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Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA

Desnutrición y Cirrosis Hepática. Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA. NUTRITION AND CIRRHOSIS n=2112. Asociación clínico patológica. AUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENO. MULTIFACTORIAL. CONSUMO DE NUTRIENTES INADECUADO

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  1. Desnutrición y Cirrosis Hepática Dra. Marlen Ivón Castellanos Fernández INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA

  2. NUTRITION AND CIRRHOSIS n=2112

  3. Asociación clínico patológica AUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENO MULTIFACTORIAL CONSUMO DE NUTRIENTES INADECUADO (Anorexia, Dieta hiposódica) HIPERTENSION PORTAL (Malabsorción,Diuréticos) SEPSIS Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

  4. Factores de los que depende el estado nutricional del paciente cirrótico Estadio de progresión de la enfermedad cirrótica Estado de preservación de los compartimentos corporales Eventos en la evolución de la enfermedad cirrótica García Ayala M, Astencio Rodríguez AG, Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Espinosa Borrás A. Estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática de causa viral. Influencia sobre la evolución natural de la enfermedad hepática y la respuesta al trasplante. RNC Rev Nutr Clin 2007; 16(1):12-25

  5. 50% Prevalencia Desnutrición 1- Cirrosis Biliar Primaria 2- Alcoholismo 3- Virales Causas Buyse S et al. Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement. Nutrition clinique et metabolisme 18(2004)120-126

  6. DESNUTRICION CIRROSIS HEPÁTICA 1402 PACIENTES PERDIDA DE MASA MUSCULAR 30% PERDIDA DE GRASA CORPORAL 30-40% Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol. 1994 Sep;21(3):317-25.

  7. Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition affect survival in cirrhosis?PINC (Policentrica Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology. 1996 May;23(5):1041-6. 1053 419 fallecidos • Malnutrition, while strongly associated with the deterioration of liver function, cannot be considered an independent risk factor for mortality in a general population of cirrhotic patients. Franca Alberino et al. Nutrition and Survival in Patients with Liver Cirrhosis Nutrition 2001;17:445– 450. Demonstrate that malnutrition is an independent predictor of survival in patients with liver cirrhosis. The inclusion of anthropometric measures in the assessment of these patients might provide better prognostic

  8. JAPON 65% BRASIL 60% ESPAÑA 55% 50% FRANCIA 34% ITALIA ???? CUBA Desnutrición en Cirróticos La desnutrición puede constituir un predictor negativo para la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática. DR Kalman and JR Saltzman. Nutrition status predicts survival in cirrhosis. Nutr Rev, July 1, 1996; 54(7): 217-9.

  9. 39 60.3 64 39.2 48 50.3 48.1 40.5 50 37 40.9 51 61.9 PREVALENCIA DESNUTRICION HOSPITALARIA ELAN AMERICA 2003 M. Isabel T. D. Correia, MD, PhD, and Antonio Carlos L. Campos, MD, PhD, for the ELAN Cooperative Study. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 19:823– 825, 2003

  10. ELAN CUBA 1905 pacientes 1.4% de cirróticos 70.4% desnutrición Barreto P, for the Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition 2005; 21: 487–497

  11. ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN CIRROSISInstituto de Gastroenterología • 121 pacientes. • Edad promedio 55 años. • Causa mas frecuente VHC, VHB y alcohol. 45% de desnutrición Castellanos Fernández M, Santana Porbén S, García Jordá E, Rodríguez de Miranda A, Barreto Penié J, López Díaz Y,Martínez C. Influencia de la desnutrición en la aparición de complicaciones y mortalidad en pacientes cirróticos. Nutr Hosp. 2008;23:54-60

  12. Su importancia El diagnóstico temprano de la desnutrición en los pacientes cirróticos, así como la dietoterapia encaminada a prevenir este hecho, se revierte en una disminución importante de la mortalidad y mejora de la sobrevida después del trasplante hepático • H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): 345-9. • De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2):61-5

  13. INDICADORES DE DESNUTRICION PREDICTORES DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD EN PACIENTES CIRROTICOS INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA LA HABANA. CUBA 2005-2007

  14. ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO 177 pacientes con diagnostico confirmado de cirrosis hepática Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional Mediciones antropométricas Evaluación hematológica

  15. Encuesta Subjetiva Global • Historia de los cambios del Peso • Ingesta alimenticia respecto a la habitual • Síntomas gastrointestinales por mas de 15 días • Capacidad funcional • Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales • Examen físico (pérdida grasa, muscular, edemas, ascitis) A: Bien nutrido B: Sospechoso de desnutrición o desnutrido C: Gravemente desnutrido

  16. Resultados Encuesta Subjetiva Global • A: Bien nutrido (restricción de ingesta ausente o mínima, cambios mínimos en función, peso estable o incrementado). • B: Moderadamente desnutrido(reducción de ingesta, algunos cambios funcionales, cambios de masa corporal ausente o escaso) • C: Gravemente desnutrido (evidente descensos de ingesta, función y masa corporal)

