ستاد مركزي كميته هاي بيمارستاني

1. ستاد مركزي كميته هاي بيمارستاني جواد موذني دبيرستاد مركزي

2. تقويم برگزاري كميته ها سال 93

3. اهداف • بروزرساني سايت ستاد مركزي كميته اي بيمارستاني • بارگذاري مقالات، مطالب، آيين نامه ها و ... • بررسي سنجه هاي كميته ها به تفكيك و ارائه تجربيات موفق بيمارستان در زمينه هر كميته • ارسال صورتجلسات كميته هاي بيمارستان توسط دبير كميته ها به صورت ايميل • ارسال تقويم زماني كميته هاي بيمارستان به صورت ايميل • بازديد ادواري از بيمارستان ها در طول سال باستناد تقويم زماني كميته هاي هر بيمارستان • تشکيل کارگروه تخصصي کميته ها • هم انديشي اعضاء وارائه راه کارهايي جهت پايش کميته ها Moazzenij1@mums.ac.ir

4. كميته هاي بيمارستاني كميته بهبود كيفيت كميته دارو و درمان كميته اخلاق پزشكي كميته مدارك پزشكي و فناوري اطلاعات كميته حفاظت فني و بهداشت كار كميته ايمني مادر و نوزاد ترويج زايمان طبيعي و تغذيه با شير مادر كميته بهداشت محيط كميته كنترل عفونت كميته مرگ و مير و عوارض، آسيب شناسي و نسوج كميته بحران و بلايا كميته طب انتقال خون مرگ و مير كودكان ا تا 59 ماه تعيين تكليف بيماران مرگ مادران ترياژ بيمارستاني مرگومير پريناتال احياء نوزادان

5. مشتركات كميته ها به استناد سنجه هاي اعتباربخشي • فعال بودن تمامي كميته ها در بيمارستان ها باتوجه به بخش هاي مرتبط ”تخصصي-جنرال“(کميته مادر ونوزاد-ترويج زايمان طبيعي-وتغذيه باشير مادر)11=77 • برگزاري جلسات كميته ها در فواصل زمان منظم • تهيه، تنظيم و نگهداري صورتجلسات كميته ها نزد دبير كميته يا واحد بهبود كيفيت بيمارستان • تهيه ليستي از اعضاي هر كميته با توجه به شرح وظايف اعضاء و در اختيار دبير كميته قرار گيرد.(در رابطه با كميته كنترل عفونت اين ليست در اختيار روساي تمامي بخش ها و واحدهاي بيمارستان است.) • تهيه وتنظيم جهت اعضاء با تاييد رياست بيمارستان

6. مشتركات كميته ها به استناد سنجه هاي اعتباربخشي • تهيه آيين نامه هاي داخلي هر يك از كميته ها با مشاركت اعضاي هر كميته و به تاييد مديران ارشد بيمارستان رسيده باشد. • تحويل يك نسخه از تمامي صورت جلسات كميته ها جهت نظارت بر پيگيري مصوبات كميته ها به واحد بهبود كيفيت بيمارستان • يك نسخه از صورت جلسات هر كميته به تفكيك نزد دبير كميته مربوطه نگهداري شود. • صورت جلسات هر كميته حداقل شامل فهرست اسامي حاضرين، غايبين، مهمترين موضوعات مورد بحث، مصوبات، مسئول پيگيري هر مصوب، مهلت مقرر جهت اجرا، نتايج بررسي مصوبات جلسه قبل، تاريخ برگزاري جلسه فعلي و جلسه آتي باشد.

7. مشتركات كميته ها به استنادسنجه هاي اعتباربخشي • تدوين برنامه پايش مدون و دوره اي توسط واحد بهبود كيفيت جهت اطمينان از پيگيري مصوبات كميته و گزارش آن به تيم مديريت اجرايي • همه اعضاي كميته ها (به ويژه اعضاي جديد) در مورد اهداف كميته و وظايف محوله و آيين نامه داخلي آن توجه داشته و آموزش هاي لازم را گذرانده باشند. • برنامه توجيهي براي اعضاي جديدالورود كميته ها شامل اهداف، شرح وظايف و آيين نامه هاي داخلي نزد دبير كميته و مستندات آن در پرونده پرسنلي فرد موجود باشد.

