ALIMENTATION ADAPTEE AUX DIFFERENTES PATHOLOGIES DIGESTIVES

1. ALIMENTATION  ADAPTEE AUX DIFFERENTES PATHOLOGIES DIGESTIVES Isabelle GRYSON Christophe HERON Diététicien Equipe Soutien Nutritionnel CHRU de Lille

2. SOMMAIRE ALIMENTATION EQUILIBREE (Besoins nutritionnels, groupes alimentaires) RAPPEL SUR LA DIGESTION LES DIFFERENTS MODES DE NUTRITION (régimes de base, complémentation orale, nutrition entérale, nutrition parentérale) PATHOLOGIES DIGESTIVES ET PEC ASSOCIEES CAS PRATIQUES

3. ALIMENTATION EQUILIBREE

4. Besoins nutritionnels du sujet sain Besoins qualitatifs et quantitatifs Rôle des nutriments Les groupes alimentaires Rôle et composition des aliments

5. METABOLISME DE BASE Besoin minimum d ’énergie indispensable pour le fonctionnement du corps au repos (fonctions vitales). Variable fonction de l ’âge, du sexe, de l ’état nutritionnel du sujet (poids, taille): en moy. 20 kcal/kg/jour Principal composant de la Dépense Energétique Totale avec une part de 70 %.

6. BESOINS ENERGETIQUES JOURNALIERS (totaux) Métabolisme de base + Dépenses liées à l ’utilisation métabolique des aliments, à la thermorégulation, l ’activité physique et les situations physiologiques (croissance, gestation, lactation) (35 à 40 kcal/kg/jour) Homme: 2100 à 2700 kcal/jour Femme:1800 à 2000 kcal/jour

7. ENERGIE (DET) NUTRIMENTS ENERGETIQUES: PROTEINES: 15% de la DET (1gr P= 4 kcal) LIPIDES: 30 à 35% de la DET ( 1gr L= 9 kcal) GLUCIDES: 50 à 55 % de la DET (1 gr G= 4 kcal) NUTRIMENTS NON ENERGETIQUES: Eau Vitamines Sels minéraux Oligo-éléments Fibres

8. BESOINS NUTRITIONNELS Définitions: quantité moyenne de nutriments à consommer par jour pour assurer le développement des tissus, une activité physique et psychique, adaptée à son mode de vie. Besoins nutritionnels = Besoins en nutriments énergétiques (protéines, lipides, glucides) + non énergétiques (eau, minéraux, fibres, vitamines et oligo-éléments)

9. ROLE DES NUTRIMENTS ENERGETIQUES (1) Protéines: Nécessaires aux fonctions vitales et spécifiques de l ’organisme. Le muscle est la principale réserve de l ’organisme. Stock en renouvellement constant donc apport journalier indispensable (1 à 1,2 g/kg/j) (Le stock protéique reflète l’état nutritionnel du sujet) Rôle plastique (structure des muscles, os, cheveux, peau) Rôle biologique (hormones, anticorps, enzymes)

10. ROLE DES NUTRIMENTS ENERGETIQUES (2) Glucides: Principale source énergétique pour l ’activité cérébrale et musculaire. Lipides: Triglycérides: réserve énergétique (utilisée en cas d ’activité prolongée) AGE: Acides gras dits  « essentiels » car non synthétisés par l ’organisme. Ce sont des constituants indispensables de la membrane cellulaire.

11. ROLE DES NUTRIMENTS ENERGETIQUES (3) AGE = 4 à 7 % de la DET Acide linoléïque = oméga 6 Acide linolénique = oméga 3

12. ROLE DES NUTRIMENTS NON ENERGETIQUES (1) l ’Eau: 80 % du poids du corps donc nécessité de couvrir les pertes liées à la transpiration, la respiration, perspiration, digestion…. les Minéraux: rôle important dans le maintien de l ’équilibre hydrique (SODIUM), pour le fonctionnement cellulaire (POTASSIUM, PHOSPHORE, MAGNESIUM), pour les os (CALCIUM)

13. ROLE DES NUTRIMENTS NON ENERGETIQUES (2) les Vitamines : substances actives à petites doses, non fabriquées par l ’organisme dont l ’apport alimentaire est indispensable 2 groupes de vitamines: liposolubles: A, D, E, K hydrosolubles: B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C

14. LES GROUPES ALIMENTAIRES 1)Les VPO (viandes-poissons-œufs) 2)Les Produits Laitiers 3)Les Féculents 4)Les Fruits et Légumes 5)Les Matières Grasses 6)Les Produits Sucrés 7)Les Boissons

15. V.P.O Aliments riches en PROTEINES et FER + vitamine B12 Consommation moyenne de 150 gr/jour = 2 oeufs Varier les catégories et consommer au minimum du poisson 2 fois par semaine

16. PRODUITS LAITIERS PROTEINES + CALCIUM + phosphore + vitamines A, D (pour les produits non écrémés) Consommation recommandée de 3 à 4 produits par jour Limiter le fromage: 30gr/jour et varier les laitages (attention à la conso. régulière de crèmes desserts).

