporre in età più avanzata il periodo della vita in cui avere figli • aumento delle annessiti di origine infettiva conseguente a aumento di mst • inquinamento ambientale

18. DEFINIZIONE Sterilità è l’assenza della capacità riproduttiva, nell’uomo o nella donna o in entrambi o come coppia, per cause che impediscono la fecondazione e va considerata come un problema di coppia. Una coppia è definita sterile dopo un anno di rapporti sessuali regolari senza uso di metodi contraccettivi non seguiti da una gravidanza, tale periodo viene ridotto a sei mesi nelle coppie in età più avanzata. Dopo tale periodo si può iniziare l’iter diagnostico terapeutico. La sterilità va distinta dalla infertilità, che comprende tutti quei casi in cui non si ha la prosecuzione della gravidanza fino ad un’epoca in cui il feto è vitale e in genere è conseguente a un difetto dell’annidamento dell’uovo fecondato o nello sviluppo dell’embrione

19. Approccio clinico all’infertilità e sterilità • È un approccio di coppia • Cause maschili femminili o di coppia • Importanza del colloquio-counselling • Esami di laboratorio. Ematici e spermatici • Post coital test • Valutazione dell’apparato genitale femminile (morfologia, colture,esami istologici)

20. IVG • Regolamentata dalla legge 194 /78 • Importanza di una corretta informazione e accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure relative alla ivg • Situazione molto influenzata anche dalla situazione socio economica e dallo stile di vita e relazionale (situazione familiare stabile/instabile)

21. Assistenza alla donna con ivg • Prevenire le infezioni e le possibili complicanze • Facilitare l’adattamento alla decisione presa • Comprendere e accettare l’ansia della donna e della coppia • Monitorare i segni vitali

22. Nursing infermieristico • Basato prevalentemente sul sostegno alla coppia in questo percorso molto tortuoso e lungo, dai risultati spesso abbastanza imprevedibili e non monitorizzabili in tutte le sue fasi. • Per quanto riguarda l’assistenza alle tecniche di prelevamento e transfer, eseguire correttamente la tecnica come previsto in tutte le sue parti e con assoluta sterilità.

23. Patologia ginecologica • Notevoli diversità etniche, ambientali e socio economiche condizionano la prevalenza di vari agenti patogeni e quindi delle patol. ginecologiche • Costume sessuale influisce sulla natura e sull’incidenza delle flogosi genitali e sui metodi di controllo della fertilità • Anatomia e biologia concorrono a difendere l’apparato genitale dall’invasione microbica (rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino) e spessore e struttura dell’epitelio squamoso stratificato,(dipend. dalla stimolazione estrogenica) acidità molto elevata (pH 3-4,7) da trasformazione del glicogeno nell’epitelio che si trasforma in acido lattico, e presenza del bacillo di Döderlein o lattobacillo e di numerosi saprofiti. • Esistono in vagina come ospiti abituali altri germi acido-tolleranti tra i quali: difteroidi, streptococco e molti anaerobi e microaerofili.

24. Flora vaginale:entità dinamica influenzata da fattori ormonali ma anche traumatici, interventi chirurgici, nonché le infezioni. • Le flogosi vaginali possono insorgere per: a Trasmissione sessuale : MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE (Trichomonas vaginalis, Candida albicans,Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae –gonococco- Virus Herpes di tipo 2 -più raramente tipo 1-Papilloma Virus , Streptococco di gruppo B beta emolitico) Altri germi piogeni, gram negativi e positivi, Mycoplasmi,ecc.Treponema pallidum Nelle MST vengono considerate sia le infezioni a localizzazione genitale sia le infezioni sistemiche (HIV,epatiti,ecc) che trovano una via di trasmissione nel rapporto sessuale

