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第三节 肠 瘘

第三节 肠 瘘. 外科教研室罗森亮. 【 概念 】. 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 并发症多、处理难度大、死亡率高。. 【 分类 】. （一）按发生原因： 1 、先天性：脐瘘 2 、病理性：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 3 、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占 90% （误伤、吻合不良、异物遗留） 4 、治疗性：人工造瘘. 【 分类 】. （二）按肠瘘走向： 1 、肠外瘘 2 、肠内瘘 （三）按肠瘘病理分： 1 、管状瘘 2 、唇状瘘 3 、完全瘘（断端瘘） （四）按瘘管所在位置： 1 、高位瘘（空肠上段以上） 2 、低位瘘. 【 病理生理 】.

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第三节 肠 瘘

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Presentation Transcript

  1. 第三节肠 瘘 外科教研室罗森亮

  2. 【概念】 • 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 • 并发症多、处理难度大、死亡率高。

  3. 【分类】 • （一）按发生原因：1、先天性：脐瘘2、病理性：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等3、创伤性：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留）4、治疗性：人工造瘘

  4. 【分类】 • （二）按肠瘘走向：1、肠外瘘2、肠内瘘（三）按肠瘘病理分：1、管状瘘2、唇状瘘3、完全瘘（断端瘘）（四）按瘘管所在位置：1、高位瘘（空肠上段以上）2、低位瘘

  5. 【病理生理】 • 高位生理紊乱重、低位感染重。 • （一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染

  6. 【临床表现】 • （一）局部表现1、腹膜炎症状和体征2、腹壁瘘口3、瘘口周围皮肤溃烂（二）全身表现 脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。

  7. 【辅助检查】 • （一）实验室检查1、血常规：RBC↓ HB↓ WBC↑ N↑2、肝功能检查：GPT↑ GOT↑ AKP↑ • r-GT↑ 胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降

  8. 【辅助检查】 • （二）特殊检查 • 1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核 • （三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影

  9. 【诊断】 • 1、病史2、临床床表现3、造影检查

  10. 【处理原则】 • 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）全身治疗：1、控制感染： 抗菌素 充分引流2、纠正水电、酸碱失衡3、营养支持：早期PN 后期EN

  11. 【处理原则】 • （二）局部治疗1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套管行负压引流2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。 • （三）手术治疗 1、时机：感染完全控制、全身营养改善后2、手术适应症：①唇状瘘伴有肠梗阻； ②管状瘘已上皮化或疤痕化；③特异性病变；④多全瘘口存在等。

  12. 【处理原则】 • 3、手术方式：①肠段部分切除；②肠瘘局部楔形切除缝合术；③肠瘘旷置术；④小肠浆膜补片覆盖术。

  13. 【护理评估】 • （一）术前评估1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况

  14. 【护理评估】 • （二）术后评估1、手术情况2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。4、认知状况

  15. 【护理诊断/问题】 【预期目标】 （一）体液不足 病人体液平衡得到改善。 （二）体温升高 病人体温恢复正常。 （三）营养失调（低） 病人营养得到改善。 （四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。 （五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。

  16. 【护理措施】 • （一）维持体液平衡1、禁食、胃肠减压2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应>引流量) • （二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（10~20Kpa,即75~150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为3000~5000ml（4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素

  17. 【护理措施】 （三）营养支持（肠内、肠外） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止） （四）瘘口周围皮肤的护理： （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）

  18. 【护理措施】 • （五）并发症的预防与护理1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾） 3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡） （1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药

  19. 【护理措施】 4、腹腔感染及肠瘘 （1）术前充分肠道准备 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色） （4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理 5、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理

  20. 【护理评价】 • （一）体液平衡是否得到维持 • （二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症

  21. 【健康教育】 • （一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。 • （二）鼓励和指导病人早期活动。 • （三）定期门诊随访。

  22. 【小结】 • 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 • 肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。

  23. 【思考题】 • 1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？ （全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口） • 2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（X造影） • 3、肠瘘的处理原则？ （应及抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘） • 4、肠瘘的护理措施是什么？ （观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）

  24. 谢谢！

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