¡VEO BORROSO Y NO HE BEBIDO!

1. ¡VEO BORROSO Y NO HE BEBIDO! Sánchez Prieto MD¹, García Alfaro JM¹ , Juan Ruiz, E²; Fuentes Pardo M²; López Moragón, FJ¹; Matarín Requena,Iban³ ¹Residente MFYC Centro de Salud de San Diego. ²Residente MFYC Centro de salud de la Viña. ³ Joven médico de Familia Medicina Familiar y Comunitaria. Urgencias. Región de Murcia. El metanol, también conocido como alcohol metílico (CH3OH) , es una sustancia de uso en laboratorios, industria e incluso el propio hogar. Solventes, anticongelante de coches, limpiaparabrisas, lacas, pinturas, barnices, esmaltes, líquidos de fotografía o aditivo de gasolina. Fuente de calor o “ alcohol de quemar” o “ alcohol de madera”(quemadores y estufas) .Uso fraudulento de este como sustituto del etanol en bebidas alcohólicas fabricadas de manera clandestina. La intoxicación tiene una mortalidad muy alta. Ocurre por inhalación, vía subcutánea e ingestión. Una semana después de su ingestión puede seguir en el LCR a mayores concentraciones que en plasma. No se une a proteínas, por lo que es DIALIZABLE .Está relacionada con nivel de ácido fórmico y de Anión Gap. Mujer de 41 años que acude al servicio de urgencias por referir malestar general. AM: Alcoholismo crónico en tratamiento de deshabituación, intoxicación por monóxido de carbono hace un mes. EA :Comienza hace 24 horas con un cuadro de sensación subjetiva de intoxicación, presentando a su ingreso en el servicio de urgencias síntomas de visión borrosa y malestar general. EVOLUCION: Horas más tarde sufre episodio brusco de agitación, bradicardia a 40 lpm, coma( glasgow 3) y parada respiratoria. Durante la ventilación con ambú previa a la intubación presenta dos episodios de convulsiones tónico-clónicas limitados a musculatura craneofacial. Es ingresada en UCI Tras realizar pruebas complementarias … ¿QUÉ NOS LLAMA LA ATENCION? Gasometría arterial de nuestra paciente: PO2 PH PCO2 HCO3 137 6.97 10mmHg 2.2mEq/l DESCARTAMOS… 1.Cetoacidosis diabética: GLUCEMIA NORMAL( 141 mg/dl ) 2. Rabdomiolisis: Enzimas musculares fueron normales ( CK 134mg/dl, LDH 896mg/dl, GOT 26 mg/dl) 3. Insuficiencia renal: por presentar cifras de Urea y Creatinina dentro de la normalidad ¿ Hemos calculado su anión Gap? AG= ( Na + K)- ( Cl + HCO3)= ( 143 + 4.5) – ( 109 +2.2) = 36.3 meq/l VALORES NORMALES MENOR DE 16 ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP AUMENTADO • POSIBLES DIAGNOSTICOS… • Cetoacidosis láctica. • 2. Cetoacidosis enólica. • 3. Intoxicación por sustancias(etilenglicol y metanol) Osmolaridad Medida en el laboratorio = 364 mOsm/l Osmolaridad calculada= 333 mOsm/l Hiato osmolar = 364 – 333 = 31 mOsm/l ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP E HIATO OSMOLAR ELEVADOS La tratamos como una intoxicación por metanol, resultando el cuadro refractario al tratamiento con bicarbonato y hemodiálisis, falleciendo horas más tarde. INTOXICACION AGUDA POR METANOL MEDIDAS GENERALES 1.LAVADO GASTRICO - Dentro de 1-2 horas postingestión. - Carbón activado y catárticos son ineficaces y no deben administrarse 2.ALCALINIZACION - Bicarbonato sódico 1 M - Perfusión cuando HCO3 es menor de 18 mEq/l - Hasta que el PH sea mayor de 7.3 3. Evitar edema cerebral - RESTRICCION HIDROSALINA, ELEVAR CABECERA CAMA 45º) - Aconseja administrar FOLINATO CALCICO. PREVENIR LESION OCULAR. • DIAGNOSTICO DE SOSPECHA • CLINICA + ACIDOSIS + ANION GAP MUY ELEVADO • Estado de embriaguez ( similar a la intoxicación etílica )Manifestación temprana. • Convulsiones. Coma. Edema cerebral • Disminución de la agudeza visual • Visión borrosa ( nieve ) • Fotofobia, Pupilas dilatadas, Pérdida del reflejo fotomotor, Edema retiniano, Hiperemia del disco óptico • CEGUERA IRREVERSIBLE • (por atrofia del nervio óptico) TRATAMIENTO ANTIDOTICO ETANOL 1.DOSIS ATAQUE: 1ml de alcohol etílico absoluto por Kg peso. Si es i.v a pasar en 15-60 min. Diluir alcohol 99-100% pureza ( oral con agua , i.v con SG al 5%) 2.DOSIS MANTENIMIENTO (en perfusión continua): Dueñas 0.16 ml/kg/h, Reunión de Consenso Barcelona 10/10/2006 ( no alcohólicos 0.1ml/kg/h; alcohólicos crónicos 0.2ml/kg/h ) Mantener la perfusión hasta que metanol sea menor de 20mg/100ml oPH mayor 7.30 sin ayuda de HCO3 • DIAGNOSTICO DE CERTEZA • Determinar metabolitos del metanol en plasma. • Técnica no disponible en la mayoría de los hospitales españoles, • --- Clínico de Barcelona. • -- Río Hortega de Valladolid (Dr. Dueñas Laita) • --Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia(pendiente) • * Hospitales donde se determina • HEMODIALISIS • SI REUNE CRITERIOS CLINICOS O BIOLOGICOS DE GRAVEDAD no esperar a conocer niveles de metanol. • HEMODIALIZARhasta PH mayor 7.30 sin ayuda de HCO3 El patrón clásico de intoxicación por metanol, incluye depresión del SNC, nauseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, visión borrosa hasta ceguera, depresión respiratoria y finalmente fallecimiento. Su manifestación temprana es un estado de embriaguez igual a la intoxicación etílica. El diagnóstico se sospecha con la clínica junto con una acidosis metabólica severa con anión Gap aumentado, refractaria al tratamiento, e hiato Osmolar elevado. El nivel de metanol en sangre da el de certeza. El tratamiento consiste en el soporte vital del paciente, la depuración extrarrenal del tóxico y la administración del antídoto, Etanol. Es preferible una excesiva toma de precauciones a lamentarnos por inhibición terapeútica. A. Dueñas Laita. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuidados críticos.1ª.ed.España:Masson;2005.10:95-100;116:304-309;84:252-255Nogué S, Marruecos L. Guía clínica para el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Indicaciones del Fomepizol. Reunión de Consenso de Barcelona.2006Luis Jimenez Murillo, F. Javier Montero Pérez. Medicina de Urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.4ª.ed.España:Elsevier; 2009.76:516-520