กรณีศึกษา 1

1. กรณีศึกษา 1 ดช. ไก่ ป่วยเป็น penicillosisและได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีตอนอายุ 7 ปี มารดาเสียชีวิตตั้งแต่ดช.ไก่อายุได้ 4 ปี บิดาเป็นผู้ดูแลหลัก มีมารดาเลี้ยง(ภรรยาใหม่ของบิดา) ย่าอายุ 76 ปี และพี่สาวอายุ 13 ปีอาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน บิดาไม่ติดเชื้อเอชไอวี ดช. ไก่ เริ่มกินยาต้านไวรัส 2 กย. 45 ก่อนเริ่มยามีผลตรวจ CD4 0 เซลล์ (0%), VL > 750,000 copies/mL สูตรยาเริ่มต้นคือ GPOvirs30 โดยย่าเป็นคนเตรียมยาให้กิน A boy with adherence fatigue

2. Progression (yr1-5)

3. Progression (yr6-8) เด็กดื้อหรือไวรัสดื้อ????

4. Genotypic resistance testing

5. ดช.ไก่มาคลินิกตรงตามวันนัด เอาถุงและขวดยาที่เหลือมาด้วย บอกว่าพ่อแวะมาส่งแล้วไปธุระเดี๋ยวจะมารับตอนตรวจเสร็จ จากการนับเม็ดยาที่เหลือพบว่า adherence <50%ระหว่างการสัมภาษณ์ประวัติในคลินิก ดช.ไก่นั่งก้มหน้า ไม่ค่อยพูด มีบ่นพึมพำว่ากินยาแล้วทำให้ท้องเสีย ไม่สบายท้อง กินข้าวไม่ได้ เลยไม่อยากกินยา • คำถามที่ 1 ท่านจะให้คำแนะนำแก่ดช.ไก่อย่างไร • อาการที่เกิดเป็นผลข้างเคียงจากยา ให้กินยาพร้อมอาหาร ถ้าไม่ดีขึ้นจะเปลี่ยนสูตรยาให้ใหม่คราวหน้า • ดุก่อนแล้วบอกให้โทรตามพ่อมาคุยกับหมอ เพื่อให้ควบคุมการกินยาอย่างใกล้ชิด • กางตำรารูปผู้ป่วยเอดส์ระยะสุดท้ายชี้ให้ดู ย้ำว่าจะเป็นเช่นนั้นหากไม่กินยา • ถ้าไม่อยากกินยาก็จะให้หยุดไปเลย จนกว่าพร้อมที่จะกิน ให้มาบอก

6. Progression (yr8-11) BW & Ht is an insensitive outcome measure in adolescents !

7. วันหนึ่งพ่อมาส่ง! พยาบาลประจำคลินิกคาดคั้นถามได้ความว่าเด็กมักกลับบ้านค่ำบ่อยๆ กลับมาก็เข้าไปอยู่ในห้องนอน ไม่ค่อยสุงสิงกับคนในบ้าน วันหยุดบางทีก็ตื่นสาย ไม่ออกจากห้อง คำถามที่ 2 ท่านจะช่วยนายไก่ให้จัดการกับวินัยในการกินยาของเขาอย่างไร ก. แนะนำให้พกยาติดตัวไปด้วยเวลาออกนอกบ้านและคิดว่าอาจกลับดึก ข. ขอให้บิดาหรือคนอื่นในบ้านช่วยเตือนให้กินยาทันทีที่กลับมาถึง ค. เปลี่ยนยาเป็นสูตรที่กินวันละครั้ง ง. เปลี่ยนเป็น 3TC ตัวเดียว

8. เด็กปฏิเสธไม่ต้องการยาที่ต้องแช่เย็นหลังจากคุยกันพักใหญ่ถึงผลดีของยาต้านไวรัสและผลเสียของการกินยาแบบไม่สม่ำเสมอ เขายังไม่อยากเลิกกินยา แต่ก็ไม่รับปากว่าจะกินยาให้ดีขึ้นได้ในที่สุดเขาตัดสินใจขอทางเลือกที่ให้หมอลดยาลงเหลือน้อยที่สุดที่จะเป็นไปได้3TC monotherapy “ยิ่งพูดมากยิ่งไม่อยากกิน”

9. Progression (yr 11) น้ำหนักตัว 49-50 กก. คงที่ไม่เจ็บป่วย มาตามนัดเกือบทุกครั้ง แม้บางครั้งต้องโทรตาม เวลามายื่นบัตรแล้วจะค่อยๆหลบมานั่งที่เก้าอี้ รอเรียก ก้มหน้าก้มตา ไม่ค่อยสบตาใคร  นายไก่ไม่มาคลินิกตามนัด โทรติดต่อก็ไม่รับสาย 2 วันถัดมาบิดาจึงโทรมา..เล่าให้พยาบาลประจำคลินิกฟังว่าทะเลาะกันและได้ไล่นายไก่ออกจากบ้านไปแล้ว หลังจากมีแม่ของเด็กผู้หญิงร่วมชั้นโทรมาโวยวายว่านายไก่ได้ทำให้ลูกสาวเขาท้อง

