L ASCITE NEL PAZIENTE CIRROTICO

1. L�ASCITE NEL PAZIENTE CIRROTICO

2. Cirrosi epatica e comparsa di ascite La storia naturale della cirrosi � caratterizzata, dopo un periodo di asintomaticit�, dalla comparsa di complicanze, tra cui frequente � l�ascite (definita come accumulo di liquido nella cavit� peritoneale). La comparsa di ascite (in oltre il 50% dei cirrotici entro 10 anni dalla diagnosi) � associata a peggioramento della qualit� di vita, aumento dei rischi di infezione e di compromissione renale, peggiore prognosi .

3. Prognosi dei pazienti cirrotici con ascite Presenza di ascite: sopravvivenza a 5 anni = 30-40% Ascite refrattaria : sopravvivenza a 1 anno = 30% SBP : sopravvivenza a 1 anno = 30% HRS-1: sopravvivenza media = 2 settimane. Il decorso clinico varia da paziente a paziente e dipende dalla risposta a diuretici e dieta , dalla possibile comparsa di complicanze correlate all�ascite.

4. Patogenesi

5. Vasodilatazione splancnica Il principale fattore che contribuisce alla formazione dell�ascite � la vasodilatazione splancnica. Le aumentate resistenze epatiche al flusso portale, dovute alla cirrosi, causano l�ipertensione portale. Di conseguenza aumenta la produzione locale di vasodilatatori (soprattutto ossido nitrico). Si determina vasodilatazione splancnica arteriosa

6. Reazioni alla vasodilatazione splancnica Nelle fasi iniziali la vasodilatazione � moderata con modesto effetto sul volume ematico arterioso effettivo. Successivamente la vasodilatazione � cos� marcata che il volume effettivo arterioso si riduce marcatamente e la pressione arteriosa cala, si innesca una serie di risposte compensatorie, per mantenere una pressione arteriosa normale, con l�attivazione di vasocostrittori e fattori antinatriureici e quindi con ritenzione di sodio e acqua.

7. Ascite: teoria della vasodilatazione

8. Classificazione clinica dell�ascite Ascite non complicata: Grado 1: ascite lieve, evidenzianbile solo con U.S. Grado 2: ascite moderata, si manifesta con modesta distensione addominale. Grado 3: marcata ascite, con marcata distensione addominale Ascite complicata: Ascite refrattaria Con peritonite batterica spontanea (SBP) Con insufficienza renale

9. La valutazione del paziente ascitico

10. Segni e sintomi dell�ascite I sintomi dell�ascite variano da paziente a paziente e dipendono soprattutto dalla quantit� di liquido. Presenza di scarsa quantit� di ascite: i pazienti possono essere asintomatici e l�ascite rilevata solo dall�esame fisico e/o da U.S. Se vi � marcata ascite: dolore addominale, senso di saziet� precoce, senso di gonfiore addominale, respiro ��corto��.

11. Valutazione del paziente con ascite VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE EPATICA: - esame clinico, ecografia, esami di laboratorio, endoscopia, Child, MELD. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE E DELLO STATO EMODINAMICO: - Creatinina, Eco e Doppler, stato elettrolitico, pressione arteriosa e frequenza. VALUTAZIONE DEL LIQUIDO ASCITICO

12. PARACENTESI ESPLORATIVA: quando? Se l�ascite � la causa del ricovero Se la patogenesi � dubbia Se l�ascite non risponde al trattamento Se le condizioni cliniche peggiorano senza causa evidente o se � presente dolore addominale Se sono presenti sintomi di infezione Se il paziente sanguina

13. Test da praticare sul liquido ascitico Quando sottoponiamo il paziente a paracentesi � importante praticare alcuni semplici esami sul liquido per riconoscere eventuali complicanze : conta leucocitaria, proteine totali, albumina e SAAG, esame colturale .