8. كميته هاي بيمارستاني در الگوي اعتباربخشي

9. كميته بهبود كيفيت اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • مدير خدمات پرستاري • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان • معاون آموزشي يا سوپروايزر آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • تعدادي از روساي بخش هاي اصلي بيمارستان با نظر رئيس بيمارستان دبير كميته: مسئول واحد بهبود كيفيت بيمارستان

10. شرح وظايف كميته بهبود كيفيت • هماهنگي و يكپارچه سازي فعاليت هاي بهبود كيفيت در كل بيمارستان • تدوين فهرست اولويت ها و شاخص هاي بهبود كيفيت بيمارستان • بازنگري تحليل داده هاي حاصل از پايش نتايج اجراي فرايندها و تدبير اقدامات اصلاحي • پايش و ارزشيابي برنامه بهبود كيفيت بيمارستان • نظارت مستمر بر تشكيل و اجراي مصوبات ساير كميته هاي بيمارستاني • تدوين مراتب اجرايي پياده سازي استانداردهاي اعتباربخشي در سطح بيمارستان • پيگيري موارد ارجاعي از واحد بهبود كيفيت بيمارستان

11. توالي برگزاري كميته بهبود كيفيت حداقل هر دو ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد. توضيح: اين كميته جايگزين كميته مديريت كيفي و كميته ارزشيابي دروني در ضوابط فعلي ارزشيابي مي گردد.

12. كميته دارو، درمان و تغذيه اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • مدير خدمات پرستاري • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • كارشناس تغذيه • مسئول فني داروخانه بيمارستان • سه نفر از پزشكان متخصص بيمارستان • كارشناس بهداشت محيط • كارشناس كنترل عفونت ها دبير كميته: يك نفر از پزشكان يا كادر پيراپزشكي آشنا به امور

13. شرح وظايف كميته دارو، درمان و تغذيه • تدوين فرمولاري بيمارستاني و به روزرساني آن • تدوين فهرستي از داروهاي خود به خود متوقف شونده، داروهايي كه پس از مدت زمان معيني ديگر نبايد ادامه يابند و بايد به پزشك معالج اطلاع داده شود. • تدوين خط مشي هاي مصرف صحيح داروهاي مهم و شايع(آنتي بيوتيك ها) • تنظيم، پايش و ارزشيابي خط مشي بيمارستان در استفاده صحيح از داروها • تدوين خط مشي ها و روش هايي براي كاهش اشتباهات تجويز داروها و عوارض جانبي ناخواسته • تدوين ليست داروهاي ضروري كه بايد در داروخانه يا هريك از بخش هاي بيمارستان موجود باشد. • تهيه فهرستي از داروهاي پرخطر يا داروهاي با احتمال خطر بالا

14. شرح وظايف كميته دارو، درمان و تغذيه • تهيه فرآيندي براي تعيين، تصويب و تهيه داروهايي كه جزو فرمولاري بيمارستاني نيستند. • ترويج شيوه هاي علمي درمان و دارو در سطح بيمارستان • پيش بيني و نظارت بر نحوه تامين تجهيزات و ملزومات پزشكي مصرفي نظارت بر نحوه استفاده از وسائل، نگهداري و تعمير تجهيزات پزشكي. • آموزش نحوه كاربرد و استفاده صحيح و ايمني و نگهداري نجهيزات پزشكي و بيمارستاني. • بررسي و مطالعه در مورد ميزان نياز به انواع موادغذايي (اعم از غذاهاي رژيمي و ساير غذاها) از نظر كمي و كيفي در سطح بيمارستان. • نظارت مستمر بر نحوه تهيه، آماده سازي، طبخ، ‌نگهداري، انتقال و توزيع و پذيرايي موادغذايي در بيمارستان.

15. شرح وظايف كميته دارو، درمان و تغذيه • تهيه برنامه منسجم براي تهيه مواد اوليه غذايي يا غذاهاي آماده از منابع استاندارد و با تضمين كيفيت، در چارچوب بودجه و ساير مقررات بيمارستان، نظارت بر حمل بهداشتي مواد غذايي و نگهداري اين مواد به شيوه هاي بهداشتي در محل ها و درجه مطمئن. • اعمال برنامه هاي كنترل كيفي غذا • كمك به تهيه برنامه غذايي روزانه بيماران به ويژه بيماران مصرف كننده غذاهاي رژيمي به صورتي كه كالري روزانه موردنياز به بهترين وجه تامين گردد. اعمال تنوع غذايي بر حسب فصول سال. • نظارت بر تهيه و استفاده صحيح و به جا از مواد و پودرهاي Enteral Feedingو سرمهاي موردنياز جهت تغذيه وريدي به منظور استفاده در بيماراني كه امكان استفاده از تغذيه عادي ندارند.