  17. Evaluación antropométrica 1- Peso 2- Talla 3- Índice de masa corporal 4- Circunferencia braquial 5- Pliegues cutáneos tricipital y subescapular 6- Reconstrucción de la composición corporal grasa corporal (Durnin-Womersley)y masa muscular esquelética (Heymsfield) Grasa Corporal: M<30% H<25% Desnutrido Masa Muscular: <30%

  18. Evaluación hematológica y bioquímica • Conteo total de linfocitos • Índice de excreción de creatinina • Nitrógeno ureico • Albúmina • Colesterol

  19. Distribución por Childn= 177 Mujeres: 95 Hombres: 82

  20. Distribución por causas de cirrosis hepática pacientes

  21. Evaluación Subjetiva Global del Estado nutricional n=177 48.5% de desnutrición

  22. Afectación de la composición corporal GRASA CORPORAL MASA MUSCULAR

  23. Características generalesIndicadores antropométricosn=177

  24. Características generales Indicadores bioquímicosn=177

  25. Valor de “La Encuesta Subjetiva Global” como prueba diagnostica, para evaluar estado nutricional en pacientes con cirrosis hepática n =177

  26. Desnutrición en pacientes cirróticos según estadio de la enfermedad Pearson Chi-square= 13.98811, p=. 00734

  27. Pacientes complicadosn=63

  28. Complicacionesmas frecuentesn=63

  29. Desnutrición en pacientes cirróticos complicados 44 70% de complicados desnutridos Pearson Chi-square 23.98426 df=2 p=.00001 OR: 3.97

  30. Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos complicados Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

  31. Fallecidosn=23 13 % de fallecidos

  32. Desnutrición en cirróticos fallecidos Pearson Chi-square 5.161455 df=2 p=.07573 OR:2.74

  33. Eventos relacionados al fallecimiento El Sangrado digestivo variceal fue el responsable del 40% de los fallecimientos. X2 = 10.03, p = 0.012

  34. Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos fallecidos Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.

  35. Ex. 67% IC: 95%(58.3-75.6) Ex. 64% IC: 95%(51.5-76.6) CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO FALLECIDOS COMPLICADOS

  36. PCT: 65.7% IC: 95%(57.3-74.1) PCSE: 70.7% IC: 95%(62.9-78.5) PCT:58.9% IC: 95%(47.5-70.2) PCSE: 62.5% IC: 95%(52.7-72.4) PLIEGUES CUTANEOS FALLECIDOS COMPLICADOS

  37. GC: 67.5% IC: 95%(59.4-75.6) MM: 72.5% IC: 95%(64.4-80.6) GC: 61% IC: 95%(50.4-71.7) MM: 72.8% IC: 95%(60.1-85.5) GRASA CORPORAL Y MASA MUSCULAR FALLECIDOS COMPLICADOS

  38. Alb: 65.7% IC: 95%(51.8-79.6) Col: 63.9% IC: 95%(51.9-80.2) Alb: 66.1% IC: 95%(57.5-74.8) Col: 63.9% IC: 95%(55-72.9) ALBUMINA Y COLESTEROL FALLECIDOS COMPLICADOS

  39. 1 año 91.3% 2 años 89.5% 83.5% 69% NO DESNUTRIDOS DESNUTRIDOS

  40. Variación fenotípica nutricional según Estadio de Child

  41. Child A Child B Child C Evaluación subjetiva global Análisis: Anova en bloque al azar.

  42. INDICADORES Child C Child A Child B • CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO • PLIEGUES CUTANEOS • GRASA CORPORAL • MASA MUSCULAR • ALBUMINA • COLESTEROL MODIFICAN INTERACCIÓN ENTRE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y EL DETERIORO NUTRICIONAL Análisis: Anova en bloque al azar.

  43. Conclusiones • La frecuencia de desnutrición en nuestra población cirrótica es elevada. • El peso, IMC, la excreción de creatinina, nitrógeno ureico y conteo total de linfocitos no resultan buenos indicadores de desnutrición en pacientes cirróticos que se complican y fallecen.

  44. Conclusiones • La circunferencia del brazo, los pliegues cutáneos así como los análisis de reconstrucción corporal (masa muscular y grasa corporal) son los indicadores antropométricos mas fieles relacionados a la aparición de complicaciones y mortalidad.

  45. Conclusiones • Los pacientes cirróticos desnutridos que se complican y fallecen muestran cifras de albúminay colesterol significativamente mas bajas.

  46. Conclusiones • Los individuos desnutridos tienen un mayor riesgo de complicaciones • El fallecimiento en los cirróticos, guarda mayor relación con el evento que le da origen, que con su estado nutricional previo.

  47. Conclusiones • Cada estadio de Child muestra diversos fenotipos nutricionales, sin embargo la progresión de la enfermedad es proporcional al empeoramiento del estado nutricional. • La sobrevida de los pacientes cirróticos desnutridos, a los dos años, es menor que la de los no desnutridos.

  48. EMPEORAMIENTO DEL ESTADO NUTRICIOANAL PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD Conclusiones RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

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