ŠPATNÉ STRAVOVACÍ NÁVYKY V RANÉM VĚKU

1. ŠPATNÉ STRAVOVACÍ NÁVYKY V RANÉM VĚKU M.NESRSTOVÁ FN MOTOL

2. VÝVOJ VÝŽIVOVÝCH ZVYKLOSTÍ Na výživu je nutno pohlížet v kontextu života společnosti a zejména rodiny - dítě se od útlého věku učí seznamovat s jídly - dítě poznává nové chutě pokrmů

3. ZKUŠENOSTI Z PRAXE • Mnohé matky mají dostatek mateřského mléka a tak odkládají ke konci kojeneckého období zavádění pevné stravy do jídelníčku dítěte • Lékaři většinou doporučují, aby matky co nejdéle kojily (Proč ne, ráno a večer kojení pro radost, ale jinak by matky měly převést dítě na normální stravu)

4. OPOŽDĚNÉ ZAVÁDĚNÍ PŘÍKRMŮ • Čím později dítě přechází na rozmanitou stravu, tím se obtížněji učí přijímat nová jídla • Matky sdělují, že dítě má nauseu, prská, pláče, někdy zvrací a má potíže s polykáním ( nehovořím o dětech, které byly z důvodů různých onemocnění uměle krmeny a tak ztratily v pravý čas možnost získat potřebné zkušenosti – dlouhodobá žaludeční sonda, PEG)

5. CHYBNÉ STRAVOVACÍ NÁVYKY SE HŮŘE ODSTRAŇUJÍ • Matky často dítě krmí i v noci. Kojení praktikují 4-5x za noc • Nabízejí dítěti sladké čaje, kterých dítě vypije až 1 litr

6. KASUISTIKA Z GASTROENTEROLOGICKÉ AMBULANCE 1. CHLAPEC B.A. (19 MĚSÍCŮ ) RA - matka 32 let- SŠ, otec 33 let – SŠ, zdraví OA – 1 těhotenství, porod per SC. Hmotnost 4100gr/50 cm, perinatálně bez komplikací. Kojen do 3 měsíců + Nutrilon, Beba (pro nedostatek MM), od 3 měsíců kojen plně. V 6 měsíci se matka snažila dát vařenou mixovanou zeleninu – často s nucením, dítě odmítalo jídlo přijímat, dle otce mělo malý příjem tekutin, bylo neklidné, zjištěna pyelonefritida, chlapec byl hospitalizován. Dále byl kojen, jinak byl bez problémů

7. JÍDELNÍ PROBLÉMY • MATKA NABÍZÍ DÍTĚTI JÍDLO 17-25X DENNĚ, Z TOHO JE 16 KOJENÍ, V NOCI 6X. Matka neví kolik dítě vypije mléka. Nové jídlo nabízí chlapci ve velmi těsných intervalech po kojení • Dle matky dítě sní : ¼ špagety, olízne lžičku s jogurtem, sní ½ lžičky mixovaného tvarohu Za den vypije 40 ml tekutin (voda či bylinkový čaj), odmítá nastrouhané jablko, polévku, omáčku, brambor, kaši. Ve spánku vypije 250ml Nutrilonu • Dítě není krmeno u stolu, matka za dítětem běhá, nabízí jídlo. Dítě často přiběhne k matce řekne „komení“ vytáhne z výstřihu matce prs, 2-4x potáhne a běží si hrát • HMOTNOST V 19 MĚSÍCÍCH JE 10,6kg, DÉLKA 79 CM (V/V 2-10 percentil, V/H 25-50 percentil)

8. PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ • Kontakt navazuje v přítomnosti obou rodičů. • JM: čmárá po papíře, věž ze 3 kostek • HM: chodí sám, kopne do míče. • Řeč: 15 slov- dětský žargon, neutvoří jednoduchou větu. • Sociální chování: nepoužívá lžíci, hraje si s ní.Nevydrží sedět u stolu.Čistotu neudržuje,má pleny, není zatím vysazován. Hraje si slovní hříčky. • Psychomotorický vývoj je lehce nerovnoměrný v rozmezí 12. – 18.měsíců. • Hlavní problém je příjem stravy.