17. FECULENTS GLUCIDES ou sucres à assimilation lente + vitamines du groupe B (B1, B2) Aliments suivants: pain, pâtes, riz, semoule, légumes secs, biscottes, biscuits Consommation recommandée à chaque repas selon l ’appétit Variez-les

18. FRUITS ET LEGUMES VITAMINES (A, C, B6, B9) + FIBRES + SELS MINERAUX (Potassium); contiennent aussi un peu de glucides Consommation recommandée de 5 (variétés) de fruits et légumes par jour en variant le mode de consommation crus ou cuits Veiller à les conserver dans de bonnes conditions. Frais, surgelés ou en conserve

19. MATIERES GRASSES LIPIDES + VITAMINES LIPOSOLUBLES A, D, E + ACIDES GRAS Aliments suivants: huiles, margarine, beurre, crème fraîche Les consommer avec modération; varier les modes de cuisson en privilégiant ceux pour lesquels l ’ajout de MG est inutile. Privilégier les MG d ’ORIGINE VEGETALE (huiles, margarine) et varier les huiles

20. PRODUITS SUCRES GLUCIDES ou SUCRES à assimilation rapide Limiter les boissons sucrés (1 verre de jus de fruits ou soda = 3 à 4 sucres) Attention aux aliments gras et sucrés à la fois (pâtisseries, crèmes desserts, chocolat, glaces,..)

21. BOISSONS Eau = seule boisson indispensable Apport de sels minéraux complémentaires: calcium, sodium, magnésium… Hydratation recommandée = 1,5L/jour tout compris (potage, café, thé,…) à prendre au cours et en dehors des repas Limiter boissons sucrés et boissons alcoolisées (2 verres de vin pour les femmes et 3 pour les hommes)

23. LA DIGESTION

24. DEFINITION Ensemble des transformations, sous l ’effet des phénomènes physiques et chimiques, que subissent les aliments ingérés permettant leur assimilation par l ’organisme. Les fonctions de digestion sont principalement le fait de l ’intestin grêle avec une spécialisation régionale.

25. Photos sur l ’anatomie du tube digestif + tableau avec sites d ’absorption qui doit être intégrée

27. LES DIFFERENTS MODES DE NUTRITION

28. LES DIFFERENTS MODES DE NUTRITION 1) Alimentation orale (regimes de base pour les pathologies digestives) 2) Compléments nutritionnels oraux 3) Alimentation entérale 4) Alimentation parentérale

29. REGIMES DE BASE POUR LES PATHOLOGIES DIGESTIVES Régime sans résidu Régime sans fibres crues (épargne digestive) Régime « digeste » (léger) Régime riche en fibres

30. LES FIBRES ALIMENTAIRES: définitionCe sont des substances de l ’alimentation non dégradées dans l ’intestin grêle dont les propriétés sont: * augmenter le poids des selles * ralentir la vidange gastrique * réguler l ’activité du côlon 

31. LES FIBRES ALIMENTAIRES: catégories Fibres solubles: gommes de guar, pectine, gomme arabique, mucilages = bien dégradées dans le côlon Fibres insolubles: cellulose et hemicellulose (céréales) = hygroscopiques; arrivent intactes à la valvule iléocaecale

32. L ’ALIMENTATION SANS RESIDU: Caractéristiques et indications (1) Elle est souvent utilisée pour de courtes périodes et a pour but de: * limiter les aliments qui augmentent le volume des selles* limiter les aliments qui accélèrent le transit Indications: - subocclusions intestinales, certains cas de maladies inflammatoires du tube digestif, étapes de réalimentation postopératoire, préparations coliques, diarrhées, diverticulites, colites...

33. L ’ALIMENTATION SANS RESIDU (2) Exclusion: Aliments riches en fibres: fruits et légumes crus et cuits ( jus de fruits acceptés), pain et céréales complètes Amidons peu digestibles: pommes de terre refroidies (purée deshydratée autorisée) Aliments provoquant une accélération du transit: graisses cuites, charcuteries, boissons gazeuses ou alcoolisées, boissons glacées Modérer la quantité de laitages: lait, yaourts, fromage blanc, petits-suisses

34. REGIME SANS FIBRES CRUES (épargne digestif) Exclusions: fruits et légumes crus certains aliments plus difficiles à digérer: fruits secs, choux, légumes secs, fromages fermentés, chocolat boissons gazeuses ou alcoolisées graisses cuites, fritures

35. REGIME « DIGESTE » (LEGER) Exclusions: légumes secs et fruits secs chocolat charcuteries fritures fromages fermentés

36. REGIME RICHE EN FIBRES Repas normal avec suppléments de fruits et légumes à chaque repas Indications: constipation

37. COMPLEMENTS NUTRITIONNELS

38. COMPLEMENTS NUTRITIONNELS Suppléments hypercaloriques et/ou hyperprotidiques sous forme de boissons lactées, crèmes, potages ou jus de fruits Permettent d ’augmenter les apports nutritionnels en cas d ’alimentation orale spontanée insuffisante ou pour des besoins plus importants De préférence entre les repas, consommés bien frais (à présenter comme un médicament)