10. คำถามที่ 3 หากบิดาตามตัวนายไก่กลับมาได้ ท่านจะแนะนำอย่างไรต่อไป ก. ให้มารับยาต้านไวรัสกินต่อตามปกติ ไม่พูดถึงเรื่องอื่นให้พ่อไปหาวิธีจัดการเอาเอง ข. เรียกนายไก่มารับยาและพูดคุยเพื่อแนะนำหนทางจัดการกับชีวิตอย่างรับผิดชอบ ค. ให้พาเด็กสาวคนนั้นมาด้วยส่งคลินิกฝากครรภ์ ตรวจเลือดและรับคำปรึกษาเรื่องเอชไอวี ง. แนะนำเรื่องการสิ้นสุดการตั้งครรภ์เพราะเด็กไม่พร้อมและทารกมีโอกาสติดเชื้อสูง

11. Progression (yr 11-12) บิดาเข้ามารับยาแทน บอกว่ากำลังจะไปตามตัวที่บ้านเพื่อน ทั้งบิดาและนายไก่เงียบหายไป ทราบเรื่องอีกทีเมื่อเวลาผ่านไปหลายเดือนว่า บิดาได้ตกลงจ่ายเงินให้เด็กสาวไปจำนวนหนึ่ง และห้ามไม่ให้ติดต่อกันอีกอย่างเด็ดขาด

12. นายไก่เรียนอยู่ชั้น ม. 4 ได้กิน 3TC monotherapyมาเป็นเวลา 68 สัปดาห์ มาคลินิกตามนัดทุกครั้ง ล่าสุดเมื่อ 12 พย. 55 CD4 128 (7%) VL 107,213 cp/mL น้ำหนักตัวลดจาก 50 เป็น 47 กก. คำถามที่ 4 ท่านคิดว่าจะให้คำปรึกษาแก่นายไก่อย่างไรต่อไป • ให้กิน 3TC monotherapyไปเรื่อยๆ ตราบเท่าที่ยังไม่มีอาการป่วย • ประเมินความพร้อมในการกลับมากินยาต้านไวรัสแบบ HAART • บอกเขาว่ามันสมควรแก่เวลาแล้ว และบัดนี้เขาต้องกลับมากินยาที่ได้ผลในการรักษาเต็มที่เสียที • ส่งวัดระดับสติปัญญา (IQ test) และปรึกษาจิตแพทย์

13. Progression (yr 12-13) Last FU มาถึงคลินิกเป็นคนแรก ขอตรวจ& รับยาก่อนเพราะจะรีบไปสอบคณิตศาสตร์ เรียน ม.5 สายวิทย์ เกรดเฉลี่ยม. 4หนึ่งกว่าๆ ปีนี้จะตั้งใจเรียน ถ้าอยู่ม.6 จะสอบเข้าวิศวะให้ได้ VL จะ <40 และฝันของนายไก่จะเป็นจริงหรือไม่ ติดตามตอนต่อไป!!!!

14. กรณีศึกษา 2 ดญ. ปลา เริ่มยาต้านไวรัสตั้งแต่อายุ 4 ปี โดยไม่เคยมีอาการป่วยที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี มารดาป่วยเป็นเชื้อราที่เยื่อหุ้มสมองเสียชีวิตเมื่อดญ. ปลาอายุได้ 3 ปี อยู่กับป้าพี่สาวของมารดาได้ไม่กี่เดือน บิดาก็รับมาเลี้ยงและเป็นผู้ดูแลหลักมาตลอด บิดาไม่ติดเชื้อเอชไอวี 5 สค. 45 CD4 426 (22%) VL 195,417 copies/mL สูตรยาเริ่มต้นคือ GPOvirs30 ½ tab q 12 hrโดยบิดาเป็นคนเตรียม และป้อนยา A girl in love

15. Progression (yr 1-5) ปี 2551 อายุ 11 ปี เข้าร่วมโครงการวิจัย เภสัชจลนศาสตร์ เปลี่ยนสูตรยาไปมา (เม็ดเล็กสำหรับเด็ก ยาน้ำ) เด็กดูแลตัวเอง รับผิดชอบกินยาเอง ต้องมานอนรพ. เจาะเลือด เดินทางไปมาคนเดียวได้