14. Gradiente tra albumina sierica e albumina nel liquido ascitico (SAAG) Per la distinzione tra versamenti trasudatizi ed essudatizi la determinazione delle proteine totali � stata sostituita dal calcolo del SAAG: differenza tra concentrazione di albumina nel siero e di albumina nell�ascite . Gradiente > 1.1 g/dl : indica che il paziente ha ascite correlata all�ipertensione portale (con accuratezza del 97%) (Runyon BA, 1992)

15. Diagnosi di infezione Conta dei PMN nel liquido ascitico: > 250 /mm3. Coltura del liquido con inoculo di >10 cc in boccette da emocoltura al letto del malato

16. Il trattamento del paziente cirrotico con ascite

17. Terapia dell�ascite Indicazioni generali Sospendere ogni consumo di alcoolici (pu� indurre riduzione dell�ascite e miglior risposta alla terapia medica) Ridurre al minimo l�uso di FANS (inibiscono la sintesi delle prostaglandine renali e possono indurre vasocostrizione renale, ridurre la risposta ai diuretici e portare ad insufficienza renale acuta ) Limitare il consumo di sodio (il liquido passivamente segue il sodio) Restrizione idrica (1000 ml/die), solo se vi � iponatriemia (< 125 mmol/l) con ascite o edemi.

18. Terapia dell�Ascite non complicata 1. Dieta iposodica (88 mmol/die, circa 2000 mg di sale /die). Una maggior sodio restrizione non � indicata 2. Diuretici antialdosteronici diuretici dell�ansa 3. Paracentesi

19. Ascite moderata Pazienti con modesto accumulo di ascite e modesta sintomatologia Questi pazienti in genere non necessitano di ricovero se non presentano altre complicanze.

20. Ascite moderata: terapia diuretica Di prima scelta � l�antialdosteronico (spironolattone: da 100 a 400 mg/die), si pu� associare furosemide (40-160 mg/die). Importante il monitoraggio del calo ponderale per prevenire l�insufficienza renale : non > 0.5 Kg/die in assenza di edemi periferici e non > 1 Kg/die se presenti Monitoraggio dell�escrezione urinaria di sodio: importante nei pazienti in cui non vi � calo ponderale per valutare la risposta al diuretico.

21. Principali complicanze della terapia diuretica Iperkaliemia, ginecomastia (spironolattone) Ipokaliemia, iposodiemia (furosemide) Encefalopatia epatica Crampi muscolari Stop diuretici: encefalopatia moderata-severa, iposodiemia <120mmol/L, creatinina > 2mg/dl

22. Ascite marcata Ascite che limita in modo significativo le attivit� della vita quotidiana (ascite massiva o tesa). Presentano solitamente marcata ritenzione sodica (sodiuria <10 mmol/l), con rapida formazione di ascite anche con apporto sodico limitato. Due strategie terapeutiche: paracentesi totali o incremento dei diuretici: di scelta � la paracentesi (Gin�s �87 , Salerno �87). Non differenze sulla mortalit�, ma minor effetti collaterali con la paracentesi. Diuretici come mantenimento.

23. Paracentesi Controindicazioni alla paracentesi: solo quando vi sia evidenza clinica di fibrinolisi o CID. Complicanze della paracentesi: sono rare , in meno dell�1% dei casi (ematomi della parete addominale), nonostante oltre il 71% dei pazienti abbia alterazioni del tempo di protrombina. Non indicate trasfusioni di piastrine o sangue fresco congelato prima della manovra.

24. Conseguenza negativa della paracentesi La principale conseguenza negativa della paracentesi totale �, infatti, la PPCD (post-paracentesis circulatory dysfunction). E� una condizione di ipovolemia con attivazione di vasocostrittori e fattori antinatriuretici. E� associata ad un aumentato rischio di insufficienza renale e di iponatremia, oltre che di recidiva di ascite e di mortalit� a breve.

25. Prevenzione della PPCD Per prevenire lo sviluppo di PPCD si pratica una espansione del volume plasmatico durante la paracentesi. Controversie su ci� che si deve impiegare. Nel frattempo linee guida AASLD : per drenaggi >5 litri infondere albumina (8 grammi per ogni litro evacuato); per drenaggi < 5 litri si possono impiegare plasma expanders sintetici

26. Relazione tra volume di evacuazione e incidenza di ipovolemia post-paracentesi

27. Trattamento dell�ascite complicata

28. ASCITE REFRATTARIA Definizione: Ascite che non risponde pi� all�impiego dei diuretici (Spironolattone 400 mg/die, Furosemide 160 mg/die), in presenza di dieta iposodica. Ascite in pazienti con ricorrenti effetti collaterali (encefalopatia epatica , iponatriemia , insufficienza renale�) in terapia con basse dosi di diuretico. Ascite che ricompare frequentemente subito dopo la paracentesi