25. b Presenza di IUD c Per trasmissione attraverso oggetti ambientali o indumenti d Per interventi praticati a seguito di parto,aborti o a fini diagnostici e Condizioni biologiche od ormonali che rendono facile l’instaurarsi di germi patogeni e il loro prevalere sull’abituale flora vaginale saprofita

26. RUOLO IMPORTANTE DEGLI OPERATORI SANITARI: PREVENZIONE PRIMARIA. EDUCAZIONE SANITARIA/INSEGNAMENTO 1 – Informazione su fattori di rischio, condizioni predisponenti e criteri generali di comportamento per la prevenzione primaria e secondaria riferiti a precoce attività sessuale, presenza di partner multipli, diffusione di MST, abitudini di vita. Per il carcinoma dell’endometrio p.e età, fattori di rischio in ambito ostetrico-ginecologico, familiare e presenza di obesità. 2 – sensibilizzazione sulla necessità dei controlli periodici e sui vantaggi della diagnosi precoce 3 – insegnamento delle tecniche più corrette per l’autoesame del seno, p.e. 4 – sensibilizzazione all’esecuzione del pap-test per la diagnosi precoce del carcinoma della cervice 5 – indirizzo circa le campagne di screening effettuale dal ssn , gratuite, con chiamata nominale a scadenze fisse

27. Flogosi vulvari e vaginali • Frequentemente associate a infiammazioni di altri organi genitali interni e/o esterni • Alcuni microorganismi prediligono alcune sedi, o si sviluppano a partire da alcuni tratti (pe gonococco predilige uretra, ghiandole periuretrali e endocervice, gardnerella localizzazione prevalentemente vaginale, Clamydia endocervicale, Candida e Trichomonas perlopiù vulvo-vagino-cervicali.Virus Herpetici e Papilloma danno manif. Vulvari e perineali • Bisogna ricordare le forme allergiche, irritative (assorbenti esterni ed interni)traumatiche. Su queste forme si possono secondariamente instaurare infiammazione da germi patogeni talora favoriti da lesioni da grattamento, azione macerante od irritante di inadeguati trattamenti terapeutici

28. Nursing ginecologico Educazione sanitaria • Informazione sull’individuazione dei sintomi, non sottovalutare perdite soprattutto quando durature,pruriti,bruciore • Evitare trattamenti fai da te • Evitare uso improprio di assorbenti usa e getta • Ricordare che alcune forme possono cronicizzare, recidivare,essere blande o asintomatiche • Enfatizzare il pericolo del contagio del partner e del suo trattamento concomitante (pericolo che sia la fonte della reinfezione) • Portare a termine i cicli di trattamento farmacologico sia locale che per via generale • Educare all’uso di biancheria ed asciugamani personali, uso corretto del bagno • Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio, predisposti per condizioni immunitarie, HIV) dismetaboliche,(diabete)presenza di altre infezioni • Stati particolari che influenzano l’ambiente vaginale e lo rendono più recettivo (in particolare alle micosi) Pe fase premestruale,assunzione di contraccettivi ep e gravidanza (1/3 delle gravide positivo e asintomatico) presenza di DIU, uso di antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi

29. Esami microbiolgici per la diagnosi di infezione dell’apparato genitale femminile Preparazione della paziente: • No periodo mestruale (rischio di falsi positivi) • Nei giorni precedenti no bagno di immersione, si doccia • No lavande vaginali,farmaci locali ed eventuali terapie antibiotiche per infezioni o per altri motivi • Si lavaggi esterni • Nelle 24 ore precedenti no rapporti sessuali

30. Procedura di raccolta • Donna in posizione litotomica • Posizionare appropriata sorgente luminosa per visualizzare la sede ove si opera il prelievo • Con un tampone asportare dalla vagina eventuali secrezioni • Introdurre il tampone nella provetta con o senza terreno di trasporto forniti dal laboratorio (spesso inviare 2 campioni) • Con un altro tampone prelevare il materiale per l’esame microscpico