39. LA NUTRITION ENTERALE

41. DEFINITION Mode de nutrition artificielle Indiquée lorsque l’alimentation orale est impossible, insuffisante ou inadéquate, dans le but de maintenir ou de corriger un statut nutritionnel normal Peut être utilisée chaque fois que le tube digestif est fonctionnel Seule contre-indication : l’occlusion, la péritonite

42. INDICATIONS Les personnes dénutries : cachexie, anorexie, escarres…, ou à risque de dénutrition Les troubles de déglutition Les pathologies neurologiques et neuromusculaires : SLA, SEP, Alzheimer, Parkinson, myopathie… La mucoviscidose Les cancers : ORL, digestifs, hématologie… Le SIDA Les maladies inflammatoires de l’intestin en l’absence de syndrome occlusif Les périodes péri-opératoires, les réanimations

43. LES VOIES D’ABORD Les sondes nasogastrique et nasojéjunale Les gastrostomies par voie endoscopique ou radiologique La jéjunostomie

45. SONDES NASOGASTRIQUE ET NASOJEJUNALE En polyuréthane, ou en silicone en pédiatrie Avec ou sans guide, lestées ou non Charrières 8 à 12 chez l’adulte et 6 à 10 chez l’enfant Pour une courte durée (4 à 6 semaines) Reste en place et est changée si défectueuse 0 domicile, elle peut est posée tous les soirs par le patient lui-même ou par une IDE

47. GASTROSTOMIE Pour une durée plus longue, voire définitive (tr de déglutition …) En cas d’obstruction oesophagienne ou gastrique Peut être remplacée par un bouton de gastrostomie après plusieurs semaines,

50. JEJUNOSTOMIE Si l’estomac et le duodénum sont obstrués, ne sont plus fonctionnels, ou s’ils sont absents Si le patient présente un très haut risque d’inhalation par reflux gastro-oesophagien réfractaire au traitement ou gastroparésie)

51. LES NUTRIMENTS EN NUTRITION ENTERALE Mélanges stériles prêts à l’emploi Les produits polymériques adultes ou pédiatriques ( en fonction de l’âge et/ou du poids) : isocaloriques, hypercaloriques, hyperprotidiques, avec ou sans fibres (> 95% des indications) Les produits semi-élémentaires : iso- ou hypercaloriques, adulte ou pédiatrique quand les fonctions digestives sont altérées (malabsorptions) (indications rares < 5%) Les produits spécifiques : anti-diarrhéiques, immuno-nutriments, cancers, Crohn…

52. MODES D’INSTILLATION Par gravité : quand instillation la journée, à 250 ml/h maximum Avec un régulateur de débit dans les autres cas : la vitesse dépend du site (gastrique ou jéjunal), du moment (jour ou nuit) et de la tolérance du patient

55. NUTRITION ENTERALE NON EXCLUSIVE La plus fréquente : pour compléter l’alimentation orale (assistance nutrititive) Cyclique nocturne sur 10 ou 12 heures en général Avec un régulateur de débit Le patient prend ses repas normalement la journée Mise en route progressive en 4 nuits : augmentation de la quantité de produit, du débit d’instillation et de la concentration du produit

56. NUTRITION ENTERALE EXCLUSIVE Lorsque l’alimentation orale est devenue impossible (tr de conscience ou de déglutition) En continu sur 24 heures (au départ) En discontinu : - En 2 fois 10 heures : jour et nuit - 2/3 la nuit sur 10 heures et 1/3 la journée (le matin) - Ou en 3 fois 2 heures la journée au moment des repas, sans régulateur de débit Toujours mise en route progressive +++

57. PRECAUTIONS A PRENDRE (1) La sonde nasogastrique ou nasojéjunale : poser la SNG selon le protocole bien faire les repères au feutre noir indélébile la fixer correctement sur le nez et la chemise du patient vérifier sa position en insufflant de l’air et en auscultant au creux épigastrique, faire éventuellement une radio de contrôle la rincer avec plusieurs seringues d’eau après chaque instillation : de nutriment ou de médicament

58. PRECAUTIONS A PRENDRE (2) La gastrostomie ou jénunostomie : nettoyer la peau autour de l’orifice quotidiennement au savon de Marseille la laisser à l’air libre ou la protéger éventuellement avec une compresse vérifier que le ballonnet contient le bon volume d’eau (si sonde à ballonnet) la rincer avec plusieurs seringues d’eau après chaque instillation : de nutriment ou de médicament la faire remplacer aux urgences dans le plus bref délai si elle tombe (intérêt de la sonde urinaire)