9. VÝŽIVOVÍ PORADCI Matka docházela ke 3 výživovým poradcům. Doporučili shodně nechat chlapce 1 – 2 dny vyhladovět, dát jen vodu. Matka doporučené praktikovala 1,5 dne. Chlapec byl neklidný, plakal, odmítal pít vodu, snížil hmotnost o 0,80 kg, málo močil. Otec se obával dalších problémů s ledvinami.

10. NAŠE DOPORUČENÍ PO 1.NÁVŠTĚVĚ V AMBULANCI S rodiči prohovořen jídelní režim u dítěte. Postupně eliminovat noční, ale i některá denní kojení během 1 – 2 týdnů. Mezi jídly udělat 2,5 hod. pauzu až postupně přejít na režim jídla 6 x denně. Na pití ovocný, bylinkový čaj neb vodu. Matka neklidná, projevovala obavy, jak situaci zvládne.

11. SAMOSTATNÉ SETKÁNÍ S MATKOU • Další setkání za týden jen s matkou. Měla přinést záznam jídla i pití u svého syna.Sdělila, že snížila dvoje kojení v noci, kdy chlapci nabídla převařenou vodu neb bylinkový čaj z láhve. Chlapec nejprve odmítal, ale třetí noc se napil a spal dále. Matka sdělovala, že vedle nich v bytě se narodila holčička, v noci ji neslyší plakat.

12. DOPORUČENÍ ( NÁPAD ) PSYCHOLOGA • Matka s dítětem se zajdou podívat na miminko, aby chlapec viděl, jak matka miminka dítě kojí. Chlapci sdělit, že miminko je malé, potřebuje mléko, které má maminka. On je již velký a kojení již nepotřebuje. Naše doporučení : Matka ať nosí tričko bez výstřihu a snaží se chlapci pravidelně nabízet batolecí stravu.

13. JÍDELNÍČEK DÍTĚTE • Matka ráno chlapce nakojí, na snídani podá chléb na čtverečky s tvarohovým sýrem typu žervé, mléko, čaj z hrníčku. Za 2,5 hod. svačinu – jablečnou přesnídávku s křupinkami. Na oběd hustou zeleninovou polévku nebo brambory s dušenou zeleninou a kuřecím masem - vše kašovité, čaj neb vodu. Na odpolední svačinu rohlík s máslem neb pomazánkou event. kojení. Na večeři kaši na dobrou noc s ovocem.

14. REAKCE CHLAPCE • Nejprve odmítal déle sedět u stolu. Když rodiče na tom trvali, začal jíst rukama, lžičkou jen něco ochutnal. Po týdnu řekl (když nebyl volně přístupný prs matky), že „ komení mimi“ a ve dne již odmítal kojení. Kojen byl jen ráno, nicméně občas ještě ve dne, ale po 14 dnech začal jíst docela slušně batolecí stravu. Matka postupně dítě přestala kojit ve dne i v noci.

15. SOUČASNOST Ve 26.měsících jí již jídlo dobře i když zatím „nečistě“. Tak skončilo období, kdy by dítě již mělo bez problémů jíst tuhou stravu.Ta je důležitá ke správnému vývoji dásní, zubů a kousání. Při rozšiřování jídelníčku platí, že dítěti může trvat 10 – 15 x , než novou chuť jídla přestane odmítat. Rodiče často děti do nového jídla nutí, snadno se vzdávají. Řešením je důsledný přístup rodičů. Cesta úplatků – „ když to spapáš, dostaneš … nebo když nechceš tohle, na co máš chuť“ je nesprávná

16. ZÁVĚR • V kazuistice jsme vám chtěli ukázat význam týmové spolupráce. Pokud máte v ordinaci dítě s jídelní problematikou, může vám při jejím řešení pomoci právě klinický psycholog, který se problematikou výživy zabývá. Má větší časový prostor zaměřit se jak na dítě, tak zejména na práci s rodiči neb širší rodinou. • V kazuistice jsme vám chtěli ukázat význam týmové spolupráce. Pokud máte v ordinaci dítě s jídelní problematikou, může vám při jejím řešení pomoci právě klinický psycholog, který se problematikou výživy zabývá. Má větší časový prostor zaměřit se jak na dítě, tak zejména na práci s rodiči neb širší rodinou.