16. شرح وظايف كميته دارو، درمان و تغذيه • ارزيابي رضايت بيماران از كيفيت غذا • آموزش كاركنان بخش تغذيه به منظور مراعات موازين بهداشت فردي، بهداشت محيط، مقررات غذائي و دستورالعمل بهداشت كار در آشپزخانه و ساير اماكن بيمارستان. • نظارت بر تعويض به موقع وسايل پخت، ظروف مستعمل و غيربهداشتي. • پيشنهاد در جهت غذاي سالم و مناسب براي پرسنل. • تهيه و كنترل شناسنامه بهداشتي مشتمل بر گواهي صحت مزاج و عدم ابتلا به بيماريهاي واگيردار و مسري براي كليه مامورين تغذيه بيمارستان و انجام ادواري آزمايشات ضروري براي تاييد سلامت ايشان. • تهيه گزارش ساليانه از وضعيت امور تغذيه در بيمارستان.

17. توالي برگزاري كميته دارو، درمان و تغذيه حداقل هر سه ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد. توضيح: اين كميته جايگزين كميته دارو، درمان و تجهيزات و كميته تغذيه و رژيم هاي درماني در ضوابط فعلي ارزشيابي مي گردد.

18. كميته اخلاق پزشكي اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • مدير خدمات پرستاري • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • تعدادي از روساي بخش هاي اصلي بيمارستان با نظر رئيس بيمارستان • نماينده انجمن اسلامي يا نماينده فرهنگي بيمارستان دبير كميته: يك نفر از پزشكان و كاركنان آشنا به امور

19. شرح وظايف كميته اخلاق پزشكي • اجراي استانداردهاي حقوق گيرندگان خدمت • اجراي آيين نامه انطباق • فراهم نمودن تسهيلات احكام شرعي و احياي فريضه نماز • اعتلاي سطح اخلاق اسلامي و انساني در سطح كاركنان • ارائه رهيافت هاي لازم در زمينه استفاده مطلوب از يافته هاي علوم تجربي و امكانات تشخيصي درماني منطبق بر موازين شرع مقدس • هماهنگي فاليت كانون مذهبي بيمارستان در برگزاري مناسبتهاي اسلامي و ترويج شعائر اسلامي در محيط بيمارستان • پياده سازي نظام كارآمد رسيدگي به شكايات و ارزيابي رضايت گيرندگان خدمت

20. توالي برگزاري كميته اخلاق پزشكي حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد. توضيح: اين كميته جايگزين كميته پاسداري و مراقبت از ارزشهاي متعالي كميته اخلاق پزشكي و موارين شرعي در ضوابط فعلي ارزشيابي مي گردد.

21. كميته مدارك پزشكي و فناوري اطلاعات اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • سرپرست بخش مدارك پزشكي • سرپرست بخش فناوري اطلاعات • نماينده مطلع دفتر خدمات پرستاري • يك نفر مطلع از امور حسابداري • مسئول واحد بهبود كيفيت • يك نفر مطلع يا كارشناس آمار حياتي • رابط ارزشيابي بيمارستان • حداقل يك نفر از پزشكان بيمارستان با نظر رئيس بيمارستان دبير كميته: يك نفر از كارشناسان مدارك پزشكي بيمارستان

22. شرح وظايف كميته مدارك پزشكي و فناوري اطلاعات • اجراي استانداردهاي مدارك پزشكي در اعتباربخشي • اجراي استانداردهاي فناوري اطلاعات در اعتباربخشي • تاييد فرم هاي بيمارستاني طراحي شده و پايش نظام بايگاني منطبق بر ضوابط در مدارك پزشكي • پايش اجراي نظام پرونده نويسي صحيح و علمي و در دسترس بودن گزارشات منظم ماهيانه از عملكرد بيمارستان

23. توالي برگزاري كميته مدارك پزشكي و فناوري اطلاعات حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد. توضيح: اين كميته جايگزين كميته اسناد،‌ مدارك پزشكي و تنظيم پرونده ها در ضوابط فعلي ارزشيابي مي گردد.