59. PRECAUTIONS A PRENDRE (3) Conserver les produits à température ambiante, à l’abri d’une source de chaleur Le patient ne doit jamais être couché pendant la nutrition entérale, mais en position semi-couchée ou assise Eviter d’instiller des médicaments en même temps que les nutriments Toujours vérifier que l’hydratation du patient est suffisante, surtout s’il ne prend plus rien per os

60. COMPLICATIONS (1) :MECANIQUES La SNG peut entraîner des lésions de l’aile du nez, des pharyngites congestives… si elle est de gros calibre ou rigide La SNG peut être arrachée ou délogée lors d’une toux ou d’un vomissement Elle peut aussi être obstruée suite au passage de médicaments ou à un rinçage insuffisant

61. COMPLICATIONS (2) :DIGESTIVES Nausées et reflux : utiliser une pompe et diminuer le débit Vomissements : débit trop élevé et/ou produit trop concentré (en début de nutrition surtout) Douleurs abdominales : idem Diarrhées : diminuer le débit, mettre un produit contenant des fibres, penser à certains médicaments (ATB) Constipation : vérifier l’hydratation, mettre un produit contenant des fibres, penser aux antalgiques constipants

62. COMPLICATIONS (3) La pneumopathie d’inhalation est l’effet secondaire le plus grave : elle est souvent due à une mauvaise position de la SNG

63. NUTRITION PARENTERALE

65. PATHOLOGIES DIGESTIVES ET ALIMENTATION ASSOCIEE L’Oesophage L’Estomac Les glandes annexes: Vésicule Biliaire- Pancréas - Foie L ’Intestin Grêle Le Côlon

66. PATHOLOGIES DE L ’OESOPHAGE Oesophagite Reflux Gastro Oesophagien Hernie hiatale Cancer de l ’œsophage avec Oesophagectomie

67. CONSEILS POUR ULCERES, OESOPHAGITE, HERNIE HIATALE Hygiène alimentaire: (alimentation équilibrée) Éviter alcool, épices, boissons gazeuses, café et thé en excès (limiter les lipides dans le RGO) Hygiène de vie:  Prendre les repas à heures régulières; manger lentement en mastiquant correctement, boire peu pendant les repas. Avoir une bonne hygiène dentaire Eviter le tabac, surtout à jeun

68. L’OESOPHAGECTOMIE

70. CONSEQ. DE L ’OESOPHAGECTOMIE L ’estomac remplace l ’oesophage Le volume de l ’estomac est réduit L ’estomac se contracte moins bien et empêche moins le reflux acide

71. PEC NUTRITIONNELLE DE L ’OESOPHAGECTOMIE Réalimentation progressive mixée (= pâteux) sans fibres puis d ’épargne digestive avec élargissement vers un repas normal fractionné au bout d ’1 mois Fractionner les repas (+petits volumes) + alimentation mixée pendant 10 à 15 jours après la sortie de l ’hôpital Même conseils que pour la gastrectomie

72. PATHOLOGIES DE L ’ESTOMAC Ulcère à l ’estomac Gastrite Cancer de l ’estomac avec gastrectomie totale ou partielle

73. PEC NUTRITIONNELLE DE LA GASTRITE ET ULCERE Hygiène alimentaire: (alimentation équilibrée) Éviter alcool, épices, boissons gazeuses, café et thé en excès Hygiène de vie:  Prendre les repas à heures régulières; manger lentement en mastiquant correctement, boire peu pendant les repas. Avoir une bonne hygiène dentaire Eviter le tabac, surtout à jeun

74. LA GASTRECTOMIE

78. 1) Perturbation de la fonction mécanique: Réduction du volume gastrique Broyage incomplet Accélération de l ’évacuation du contenu gastrique dans le duodénum LA GASTRECTOMIE: CONSEQUENCES DE LA CHIRURGIE (1)

79. LA GASTRECTOMIE: CONSEQUENCES DE LA CHIRURGIE (2) 2) Perturbation de la fonction chimique: Réduction de la sécrétion gastrique; SUC GASTRIQUE MUCUS FACTEUR INTRINSEQUE nécessaire à l ’absorption de la vitamine B12 (supplémentation parentérale en B12 A VIE +++) - Eviter les boissons gazeuses et crudités

80. LA GASTRECTOMIE: CONSEQUENCES DE LA CHIRURGIE (3) 3) Dumping syndrome: arrivée brutale des aliments dans le jéjunum (sucres rapides).