31. Procedura di raccolta • Ruotare il tampone su un vetrino (non strisciare per non alterare la morfologia delle cellule) per trasferire il materiale prelevato • Lasciare asciugare all’aria il vetrino e riporlo nell’apposito contenitore porta vetrini • Con un nuovo tampone asportare dalla vagina le secrezioni e misurarne il pH con le apposite cartine indicatrici

32. Raccolta dell’essudato vaginale • In assenza di richiesta specifica il laboratorio generalmente effettua di routine le seguenti ricerche: lattobacilli, Gardnerella spp,Mobiluncus spp , miceti e Trichomonas vaginalis • Identificare opportunamente i contenitori con tamponi e vetrino • Compilare accuratamente le richieste informatiche o cartacee in tutte le loro parti

33. Raccolta di essudato e tampone cervicale • Posizione litotomica • Sorgente luminosa • Posizionare lo speculum adeguatamente lubrificato con gel o acqua tiepida • Con un tampone asportare dall’esocervice uterina e dal canale cervicale eventuali secrezioni fino a visualizzare in modo chiaro la cervice stessa e il canale cervicale (ev ripetere l’operazione)

34. Procedura per prelievo cervicale • Con un secondo tampone asportare eventuali secrezioni dall’esocervice o dal cc dopo aver introdotto il tampone sterile e averlo ruotato delicatamente , in alternativa soprattutto per la ricerca di Clamydia trachomatis, è possibile utilizzare un citobrush • Ruotare il tampone su vetrino (non strisciare per non alterare la morfologia delle cellule)con movimenti concentrici dall’interno verso l’esterno

35. Procedura di prelievo cervicale • Lasciare asciugare all’aria il vetrino e riporlo nell’apposito porta vetrini per il trasporto al laboratorio • Con un altro tampone asportare eventuali secrezioni dall’esocervice e dal canale cervicale dopo avervi introdotto un tampone sterile e averlo ruotato delicatamente • Inserire il tampone nel terreno di trasporto e chiudere il contenitore

36. Procedura di prelievo cervicale • Ripetere eventuali altri prelievi con nuovi tamponi a seconda delle indicazioni del laboratorio • Identificare opportunamente i contenitori con tamponi e vetrino • Compilare correttamente in tutte le loro parti le richieste informatiche o cartacee da allegare al materiale prelevato • In gravidanza si possono eseguire tutti i prelievi microbiologici sia vaginali che cervicali (anche rettale x strept.agalactiae)

37. PID o malattia infiammatoria pelvica • Tutte le forme infiammatorie che coinvolgono gli organi della pelvi (endometrio, tube,ovaie,peritoneo) che possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico degli organi interessati • Nella PID non trattata possono essere presenti infertilità, aderenze e dolore pelvico (PID cronica)

38. Eziopatogenesi • Fattori di rischio: inizio precoce attività sessuale,partners multipli,contraccezione con IUD • Gli agenti patogeni possono dare vaginite,vulvite,cervicite e successivamente risalgono le vie genitali fino alla cavità pelvica • Ci vuole un fattore scatenante o predisponente • Agenti eziologici: Nisseria gonorrhoeae, Clamydia, alcuni microorganismi saprofiti vaginali (Proteus, streptococco e altri) e micoplasma.

39. Clinica • Sintomi non sempre corrispondenti alla gravità dell’infiammazione • Devono fare sospettare: -Dolore pelvico o al basso addome -Sensibilità o dolore cervicale all’esplorazione -iperpiressia,leucocitosi,sintomi infiammatori leucoxantorrea,disuria ,dispareunia -Esami colturali positivi per Clamydia o gonococco

40. Complicanze della PID • Ascessi tubarici o ovarici • Ostruzione tubarica con conseguente infertilità • Aderenze pelviche e addominali • Dolore cronico • Disturbi invalidanti che possono compromettere la buona qualità della vita della donna e la capacità lavorativa