24. كميته حفاظت فني و بهداشت كار اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • مدير خدمات پرستاري • مسئول واحد بهبود كيفيت • مسئول حفاظت فني • مسئول بهداشت حرفه اي • مسئول تاسيسات مركزي • كارشناس مهندسي تجهيزات پزشكي • رابط ارزشيابي بيمارستان دبير كميته: مسئول بهداشت حرفهاي بيمارستان يا يك نفر از كادر پيراپزشكي آشنا به امور

25. شرح وظايف كميته حفاظت فني و بهداشت كار • اجراي استانداردهاي ايمني، آتش نشاني و بهداشت حرفه اي در اعتباربخشي • تدوين برنامه آموزشي كاركنان در زمينه ايمني و بهداشت حرفه اي • تصويب و اجرايي نمودن مداخلات مناسب جهت رفع مشكلات شناسايي شده • اجراي مقررات حفاظت فني و بهداشت كار در بيمارستان • نظارت بر بهداشت پرتوها در بيمارستان • تهيه و تنظيم شناسنامه شغلي و انجام معاينات سلامت شغلي • تصويب و اجرايي نمودن مداخلات مناسب جهت كاهش عوامل زيان آور محيط كار • تصويب و اجرايي نمودن دستورالعمل هاي اجرايي حفاظتي در بيمارستان

26. توالي برگزاري كميته حفاظت فني و بهداشت كار حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد.

27. كميته ايمني مادر و نوزاد، ترويج زايمان طبيعي و تغذيه با شير مادر اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير خدمات پرستاري • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • مسئولين بخش هاي مرتبط زنان و نوزادان • كارشناس تغذيه • حداقل يك نفر از هريك از گروه پزشكان متخصص زنان و نوزادان بيمارستان دبير كميته: يك نفر كارشناس در امور زنان يا نوزادان بيمارستان

28. شرح وظايف كميته ايمني مادر و نوزاد، ترويج زايمان طبيعي و تغذيه با شير مادر • اجراي برنامه هاي آموزشي در سطح بيمارستان جهت كاركنان مرتبط با مراقبت مادر و كودك و توجيه كاركنان جديدالورود • نظارت مستمر و منظم بر عملكرد كاركنان در زمينه رعايت دستورالعمل هاي مراقبت مادر و كودك و اجراي اقدامات ده گانه • فراهم نمودن تسهيلات لازم براي اقامت مادران در بيمارستان • نظارت بر ترخيص همزمان مادر و كودك • اجرا و نظارت بر پايش هاي دوره اي بيمارستان • تهيه نشريات آموزشي براي مادران • تلاش در جهت تشكيل گروههاي حمايت از مادر و نوزاد • تلاش در جهت افزايش زايمان طبيعي و كاهش سزارين • هدايت فعاليت هاي بيمارستان منطبق بر ضوابط بيمارستان دوست دار مادر و كودك

29. توالي برگزاري كميته ايمني مادر و نوزاد، ترويج زايمان طبيعي و تغذيه با شير مادر حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد.

30. كميته بهداشت محيط اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • يك نفر از پزشكان متخصص داخلي يا عفوني بيمارستان • سرپرست بخش آزمايشگاه باليني • كارشناس كنترل عفونت ها • سرپرست خدمات عمومي بيمارستان دبير كميته: كارشناس بهداشت محيط

31. شرح وظايف کمیته بهداشت محيط • اجرای دستورالعمل های بهداشت محیط در اعتباربخشی • نظارت بر بهداشت محیط بیمارستان • نظارت بر بهداشت فردی و نظافت کارکنان • نظارت بر نحوه جداسازی و دفع بهداشتی زباله ها • آموزش بهداشت و آموزش نحوه دفع بهداشتی زباله ها به پرستاران و پرسنل • انجام واکسیناسیون های ضروری برای کلیه پرسنل • نظارت بر اجرای دقیق مقررات مربوط به نگهداری، شستشو، ذخیره سازی و توزیع صحیح و بهداشتی پارچه، ملحفه، البسه و گان • نظارت بر تفکیک اشیا پارچه ای عفونی از غیر عفونی • نظارت بر نحوه استفاده صحیح و به مقدار مجاز از مواد ضد عفونی کننده و شوینده توسط پرسنل مربوط و ارائه آموزش های لازم به ایشان

32. توالي برگزاري كميته بهداشت محيط حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد.