81.  1) Avant l ’intervention: Souvent patients amaigris nécessitant une NE avant la chirurgie ou des CO 2) Après l ’intervention: NE exclusive puis réalimentation per os progressive en texture mixée puis d ’épargne digestive en texture normale Fractionner la prise alimentaire en 6 petits repas (collations) +++ Manger lentement et bien mastiquer

82.  PEC NUTRITIONNELLE DE LA GASTRECTOMIE (2) Eviter les repas copieux Alimentation riche en protéines pour favoriser la cicatrisation et éviter les complications (fistules) Boire de préférence en dehors des repas pour éviter d ’inonder le grêle et provoquer des diarrhées. Eviter les potages Eviter les sauces et plats gras, aliments très sucrés, alcool (tabac)

83. PATHOLOGIES DU PANCREAS Pancréatite aigüe Pancréatite chronique Pancréatectomie partielle- DPC (Duodéno Pancréatectomie Céphalique) Pancréatectomie totale

84. CONSEQUENCES DES PATHO. DU PANCREAS Atteinte des fonctions exocrines et parfois endocrines que ce soit résection chirurgicale ou perte fonctionnelle d ’une partie du pancréas Exclusion de l ’alcool et du tabac

86. PEC PANCREATITE AIGUE Arrêt définitif de l ’alcool Mise au repos du pancréas dans un 1er temps: nutrition entérale en site jéjunale jusqu ’à l ’arrêt de l ’aspiration Puis réalimentation progressive per os + NE jusqu ’à atteindre une alimentation per os suffisamment riche en calories et protéines Au long cours, régime inutile sauf si diabète (cf. Pancréatite chronique)

87. PEC INSUFFISANCE PANCREATIQUE EXOCRINE (1) Pancréatite chronique ou chirurgie DPC Conseils hygiéno-diététiques, SANS ALCOOL, normo-lipidique avec extraits pancréatiques et/ou régime diabétique si nécessaire. (Extraits pancréatiques: 2 gélules à prendre avant le repas)

88. PEC INSUFFISANCE PANCREATIQUE EXOCRINE (2) Prise en charge nutritionnelle qui dépend du bilan évaluant: fonction exocrine (dosage stéatorrhée) état nutritionnel

89. PEC INSUFFISANCE PANCREATIQUE EXOCRINE(3) Si stéatorrhée< 20g/jour avec régime spontané: pas de mesure diététique: extraits pancréatiques (CREON) et ralentisseurs de transit pour diminuer la maldigestion des graisses entre autre Si stéatorrhée> 20g/jour : avec régime spontané +/- TCM (Triglycérides à chaîne moyenne)= huile LIPROCIL + vit. liposolubles (ADEK) + extraits pancréatiques +++

90. PEC FONCTION ENDOCRINE Pancréatite chronique ou chirurgie (Pancréatectomie totale) Si diabète Perturbation de la glycémie: limiter les sucres d ’absorption rapide Cycle glycémique perturbé ou glycosurie franche: insulinothérapie + conseils diététiques (DID) = Pancréatectomie totale

91. PATHOLOGIES DU FOIE Cirrhose alcoolique ou post hépatitique Cirrhose décompensée avec ascite Encéphalopathie Hépatique

92. PEC DES PATHOLOGIES DU FOIE (1) Exclusion de l ’alcool et de toute prise médicamenteuse sans avis médical 1) Cirrhose alcoolique ou post-hépatitique = cirrhose non décompensée: pas de régime mais suppression définitive de toute boisson alcoolisée

93. ALIMENTATION ET PATHOLOGIES DU FOIE (2) 2) Cirrhose décompensée avec ascite: régime hyposodé conseillé + restriction hydrique + diurétiques adapter les conseils en fonction des goûts du patients, de la prescription de diurétiques et de la restriction sodée état de dénutrition du patient = risque d ’aggraver la dénutrition par une alimentation trop restrictive

94. ALIMENTATION ET PATHOLOGIES DU FOIE (3) 3) Encéphalopathies hépatiques: régime pauvre en protéines: 0,8 g/kg/jour assez rare car patients anorexiques la plupart du temps (durée limitée dans le temps)

95. PATHOLOGIES DE L ’INTESTIN Maladie Coeliaque Résection étendue du grêle et iléostomie Maladie de Crohn (MC) Rectocolite Hémorragique (RCH), diverticulite (sigmoïdite) Diverticulose Constipation chronique

96. MALADIE COELIAQUE

97. MALADIE COELIAQUE Malabsorption intestinale liée au gluten et plus spécifiquement à l’une de ses fractions: la gliadine (entraînant une atrophie villositaire totale) Se manifeste à n ’importe quel âge, chez le jeune enfant, l ’adolescent et l ’adulte Symptômes différents selon les individus; les plus courants sont: diarrhée, perte d ’appétit, vomissements, douleurs abdominales Traitement = régime sans gluten à vie

99. REGIME SANS GLUTEN(1) Efficace s ’il est suivi strictement Suppression des céréales suivantes:Blé (froment), Seigle, Avoine, Orge et de leurs produits dérivés. = pâtes, semoule, biscuits, pain, biscottes, pâtisseries... Etre vigilant dans le choix des produits alimentaires et la manière de préparer les repas

100. REGIME SANS GLUTEN(2) Inscription nécessaire à l ’AFDIAG (Association des Intolérants au Gluten) pour connaître les produits du commerce ne contenant pas de gluten Difficulté quant au respect du régime en collectivité, camps de vacances, cantines, restaurants... Existence de produits sans gluten (biscuits, pâtes,…) vendus en magasins diététiques ou par correspondance