18. KASUISTIKA Z GASTROENTEROLOGICKÉ AMBULANCE 2. DÍVKA A.K., STÁŘÍ 6 ROKŮ Do ambulance přichází 6letá dívka pro PPP. Ve svém věku jí jen omezenou batolecí stravu. Matka k dívce zaujímá vysoce hyperprotektivní přístup. • RA : Matka 51 r.,úřednice, po břišní plastice, jinak zdráva, Otec 53 r. , nástrojař, hypertenze Sourozenci: sestra 33 r., zdráva, žije již mimo rodinu, bratr 24 r., měl specifické poruchy učení, nyní studuje SŠ, bratr 17 r., těžká mentální retardace, dg. autismus. Je v péči rodiny, navštěvuje denní stacionář. Má projevy autoagresivity. Intelektově na úrovni 2 let. Jí nečistě, je matkou krmen.

19. OSOBNÍ ANAMNÉZA Dítě ze 4.těhotenství. Matce bylo 45 roků. Porod v termínu, p.h. 3030 g/ 49 cm. Kojena 6 týdnů, dále kojenecká strava dle rady pediatra. Dle matky měla vždy problémy s kousáním, jedla jen řídkou mixovanou stravu. Nikdy si nevkládala hračky do úst, dudlík měla do 2 let. Ve dvou letech byla hospitalizována pro aftózní stomatitidu,léčena Herpesinem. Od této doby dle matky má výrazné problémy s jídlem.

20. MATKA V ROZHOVORU UVÁDÍ Dívka nespolkne kousek jakéhokoliv jídla. Při snaze dívce dát novou stravu pláče, někdy i zvrací. Neumí ukusovat, kousat, nácvik odmítá. Jídlo nejí ani v MŠ. Polykací akt a pasáž horním úsekem GIT bez patologie. Rodina docházela s dívkou půl roku na hypnózu, kdy bylo doporučeno psychologem využít posthypnotickou sugesci. Bez efektu. Hmotnost nyní u dívky 26,5 kg/116 cm.

21. S DÍVKOU V AMBULANCI Fyzicky vyspělá, usměvavá dívka, má spoustu ozdob ve vlasech, na rukou, oděvu. Kontakt navazuje spontánně, je mírně hyperaktivní, střídavá koncentrace pozornosti. V MŠ je spokojená. Spí v pokoji s rodiči, ve svém pokojíčku nechce být sama. Hovoří ve větách, s dobrou slovní zásobou, zbytky dyslálie. Dochází na logopedii. Kresba jednodušší, ale má radostné ladění. Intelektové schopnosti jsou v pásmu průměru. Znalosti z běžného sociálního prostředí lehce v podprůměru. Má odklad školní docházky.

22. VYŠETŘENÍ DÍVKY Pokud zavedeme rozhovor na jídlo, dívka sděluje, že ráno sní sama kupovaný čokoládový pudink, jiný ne. Na dopolední svačinu má stejný pudink. Na můj dotaz, co sníst třeba banán, „ fuj, ten mám přece namíchaný večer v kaši“. Pije jen červený čaj ochucený medem. Na oběd nesní žádnou polévku, jako jídlo má špagety s rajskou omáčkou ve skleničce pro batolata od firmy Hamé. Je matkou krmena. Na odpolední svačinu má Monte krém, je krmena. Večer má instantní kaši s banánem, krmena matkou.

23. ZAHÁJENÍ TERAPIE Dohodnuto s dívkou i matkou, že bude jíst s rodiči u stolu, pravidelný čas podávání jídla. U dívky posiluji sebevědomí, že je 6ti letá a těm malým ve školce by měla ukázat, jak to sama zvládá. Bude jíst doma i ve školce řídkou polévku, další jídlo jí budou ve školce i doma předkládat v malé porci.Taktéž svačinu a večeři bude jíst sama.