16. นส. ปลา อายุ 15 ปี อยู่ ม. 3 กินยาสูตร GPOvirZ250 ยืนยันว่ากินยาดี ถ้าไม่ลืม ซึ่งมีหลายกรณี เช่น อยู่บ้านคนเดียว ลืมกินเพราะหลับไป ตื่นสายไม่ทันเวลาเลยไม่กิน ไปค้างบ้านเพื่อน ไม่ได้เอายาไป เลยไม่ได้กิน คำตอบวนเวียนอยู่ประมาณนี้ทุกครั้งที่มาคลินิก เด็กร่าเริงดีพูดไปหัวเราะไป คำถามที่ 1 ท่านจะดำเนินการอย่างไรต่อไป • ส่ง drug resistance รอผลเพื่อเปลี่ยนสูตรยาโดยเร็ว • ส่ง drug resistance แต่รอจนแน่ใจว่าจะกินได้ดีค่อยพิจารณาเปลี่ยนสูตรยา • ให้ยาสูตรเดิมต่อไปเพราะ CD4 สูงอยู่ ไม่มีอาการเจ็บป่วย • ให้ทางเลือกว่าอยากหยุดกินยาไปก่อนไหม พร้อมเมื่อไหร่ค่อยเริ่มกันใหม่

17. Progression (3) ได้เข้าร่วมโครงการวิจัยและ เปลี่ยนยาเป็น second line regimen TDF+3TC+LPV/r+DTG (once daily) ..Telephone FU คำถามที่ 2 ท่านเชื่อนส.ปลาหรือไม่ ก. เชื่อ ข.ไม่เชื่อ นส.ปลาย้ายรร.หลังจบ ม.3 เข้าเรียนม.4ได้ไม่ถึงสองเดือนก็มีเหตุให้ต้องถูกพักการเรียน และต้องลาออกในที่สุด ย้ายไปอยู่บ้านป้า ช่วยทำงานร้านซักอบรีด ต่อมากลับมาอยู่กับพ่อ ไปทำงานเสิร์ฟอาหาร แต่คุยว่าช่วงนี้กินยาได้ดีขึ้นตรงเวลาเพราะรีบกลับบ้านไปดูละครหลังข่าว

18. Progression (yr 10) ระหว่างคุยกับพยาบาล นส.ปลาเล่าถึงเพื่อนที่คอยให้กำลังใจคอยเตือนเมื่อถึงเวลากินยา โดยที่เพื่อนคนดังกล่าวไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไรแต่รู้ว่ามียาที่ต้องกินเป็นประจำ ก่อนจบการสนทนาพยาบาลถามลองใจว่าอยากได้ถุงยางอนามัยไหม..เธอพยักหน้า คำถามที่ 3 ท่านจะมีจุดยืนอย่างไรในการให้คำปรึกษาต่อไป • สนับสนุน จะได้เป็นกำลังใจ รีบสอนวิธีการมีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัย safe sex counseling • คัดค้าน บอกให้เลิกไม่ปลอดภัย เราอาจท้อง โดยไม่ตั้งใจเขาอาจติดเชื้อเอชไอวี

19. นส.ปลาได้รับคำแนะนำ (และการอนุญาต) ให้มีแฟนได้ โดยย้ำว่า ถ้ารักเขาต้องตั้งใจกินยาเพื่อให้ไวรัสในเลือดของตัวเองน้อยๆและไม่ทำให้เขาติดเชื้อ รวมทั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ต้องใช้ถุงยางอนามัยเสมอ คำถามที่ 4 เนื่องจากนส.ปลากินยา DTG ซึ่งเป็นยาใหม่ ยังไม่มีวางจำหน่ายสำหรับใช้ในเด็กและวัยรุ่น ต้องแนะนำวิธีการคุมกำเนิดที่เชื่อถือได้ 2 วิธี ท่านจะเลือกแนะนำวิธีใดร่วมกับใช้ถุงยางอนามัย • กินยาคุม • ฉีดยาคุม • ฝังยาคุม • ไม่มีความเห็น ส่งปรึกษาสูติแพทย์ดีกว่า

20. Progression (yr 10-11) เริ่มบ่นว่ากินยาไม่ได้เพราะยามีกลิ่นเหม็นทำให้อยากอาเจียนและทรมานมาก !!! จึงได้รับการเปลี่ยนจากตัวยา LPV/r เป็น ATV+RTV ซึ่งมี GI side effect น้อยกว่า และอยู่ในแคปซูลไม่มีกลิ่น นัดมาคลินิกทุก 4 สัปดาห์

21. Take home message 6F Friendly Flexibility Forgiving Funning Facebook Faith Highly alert cases: • Single dad • Insecure family environment • Out-of-school situation • No peer/support group