101. RESECTION DU GRELE

103. CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES DE LA RESECTION DE GRELE Conséquences +ou- importantes sur l ’absorption selon l ’étendue de la résection Résection > 1m: syndrome de malabsorption avec stéatorrhée d ’autant plus sévère si résection = jéjunum-iléon Résection < 1 m = pas de conséquences nutritionnelles sauf si résection iléale qui perturbe absorption vit.B12 et sels biliaires

104. PEC NUTRITIONNELLE DE LA RESECTION DE GRELE(1) Grêle restant < 40 cm: alimentation parentérale au long cours à domicile + alimentation orale normal hyperphagique + ralentisseurs du transit

105. PEC NUTRITIONNELLE DE LA RESECTION DE GRELE(2) Résection > 1m: alimentation parentérale puis entérale (si>1m), puis per os sans résidu fractionné évoluant vers un régime normal hyperphagique + ralentisseurs du transit

106. Résection < 1 m: alimentation parentérale puis entérale, puis per os sans résidu fractionné évoluant vers un régime d ’épargne digestif puis alimentation normale plus tard PEC NUTRITIONNELLE DE LA RESECTION DE GRELE(3)

107. MALADIE DE CROHN

108.  DEFINITION DE LA MALADIE DE CROHN (1)* Affection inflammatoire touchant tout ou partie du tube digestif mais souvent iléon terminal et/ou région caeco-colique droite* A des conséquences nutritionnelles fréquentes et parfois graves  * Etiologie précise inconnue. * Evolution de la maladie par poussées séparées par des rémissions + ou - longues

109. DEFINITION DE LA MALADIE DE CROHN(2) * Symptômes:diarrhée chronique + douleurs abdominales + fréquemment fièvre, sang et glaires dans les selles + souvent amaigrissement important + lésions niveau côlon 

110. Conséquences nutritionnelles de la MC* Réduction des apports alimentaires en période de poussée (douleurs, crainte des diarrhées, syndrome dépressif)* Malabsorption intestinale + ou - sévère selon l ’atteinte du grêle: carence en vitamines B6, B12, C* Augmentation des besoins:fièvre, infection, douleurs* Interactions médicamenteuses:corticoïdesAboutissant à une dénutrition fréquente

111. PEC NUTRITIONNELLE DE LA MC (1) en poussée: mise au repos du tube digestif avec régime sans résidu (nutrition entérale ou parentérale totale pour certaines formes sévères) puis évolution vers un régime d ’épargne digestive fractionné Le régime sans résidu n ’améliore pas la poussée mais réduit la fréquence des selles et doit être respecté en cas de syndrome sub-occlusif

112. PEC NUTRITIONNELLE DE LA MC (2) La NE et la NP (en cas de contre-indication de la NE) sont des traitements efficaces de la poussée de MC (autant que les corticoïdes), ils sont particulièrement indiqués en cas de dénutrition associée

113. PEC NUTRITIONNELLE DE LA MC (3) en rémission: alimentation la plus normale possible (équilibrée) avec réintroduction progressive des fibres alimentaires en évitant leur consommation excessive et fonction de la tolérance personnelle; au besoin + ralentisseurs de transit (en l ’absence de sub-occlusion !)

114. RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE

115. DEFINITION DE LA RCH Atteinte digestive au niveau du cadre colique et rectum selles nombreuses (6 à 10 selles par jour) sans matières fécales, sanglantes et/ou purulentes et/ou glaireuses + parfois douleurs abdominales, faux besoins, fièvre, atteinte de l ’état général + lésions diffuses

116. Conséquences nutritionnelles de la RCH * Réduction des apports alimentaires en période de poussée (douleurs, crainte des diarrhées, syndrome dépressif)*Augmentation des besoins:fièvre, infection, douleurs* Interactions médicamenteuses:corticoïdes

117. PEC NUTRITIONNELLE DE LA RCH (1) en poussée: mise au repos du tube digestif avec régime sans résidu + corticoïdes puis évolution vers un régime d ’épargne digestive fractionné Ni la NE ni la NP n ’améliorent une poussée de RCH mais restent indiqués en cas de dénutrition

118. PEC NUTRITIONNELLE DE LA RCH (2) en rémission: alimentation la plus normale possible (équilibrée) avec réintroduction progressive des fibres alimentaires en évitant leur consommation excessive et fonction de la tolérance personnelle; au besoin + ralentisseurs de transit (en l ’absence de sub-occlusion !)