24. POKRAČOVÁNÍ TERAPIE • Matka projevuje obavy, co když odmítne jíst? Odpověď: slíbila jsi paní doktorce, že to dokážeš, jsi velká, já mám práci s R.(autistický bratr), tak se snaž!“. A nebude dívku krmit. Být důsledná, průběžně nabízet další jídlo v malé porci. Dát uvařenou rajskou omáčku doma nebo nakombinovat, šlehaný tvaroh, jogurt, šťávu z pomeranče. Nerozptylovat dítě televizí, nerušit při jídle, sladkosti – Monte apod. nemít na dosah. Udělat z jídla radostnou událost.

25. POKRAČOVÁNÍ TERAPIE • Dívka má orofaciální senzitivitu. Stimulovat dutinu ústní kartáčkem s pastou pro dítě přijatelnou, nabídnout lízátko, malou lžičku namočenou v medu olíznout, poklepávat zuby lžičkou, ukusovat kousek jablka. Dívka je silně fixována na matku, ta zase k ní zaujímá zvýšeně ochranitelský postoj, hovoří s ní jako s mladším dítětem – bumbej, budeš toto papat. Takto hovoří matka s autistickým synem – s matkou prohovořeno.

26. POKRAČOVÁNÍ TERAPIE • Požadováno neurologické a pedopsychiatrické vyšetření (k event. medikaci a vyloučení Aspergerova syndromu). Kontrolní setkání za 2 týdny. Přítomni oba rodiče. Otec má reálnější náhled na problematiku u dcery – matka je málo důsledná. Požaduji od otce větší spolupráci. Dívka doma i ve školce začala jíst malou porci řídké polévky. Sní sama pudink(dokonce na moji radu i vanilkový – v obchodě jiný nebyl). Sní večer sama kaši, ale oběd sní, pokud je matkou krmena (pláče, vzteká se, vleze pod stůl. Pokud otec požaduje návrat ke stolu, utíká k matce, hledá ochranu). Znovu s oběma rodiči prohovořen jednotný a důsledný přístup.

27. POKRAČOVÁNÍ TERAPIE • Doporučuji aby si rodiče doma s dívkou povídali o jablku, ovoci, jídlu, proč se má jíst. S rodiči prohovořena jídla, která by postupně mohla být zařazována úměrně věku dítěte, aby ve stravě byly zastoupeny všechny živiny. Protože nyní rodiče vše řeší formou uměle vyrobených doplňků stravy.

28. NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Neprokázalo žádnou patologii. Úvaha, zda jídelní problematika nenasvědčuje na možný Worster – Droughtův syndrom, což je mírná perisylvijská forma dětské mozkové obrny. Bývá diagnostikována až v předškolním věku.Tento neprogresivní syndrom popsal britský lékař Cecil Charles Worster – Drought v roce 1956 jako izolovanou pseudobulbární parézu. Základním znakem je zmíněná paréza, kterou provázejí poruchy nervové, řečové, psychické a někdy hybné. Doporučena magnetická rezonance – dívka zvládla, výsledek bez patologie.

29. STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Důvodem vyšetření byl vysunutý přední zub zubem trvalým. Lékař provedl extrakci za nespolupráce dítěte. Konstatoval, že dívka má chronickou gingivitidu v ústech, protože od útlého věku nekouše zuby.

30. VYŠETŘENÍ PEDOPSYCHIATREM Přiklání se shodně se mnou k tomu, že je to psychogenní záležitost a nesprávně vypěstované jídelní návyky ze strany rodiny, zejména matky. Domnívá se, že dívka napodobuje staršího, mentálně postiženého bratra při jídle.Dívka sdělila, že nebude kousat, protože zuby nejsou její. Má naordinovány kapky Seropraminu. Doporučena péče logopeda, práce s ústní dutinou a nutná psychoterapie celé rodiny.

31. ZÁVĚR • Chtěli jsme vás seznámit s kazuistikou dívky, která je u nás teprve v začátcích léčby a bude vyžadovat ještě hodně úsilí celého našeho týmu, který o dívku pečuje. • Není s touto problematikou sama, mám v ambulanci řadu dalších dětí s poruchou příjmu potravy v takto útlém věku. Děkuji za pozornost