41. Trattamento • Specifico, dipendendo da tipo, entità e sede del problema • Spesso richiede diagnosi con interventi piuttosto invasivi (laparoscopia,isteroscopia) • Non di rado richiede trattamento chirurgico

42. NURSING INFERMIERISTICO • Educazione sanitaria (stili di vita,partners multipli,contraccezione) • Accompagnamento all’esecuzione delle indagini diagnostiche • Spesso cronicizzazione: pazienti molto sofferenti, provate. • Corretta assunzione della terapia (tempi,modi, partner)

43. Endometriosi • Patologia provocata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale (eterotopia) • Si distingue una patologia infiammatoria ed una neoplastica • L’endometrio ectopico subisce,come la mucosa uterina, gli stimoli da parte degli ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume atteggiamenti proliferativi e funzionali (compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nell’endometrio normale • Quasi sempre malattia dell’età feconda, nella quale è presente l’attività ovarica, si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione • È più frequente nelle nullipare • A seconda della localizzazione del nodo endometriosico si avra’ adenomiosi o endometriosi interna quando la sede è nel tessuto uterino, nello spessore del miometrio,o endometriosi esterna quando l’endometrio ectopico si trova negli organi pelvici o sul peritoneo pelvico • L’endometriosi si può reperire anche al di fuori della cavità pelvica (su cicatrici di interventi laparotomci,appendice,vulva,ombelico,polmoni) e viene definita edometriosi di quel determinato organo. Questa forma è molto rara.

44. Patogenesi • Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto di frustoli endometriali nei vari tessuti • Disseminazione per via ematica, linfatica • Disseminazione chirurgica • Predisposizione genetica • Alterazioni del sistema immunitario

45. Sintomatologia • Una percentuale ,circa 20-25% è asintomatica e diagnosticata casualmente durante una laparoscopia eseguita per altri motivi (sterilità inspiegata, rimozione di fibromi uterini) • Dolore inizialmente in epoca mestruale,spesso in paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria) • Col passare del tempo i sintomi si accentuano, iniziando prima e terminando anche dopo la fine delle mestruazioni. Il dolore diventa ciclico nella sua comparsa,di tipo gravativo, come un permanente malessere,nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali,sempre più intense • Molto frequente la dispareunia profonda • Sterilità nel 30-35% dei casi (spesso aderenze) • Segnalata una % maggiore di gravidanze extrauterine

46. Diagnosi • Visita ginecologica ripetuta, per apprezzare le differenti caratteristiche dei noduli in diversi momenti del ciclo • Diagnosi istologica dopo laparoscopia, con prelievo bioptico • Ecografia • Esami rx dell’addome • Esami specifici con relazione agli organi interessati dai noduli • Importante fare diagnosi differenziale dalle forme infettive o tumorali

47. Esiste una suddivisione in 4 classi dipendendo dagli stadi della malattia • Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico • La gravidanza ha effetti favorevoli sulla malattia e la menopausa o la castrazione, medica o chirurgica, induce una progressiva riduzione delle lesioni nella maggioranza delle pazienti.

48. Patologie ginecologiche chirurgiche Classificate a seconda del tipo istologico: fibromi,miomi,polipi, che sono rimossi chirurgicamente per via laparoscopica o laparotomica. Si possono refertare forme benigne o maligne di misure diverse, che interessano anche tutto l’utero .

49. Trattamento • Conservativo, con eventuale uso di ep o ormoni di altro tipo che riducono la sintomatologia (dolore,metrorraggia) • Chirurgico quando il trattamento farmacologico risulta inefficace con rimozione della parte interessata o di tutto l’utero .

50. Sintomi • Leucorrea o fluor, da distinguerne vari tipi (Delle adolescenti,postmestruale,ovulatoria gravidica,senile,iatrogena…) • Perdite vaginali di diverso aspetto,colore,odore.. • Bruciore • Prurito • Dispareunia • Segni di infezione urinaria