119. DIVERTICULOSE 1) Diverticules (définition): petites hernies constituées au dépend de la paroi colique 2) Alimentation adaptée à la diverticulose colite: Régime d ’épargne digestif

121. INFLAMMATIONS (1) 1) Définitions: Diverticulite: inflammation des diverticules Sigmoïdite: inflammation du sigmoïde = complication de la diverticulose Colite: inflammation du côlon 2) Alimentation adaptée: en poussée: repos digestif =alimentation parentérale+ antibiothérapie puis régime sans résidu pendant 10 à 15 jours

122. INFLAMMATIONS (2) Si récidive (pour une sigmoïdite): résection sigmoïdienne avec rétablissement de continuité immédiate si possible = régime sans résidu pendant 10 à 15 jours évoluant vers un régime d ’épargne digestif puis normal riche en fibres ou intervention de HARTMANN (colostomie terminale+fermeture moignon rectal) avec RC quelques mois plus tard = cf. conseils pour colostomie gauche

123. CHIRURGIES COLON-RECTUM et ALIMENTATION(2) Colectomie sans stomie Colectomie avec stomie iléostomie colostomie

124. LES PATIENTS STOMISES 1) Définition de la Stomie digestive 2) Modifications du transit lors d ’une iléostomie lors d ’une colostomie droite ou transverse droite lors d ’une colostomie gauche ou transverse gauche 3) Conseils diététiques

125. DEFINITION DE LA STOMIE abouchement de l ’intestin à la peau de manière définitive ou provisoire pour l ’évacuation des selles iléostomie: ablation côlon + rectum (coloproctectomie totale) abouchant la partie terminale de l ’iléon colostomie: souvent à visée définitive et abouchant la partie gauche du côlon

127. ANATOMIE DU COLON 1) Caecum 2) Côlon droit ou ascendant 3) Côlon transverse 4) Côlon gauche ou descendant 5) Sigmoïde

129. CONSEILS DIETETIQUES Réalimentation progressive pauvre en fibres évoluant vers un régime d ’épargne digestif Manger dans le calme et bien mastiquer Fractionner la prise alimentaire en 3 repas Boire suffisamment = 1.5L/jour Faire une cuisine simple en évitant les mets très gras, sauces, fritures Eviter les aliments gazogènes (légumes secs, boissons gazeuses, oignons, choux) Tenir compte de la tolérance personnelle

130. PRECAUTIONS PARTICULIERES POUR ILEOSTOMIES Diarrhée vraie + risque déshydratation: diarrhée = fréquence de vidange des poches doublée Conduite à tenir: Boire mais sans excès régime + ou - sans résidu saler davantage les plats et boire 1/2 l d’eau salée par jour + ralentisseurs de transit

131. CONSTIPATION

132. CONSTIPATION CHRONIQUE (1) Définition: retard important à l ’évacuation des selles qui se prolonge dans le temps sans aucune cause maladive ou tumorale Conseils hygiéno-diététiques: éviter la prise de laxatif (irritant pour l ’intestin) éviter la sédentarité respecter toute envie d ’aller à la selle

133. CONSTIPATION CHRONIQUE (2) Alimentation riche en fibres privilégier les céréales complètes boire suffisamment: 1.5L/jour surtout entre les repas et notamment le matin à jeun ne pas consommer de crudités abusivement favoriser la mobilisation du patient (marche) supprimer dans la mesure du possible les médicaments favorisant la constipation

134. CAS PRATIQUES

135. PEC GASTRECTOMIE(1) Mme B. 40 ans gastrectomie totale pour néo Poids de forme: 54kg pour 1m64 Poids actuel: 40kg BMI= 15 Amaigrissement de 26% sur 8 mois La patiente a bénéficié d’une complémentation orale au domicile en pré-op Elle est porteuse d’ une jéjunostomie et bénéficie d’une nutrition entérale nocturne depuis 5 jours, diminuée ce jour à 700 kcal CAR la patiente est au 1er jour de réalimentation (à savoir G1=purée de pomme + 1 laitage + 1 fromage fondu + biscuits mous = 500kcal)

136. QUELLE PEC PROPOSER POUR LE RETOUR AU DOMICILE? (2) Conseils de base pour alimentation orale: FRACTIONNEMENT (cf.31) et ENRICHISSEMENT Proposition de poursuivre la NE nocturne au domicile jusqu’à alimentation orale suffisante et retour au poids de forme en augmentant les apports par NE à 1500 kcal. PEC idéal = NE en post-op immédiat et poursuite au domicile

137. PEC OESOPHAGECTOMIE(1) Mr L., 59 ans, hospitalisé pour oesophagectomie (adénok 1/3 moyen œsophage) Poids de forme: 100 kg pour 1m80 Poids actuel: 71kg, 10 jours après la chirurgie; BMI= 22 Mr L. a bénéficié d’une nutrition entérale par gastostomie en pré-op pendant 6 mois (Antécédants de dysphagie et radiothérapie peropératoire) Mr L. consomme la moitié des plateaux repas avant la sortie QUELLE PEC PROPOSER POUR LE DOMICILE?