33. كميته کنترل عفونت های بیمارستانی اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدير بيمارستان • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • سه نفر از پزشكان متخصص جراحی، داخلي يا عفوني بيمارستان • سرپرست بخش آزمايشگاه باليني • كارشناس بهداشت محیط • مسئول بخش عفونی دبير كميته: كارشناس کنترل عفونت ها

34. شرح وظايف کمیته کنترل عفونت های بیمارستانی • اجرای دستورالعمل های کنترل عفونت در اعتباربخشی • به روزرسانی و مرور منظم خط مشی ها و روش های کنترل عفونت • جمع آوری و تحلیل داده های نظام مراقبت عفونت های کسب شده از بیمارستان و اثربخشی برنامه • نظارت بر انتقال نتایج اطلاعات عفونت های بیمارستان به مدیران و واحدها • گزارش عفونت های بیمارستانی به سازمان های مرتبط • پایش و کنترل انجام صحیح ضدعفونی محیط های بیمارستانی و روش های صحیح استرالیزاسیون در بیمارستان • نظارت و پیگیری نحوه مراقبت های پزشکی و پرستاری از بیماران عفونی

35. توالي برگزاري كميته کنترل عفونت های بیمارستانی حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد.

36. كميته کنترل مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • یک نفر متخصص آسیب شناسی • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • یک نفر از پزشكان متخصص جراح عمومی، یک نفر از پزشكان متخصص داخلي بيمارستان • سرپرست بخش آزمايشگاه باليني • یک نفر از پزشكان متخصص به عنوان آشنا به امور پزشکی قانونی و ضوابط مرتبط دبير كميته: یک نفر از پزشکان یا کادر پیراپزشکی آشنا به امور

37. شرح وظايف کمیته کنترل مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج • بررسی منظم همه موارد مرگ و میر (به ویژه موارد مرگ و میر غیرمنتظره) • بررسی دوره ای عوارض • پیگیری موارد قانونی و همکاری با پزشکی قانونی • اتخاذ تدابیر به منظور کاهش عوارض مرگ و میر در بیمارستان • بررسی علل مرگ و میر در بیمارستان • برگزاری کنفرانس های مرتبط • گزارش تمام بیماری ها در صورت نیاز • گزارش نمونه های بیوپسی، اتوپسی و نکروپسی

38. توالي برگزاري کمیته کنترل مرگ و میر و عوارض، آسیب شناسی و نسوج حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد. توضيح: اين كميته جايگزين كميته مرگ و میر و عوارض بیمارستانی و کمیته آسیب شناسی و نسوج در ضوابط فعلي ارزشيابي مي گردد.

39. كميته بحران و بلایا اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدیر بیمارستان • مدیر خدمات پرستاری • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • تعدادی از روسای بخش های مختلف با نظر رئیس بیمارستان • مسئول امور حراستی یا انتظامات بیمارستان دبير كميته: یک نفر از پزشکان یا کادر پیراپزشکی آشنا به امور

40. شرح وظايف کمیته بحران و بلایا • بررسی و تعیین بحران و بلایای محتمل در منطقه • تدوین برنامه مستند جهت مقابله با بحران و بلایا • تدوین برنامه فراخوانی اعضای تیم پاسخ اضطراری و جانشین های تعیین شده • نظارت بر انجام وظایف مسئولیت ها و اختیارات اعضای تیم پاسخ اضطراری در زمان بروز بحران • فعال سازی برنامه در زمان بحران • نظارت بر برگزاری مانورهای فرضی، مانور آتش نشانی و تخلیه • نظارت بر آموزش کامل کارکنان به تناسب نقش ها و مسئولیت ها در برنامه

41. توالي برگزاري کمیته بحران و بلایا حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد. توضيح: اين كميته جايگزين كميته سوانح، فوریت های پزشکی و حوادث غیر مترقبه در ضوابط فعلي ارزشيابي مي گردد.

42. كميته بانک خون اعضاي ثابت كميته: • رئيس بيمارستان • مدیر خدمات پرستاری • مسئول واحد بهبود كيفيت • معاون درمان يا معاون آموزشي • رابط ارزشيابي بيمارستان • مسئولین آزمايشگاه باليني بیمارستان • حداقل یک نفر از هریک از گروه پزشکان متخصص جراحی و داخلی بیمارستان دبير كميته: مسئولیت بخش بانک خون بیمارستان

43. شرح وظايف کمیته بانک خون • اجرای دستورالعمل های طب انتقال خون در اعتباربخشی • بررسی عوارض ناخواسته انتقال خون و فرآورده های خونی در بیمارستان • تصویب و اجرای مداخلات کاهش دهنده عوارض انتقال خون • ارتقای سطح دانش و آگاهی کارکنان در زمینه طب انتقال خون

44. توالي برگزاري کمیته بانک خون حداقل هر ماه يكبار تشكيل جلسه و مستندات نگهداري گردد.

45. با تشكر از توجه شما با آرزوي موفقيت