Neumonía en el adulto mayor

1. Neumonía en el adulto mayor Dr. Gustavo Leandro Astorga Geriatra Gerontólogo Mayo 2011

2. Generalidades • 50% del total de NAC son en AM • 40% necesitan hospitalización • Tercera causa de internamiento • Alta morbimortalidad • 7ª causa de muerte en USA • Tasa mortalidad a 30 días 14 a 26% • Tasa mortalidad a un año hasta 40%

3. Generalidades • Reingreso de 60 % a los 18 meses • Signos clínicos atípicos. • Relación con descompensación de insuficiencia respiratoria, renal y cardiaca. • Deterioro funcional

4. Epidemiología • Incidencia aumenta conforme aumenta la edad. • 9 x mayor que grupo de 15 a 44 años • 5 x mayor que grupo de 45 a 64 años • 2 x mayor que grupo de 65 a 74 años • Población envejecida y con enfermedades altamente complejas. • Cardiopulmonares • neurodegenerativas

5. Etiología • Se identifica el germen entre 30-50% • Streptococcus pneumoniae 14% • Mycoplasma 9% • Virus respiratorios 15% • Influenza • Metapneumovirus • Respiratorio sincicial • Mixtas 4%

6. Factores riesgo • Fumado • Contacto habitual con infantes • Cambios bruscos de temperatura • Uso de inhaladores (corticoesteroides) • Uso de oxígeno suplementario • Asma, Bronquitis crónica • Episodios previos • Mal control glicémico • Antipsicóticos • Inhibidor bomba protones < 1 mes inicio

7. Diagnóstico clínico • Basado en características clínicas y examen físico, apoyado con la radiografía de tórax que evidencie infiltrados. • Manifestación atípica • Menos dolor pleurítico, cefalea y mialgias • Mas frecuente delirio y afebril.

8. Manifestaciones clínicas • Fiebre: menos común • Taquipnea: hallazgo más frecuente • Alteración estado mental: delirio y confusión • Presentación: tos y espectoración pueden estar ausentes, dolor pleurítico menos común. Descompensación de enfermedades crónicas. • Caídas, incontinencia, anorexia, deterioro funcional agudo. • Radiografías pueden ser normales.

10. Diagnóstico microbiológico • Dificultad en la producción de esputo y recolección de la muestra. • Alto % de casos no se aísla germen • No se documenta una diferencia significativa en mortalidad y estancia hospitalaria entre los que reciben terapia empírica vrs dirigida • Nunca retrasar el tratamiento a la espera de un cultivo. • Detección antígeno neumococo y legionella • Hemocultivo • Reacción polimerasa en cadena

11. Decisión clínica • Guías con resultados clínicos de mortalidad • Debe contemplar • Capacidad funcional y física • Capacidad cognitiva • Riesgo institucionalización • Calidad de vida

12. Parámetros medibles • Mortalidad • Admisión hospitalaria • Fallo tratamiento • Toxicidad de fármacos y efectos secundarios • Reingreso hospitalario • Reconsulta a SEM o atención primaria • Deterioro funcional • Institucionalización • Calidad de vida • Retorno a actividades normales • Satisfacción paciente • Costos de atención

13. Decisión clínica

14. Predictores de mortalidad hospitalaria • > 85 años • Deterioro respuesta motora • Creatinina 1,5 mg/dl • Morbilidad coexistente • Signos vitales anormales

15. A quién hospitalizar? • IDSA/ATS: CURB-65 ≥2. • Factores subjetivos: • Incapacidad de seguir una medicación oral en casa • En caso de dependencia NO contar con recursos de cuido • Enfermedades coexistentes descompensadas • ICC, DM2, EPOC • Condiciones médicas o psicosociales que requieran hospitalización • Abandono, deterioro funcional, deterioro cognitivo, vómito, enfermedad psiquiátrica • Falta de respuesta a tx empírico previo.

17. Diagnóstico diferencial • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada • Bronquiectasias • Insuficiencia cardiaca congestivas • Tuberculosis pulmonar

18. Tratamiento antimicrobiano • Terapia Empírica: • Inicio temprano < 4 hrs del diagnóstico. • Selección basada en la sospecha y susceptibilidad

20. Terapia • Uso de corticoesteroides no se recomienda • Criterios de inestabilidad • Temperatura > 35º C • PA Sistólica < 90 mm Hg • PA Diastólica < 60 mm Hg • Frec respiratoria > 24/min • Saturación oxígeno < 90%

21. Tratamiento de soporte • Reconocimiento temprano de hipoxemia • Manejo de sepsis severa y shock séptico • Tamizar por insuficiencia suprarrenal oculta • Profilaxis Trombois venosa profunda

22. Determinar estabilidad clínica • Cambio de tratamiento IV a oral • Estabilidad clínica • Temperatura ≤ 37.8ºC • Frec cardiaca ≤ 100 látidos/min • Rec respiratoria ≤ 24 resp/min • PAS > 90 mm Hg • Sat O2 ≥90% o PaO2 ≥ 60 mm Hg en aire ambiente • Capacidad de ingesta oral • Estado mental normal

23. Estabilidad clínica • Deben ser tratados minimo 5 días • Estar afebril por 48-72 horas • No tener mas de 1 signo de inestabilidad clínica asociada a neumonía

24. Predictores de mortalidad • Presión arterial sistólica • Compromiso multilobar • Nivel albúmina • Frecuencia respiratoria • Taquicardia • Confusión • Oxigenación • pH arterial • Hiponatremia • Estado funcional

28. Neumonía aspiración • 10% causas de neumonía • 15% mortalidad • Demencia • Disfagia • Fármacos sedantes

30. Factores de riesgo • Inmunosenescencia • Alteración reflejo nauseoso • Disminución aclaramiento mucociliar • Malnutrición disfagia • Inmovilización • Fármacos sedantes • Enfermedades cardiopulmonares • Alcoholismo • Institucionalización

31. Broncoaspiración • Aspiración silente • Durante el sueño • 6-10% NAC • Mayor en institucionalizados • Cuidado oral inadecuado • Disfagia orofaringea

32. Broncoaspiración • Colonización orofaringea • Secreciones gastroesofágicas • Alteraciones en la motilidad orofaringea o gastroesofágica

33. Prevención • Posición de la cabecera • Dieta con textura modificada • Higiene oral • IECA • Capsaicina • Vacuna antineumocócica 23-valente

34. Factores protectores • Vacuna neumococo • Vacuna influenza • Visita anual odontológica • Condición bucodental adecuada

35. Conclusiones • Presentación atípica • Guías de manejo inadecuadas • CURB 65 • Descompensa otras enfermedades crónicas • Inicio temprano del tratamiento • Prevención • Broncoaspiración