LÉKY POTENCIÁLNĚ NEVHODNÉ VE STÁŘÍ Kterým lékům se ve stáří vyhnout?

1. LÉKY POTENCIÁLNĚ NEVHODNÉ VE STÁŘÍKterým lékům se ve stáří vyhnout? Eva Topinková Geriatrická klinika 1.LF UK Praha Subkatedra geriatrie IPVZ Praha

2. DEMOGRAFIE - ČESKÁ REPUBLIKA

3. Spotřeba léčiv ve stáří senioři (65+) tvoří v ČR 13% populace, ale spotřebovávají 35-45% celkových nákladů na léky35% všech léčiv na předpis40-50% volně prodejných léčiv průměrný počet užívaných léků • ambulantní senioři 2,9-4,2 léků(včetně OTC) • hospitalizovaní senioři 5-8 léků(mimo OTC) 30-50% seniorů chybujev užívání léků 10-30% neužívá předepsané léky noncompliance (Fulmer et al., J Geront Nurs, 1999,Topinková et al. 2006)

4. Ke kterým faktorům přihlížetpři výběru léku u seniorů 1. Farmakokinetické změny 2. Farmakodynamické změny 3. Méně robustní homeostáza 4. Nemoce (komorbidita,interakce lék-nemoc) 5. Lékové interakce 6. Sociální faktory

5. Chyby v geriatrické preskripci (I.) Hanlon JT, et al. Suboptimal prescribing in Older Inpatients and Outpatients, JAGS. 2001; 49:200-209 1.Nedostatečná léčba (nepodání prokazatelně účinného léčiva)warfarin, beta-blokátory, hypolipidemika, ACE-I, kalcium, vitamin D 2. Nadužívání léčiv (zbytečné podání, nevhodně vysoká dávka)digoxin, BZD, NSA, vasodilatancia/ nootropika, polypragmazie

6. Chyby v geriatrické preskripci (II.) Hanlon JT, et al. Suboptimal prescribing in Older Inpatients and Outpatients, JAGS. 2001; 49:200-209 3.Preskripce s rizikem interakcí lékové interakce, interakce lék-nemocje nejčastější chybou ve farmakoterapii seniorů 4.Preskripce léčiv s rizikovým profilem tzv. potenciálně nevhodná léčiva „inappropriate drugs“tyto léky byly předepisovány 24-40 % léčených seniorů v USA, po zavedení regulačních opatření poklesla preskripce na 15%

7. Koncept „léčiv nevhodných ve stáří“ • potenciální riziko spojené s jejich užitím u seniorů významně převyšuje potenciální přínos léčby, popř. jde o léčiva bez dostatečně prokázaného terapeutického efektu ve stáří (Beers et al. 1997) • v praxi jsou dostupné ekonomicky přibližně stejně nákladné, ale bezpečnější terapeutické alternativy(Mc Leod et al. 1997) • jejich užívání vede k nežádoucím příhodám,zvyšuje u seniorů výskyt polékových reakcí, hospitalizací a zhoršuje jejich funkční zdatnost

8. Léčiva nevhodná ve stáří - klasifikace Seznamy léčiv s rizikovým profilem, které by seniorům neměly být podávány nebo jen se zvýšenou opatrností vytvořené v USA a Kanadě interdisciplinárními panely expertů s cílem zlepšit bezpečnost preskripce a snížit náklady na NÚ • „Beersova kritéria“ pro seniory (USA, 1991, 1997), doplněný seznam 2003,nejznámější a nejčastěji používaná kritéria 18 lék. skupin/ léků, 14/6 drug-disease interakcí, 6/4 drug-drug interakcí • Mc Leodova kritéria pro ambulantní seniory (Kanada, 1997) • Zhanova kritéria pro ambulantní seniory (USA, 2001)

9. Definice „nevhodnosti“ Farmakologické důkazy • Věkem podmíněné změny ve farmakokinetice (např. benzodiazepiny, digoxin, oxybutinin) • Věkem podmíněné změny ve farmakodynamice (např. metoclopramid, léčiva s anticholinergním účinkem, konvenční antipsychotika ad.) Farmakoepidemiologické důkazy • Zvýšené riziko nežádoucích polékových reakcí (např. indometacin, amiodaron, ticlopidin, fluoxetin podávaný denně) • Zvýšená nemocnost, úmrtnost (např. krátkodobě působící nifedipin, doxazosin) • Neúčinnost nebo nedostatečně prokázaná účinnost (např. isoxsuprin, pentoxyphyllin) Fick DM at al, Arch Intern Med. 2003; 163:2716-2724

10. „NEVHODNÁ LÉČIVA“ léčiva s anticholinergními a sedativními účinky

11. Analgetika a kardiovaskulární léčiva

12. Barbituráty, dlouhodobě působící benzodiazepiny, NSA

13. Beersova kritéria 2003 – další léčiva • Psychofarmaka…..quazepam, halazepam, chlorazepat, vyšší dávky krátkodobě půdobícíchbenzodiazepinů (lorazepam > 3mg/day, alprazolam> 2mg/day), fluoxetin v dávkování denně, thioridazin, mesoridazin • Kardiovaskulární léčiva……..amiodaron, neretardovaný dipyridamol a nifedipin, clonidin, digoxin > 0.125mg/dens vyjímkou léčby arytmií, doxazosin • Gastrointestinální léčiva……….cimetidin,dlouhodobé podávání stimulačních laxativ • Jiné……………nitrofurantoin, neretardovaný oxybutinin, Fe++ > 325mg/den, methyltestosteron, naproxen, oxaprozin piroxicam,

14. Porovnání preskripce nevhodných léčiv v evropských zemích Fialová D, Topinková E, Gambassi G., et al., Inappropriate medications use across Europe, JAMA,2005

15. Preference benzodiazepinů v preskripci seniorům,ČRstudie ADHOC, 26,7% seniorů HC užívalo benzodiazepiny Fialová,Topinková 2004

16. NEJČASTĚJI PŘEDEPISOVANÁ „NEVHODNÁ LÉČIVA“ Fialová, Topinková et al. 2004

17. ZÁVĚR • Farmakologická léčba u seniorů je méně bezpečná než ve středním věku s vyšším rizikem polékových reakcí, z nichž až polovina je predikovatelná (a tedy preventabilní). • Rizika léčby můžeme snížit omezením preskripce léčiv označovaných jako „potenciálně nevhodná ve stáří“, důslednou individualizací farmakoterapie a monitorováním možných NÚ. • Tato potenciálně riziková léčiva by měl znát každý předepisující lékař (Beersův seznam léčiv),jejich užívání se vyvarovat a indikovat alternativy s bezpečnějším profilem. Nepodávat léky s neprokázanou účinností a důsledně dodržovat i relativní kontraindikace. Vždy však je nutné individuální posouzení přínosu a rizika. Pro věkovou skupinu nad 80 let však důkazy o účinnosti většiny léčiv zcela chybějí.