30. Paracentesi + albumina TIPS OLT Shunt peritoneo-venoso (LeVeen) SCELTE TERAPEUTICHE DELL�ASCITE REFRATTARIA

31. Opzione di prima scelta: paracentesi totale La paracentesi totale + albumina � l�opzione di prima scelta per l�ascite refrattaria . - facilit� e costo limitato nel praticare la manovra,rapidit� di efficacia, rischio trascurabile, - pu� essere effettuata anche in pazienti non ricoverati, - si ha per� precoce ricomparsa dell�ascite (non viene modificato il meccanismo patogenetico)

32. Condizioni che indicano trattamenti alternativi alla paracentesi Ascite saccata Grave deficit coagulatorio/piastrinico Recidiva troppo frequente Manovra mal tollerata Comparsa di insufficienza renale

33. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) Shunt portosistemico intraepatico per via transgiugulare Si � dimostrato efficace nel risolvere l�ascite , ma aumenta l�incidenza della encefalopatia epatica e non migliora la sopravvivenza (Deltenre P., Liver International 2005). Alta percentuale di stenosi, alti costi,non disponibile in tutti i centri

35. Ascite refrattaria e OLT OLT � il solo trattamento che migliora la sopravvivenza Purtroppo solo un limitato numero di pazienti con ascite refrattaria pu� essere sottoposto a OLT, perch� spesso i pazienti refrattari presentano controindicazioni specifiche all�OLT ed hanno una mortalit� in lista di attesa pi� elevata dei cirrotici senza ascite

36. Shunt peritoneo-venoso (LeVeen) Interventi essenzialmente abbandonati poich� trials hanno evidenziato numerose complicanze, non vantaggi sulla sopravvivenza rispetto alla terapia medica (Stanley MM, NEJM 1989; Gines P , NEJM 1991). Pu� essere riservato a pazienti non candidati per TIPS, OLT , LVP.

37. Peritonite batterica spontanea(SBP) Caratterizzata da spontanea infezione dell�ascite in assenza di una fonte di infezione intraaddominale Nel 10-30% dei cirrotici con ascite PMN nel liquido ascitico : almeno 250/mm3 + es.colturale positivo Necessaria la paracentesi , non � sufficiente la diagnosi clinica

38. Trattamento della SBP Eradicare l�infezione Prevenire l�insufficenza renale Decontaminare l�intestino (profilassi)

39. Eradicare l�infezione Iniziare la terapia al pi� presto Impiegare un antibiotico a largo spettro : Cefotaxime 2 grammi ogni 8 ore per almeno 5 giorni (Runyon BA,1991) Evitare gli aminoglicosidi In alternativa :Ofloxacina per via orale (Navasa M, 1996)

40. SBP e insufficienza renale L�insufficienza renale funzionale � una severa complicanza della SBP (30% dei pazienti) con elevata mortalit�, fino al 90% (Follo 1994). Causata da severa ipovolemia indotta dallo stato infettivo. Cefotaxime+albumina (1.5 g/Kg il 1� giorno e 1g/Kg il 3� giorno) aiuta a prevenire la s.epatorenale e migliora la probabilit� di sopravvivenza (Sort P, 1999).

44. Sindrome epatorenale Caratterizzata da insufficienza renale dovuta a severa vasocostrizione renale. Tipo I: insufficienza renale severa, a rapida evoluzione. Tipica di pazienti con funzione epatica molto compromessa. La sopravvivenza media � di 2 settimane. Tipo II: insufficienza renale relativamente stabile. Tipica di pazienti con ascite refrattaria, ma con funzione epatica non definitivamente compromessa. Sopravvivenza media di 6 mesi.

45. Sindrome epatorenale:opzioni terapeutiche Sospensione di diuretici e di farmaci ipotensivi Paracentesi evacuativa + riespansione Dialisi (come bridge per OLT) Vasocostrittori (ornipressina, terlipressina, octreotide e midodrina), associati ad albumina TIPS OLT

46. BIBLIOGRAFIA (1) Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis (B.A.Runyon, AASLD Practice Guideline; Hepatology 3.2004) The Management of Ascites in Cirrhosis:Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club ( Hepatology 7.2003) Diagnosi e trattamento del paziente ascitico �AISF National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov)

47. BIBLIOGRAFIA (2) Management of Cirrhosis and Ascites (P.Gin�s; N Engl J Med 15.4.2004) The Role of TIPS in the Management of Portale Hypertension (T.D. Boyer, AASLD Practice Guideline; Hepatology; 2.2005) TIPS in refractary ascites: a meta-analysis ( P. Deltenre; Liver International 2005)