138. PEC OESOPHAGECTOMIE(2) Alimentation mixée pendant 10 à 15 jours FRACTIONNEMENT des repas (cf.27) Proposer une complémentation orale pour le domicile car alimentation orale insuffisante à la sortie = 2 compléments nutritionnels soit 500 à 600 kcal en plus de son alimentation orale à prendre en collation

139. PEC PANCREATITE AIGUE (1) Mme V., 38 ans, cirrhotique, hospitalisée pour PEC pancréatite aigüe sur pancréatite chronique calcifiante compliquée de pseudokystes Poids de forme: 45 kg pour 1m57 Poids actuel: 36 kg BMI= 14.6 1) Quelle PEC nutritionnelle lui proposer à son entrée? 2) Quelle PEC lui proposer à la sortie?

140. PEC PANCREATITE AIGUE (2) 1) EN HOSPITALISATION NE exclusive progressive par sonde nasojéjunale en tenant compte des besoins caloriques nécessaires Mise au repos du pancréas (alimentation orale non autorisée) + aspiration Réalimentation progressive puis repas léger + poursuite de la NE jusqu’à alimentation orale suffisante de la patiente et reprise de poids (NE non exclusive nocturne)

141. PEC PANCREATITE AIGUE (3) 2) A LA SORTIE sachant que Mme V. pèse 39 kg avant sa sortie et consomme moins de la moitié des plateaux repas. Conseils d’alimentation équilibrée sans alcool Poursuivre la NE nocturne au domicile car: Amaigrissement de 20% à l’entrée Poids actuel encore loin du poids de forme Alimentation orale insuffisante à la sortie

142. PEC DPC (1) Mr P., âgé de 45 ans, hospitalisé pour pseudokyste caudale avec pleurésie Chirurgie: DPC + jéjunostomie Poids de forme: 65 kg pour 1m70 Poids à l’entrée: 45 kg BMI= 15.6 Le patient se réalimente depuis 15 jours, il consomme moins de la moitié des plateaux repas; il pèse maintenant 40 kg et présente une stéatorrhée Poids à la sortie: 42 kg QUELLE PEC PROPOSER EN HOSPITALISATION? QUELLE PEC PROPOSER AU RETOUR AU DOMICILE?

143. PEC DPC (2) EN HOSPITALISATION Repas léger après la réalimentation NE non exclusive nocturne car: Amaigrissement de 38% par rapport au poids de forme Consommation insuffisante des plateaux repas Proposition de donner des extraits pancréatiques (CREON) car le patient présente une stéatorrhée: 1 en début de repas et 2 après

144. PEC DPC (3) 2) AU RETOUR AU DOMICILE Conseils d’alimentation équilibrée; PAS DE REGIME SANS GRAISSES Poursuivre la NE non exclusive nocturne car poids à la sortie = 42 kg pour un poids de forme à 65 kg Poursuivre la prise de CREON

145. PEC SIGMOIDITE(1) Mme C., âgée de 56 ans, hospitalisée pour sigmoïdite sur abcès (Mme C; avait déjà fait une poussée il y a un an) Une sigmoïdectomie est prévue dans 2 mois Poids de forme: 62 kg pour 1m65 Poids actuel: 62 kg A son entrée, MmeC. A bénéficié d’une nutrition parentérale avec antibiothérapie, sans alimentation orale. Mme C. remange depuis 5 jours en régime sans résidu QUELLE PEC PROPOSER POUR LE DOMICILE?

146. PEC SIGMOIDITE(2) REGIME SANS RESIDU jusqu’à l’intervention = Alimentation SANS LEGUME ET SANS FRUIT BMI= 23, pas d’amaigrissement Etat nutritionnel actuel correct Proposer à la patiente de nous rappeler si perte d’appétit car régime sans résidu anorexigène

147. PEC RESECTION SIGMOIDIENNE AVEC ILEOSTOMIE (1) Mr S., âgé de 50 ans, hospitalisé pour résection sigmoïdienne sur adénoK du rectum Une iléostomie de protection est réalisée suite à la résection Poids de forme: 90 kg pour 1m75 Poids à la sortie: 87 kg BMI= 29 Mr. S a un régime d’épargne digestif actuellement et consomme plus de la moitié des plateaux repas Le débit d’iléo est d’1,3 litre. QUELS CONSEILS POUR L’HOSPITALISATION ET AU RETOUR AU DOMICILE?

148. PEC RESECTION SIGMOIDIENNE AVEC ILEOSTOMIE (2) EN HOSPITALISATION Débit d’iléo > 1 litre = vérifier si une prescription de ralentisseurs de transit a été faite S’assurer que le patient n’a pas des apports hydriques trop élevés < 2 litres maximum dont au moins la moitié d’eau de Vichy

149. PEC RESECTION SIGMOIDIENNE AVEC ILEOSTOMIE (3) 2) AU RETOUR AU DOMICILE Remettre les conseils pour iléostomie = alimentation d’épargne digestive et conseils d’élargissement de l’alimentation. PAS DE REGIME RESTRICTIF. Adapter son alimentation fonction de la tolérance personnelle Insister sur la restriction hydrique en cas d’augmentation de fréquence de vidange de poche