TİP 1 DM KLİNİĞİ

1. TİP 1 DM KLİNİĞİ Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Tanım İnsülin salgılanmasında veya insülin etkisindeki yetersizlik sonucu ortaya çıkan, belirgin biyokimyasal özelliği hiperglisemi olan kronik seyirli endokrin ve metabolik bir hastalıktır.

3. Sınıflandırma Çocuk: Juvenil diyabet- insüline bağımlı diyabet- Tip 1 diyabet – IDDM. Erişkin: Erişkin diyabet- İnsüline bağımlı olmayan diyabet- Tip 2 diyabet – DIDDM. Genç: Gençlerde görülen erişkin tip diyabeti: Maturity onset diabetes of youth (MODY). Asemptomatik diyabet, kimyasal diyabet, subklinik veya preklinik diyabet, borderline diyabet veya latent diyabet, bozulmuş glukoz toleransı.

4. Diyabet genel olarak ikiye ayrılır: Pankreasın beta hücrelerinin primer hasarına bağlı kısmi veya tam insülin eksikliği, Doku seviyesinde insülin direnci. Diyabetin bu 2 formu genetik, patolojik ve klinik yönleri, klinik seyir ve prognozları ile birbirinden farklıdır. Çocuk ve adölesanlarda görülen diyabetin % 95’ i tip 1 diyabet olup diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan diyabet tipleri çok nadirdir.

5. Epidemiyoloji Tip I diyabetin insidansı yaş, ırk, coğrafi bölge ve mevsim ile değişkenlik gösterir. Hastalığın başlangıç yaşı bimodal bir dağılıma sahiptir. İlk tepe noktası 10-14 yaşları arasında görülürken, diğer tepe noktası 5.dekadta görülür. Kızlarda erkeklere göre 18 ay daha önce yüksek insidans hızına ulaşır. ABD’de prevalans 0.6-2.5/ 1000 arasında bildirilmiştir. Beyaz ırkta özellikle Kuzey Avrupa Ülkelerinde daha sık görülür.

6. En yüksek insidans Finlandiya’da olmak üzere 35/100000, en düşük insidans Kore ve Meksiko şehrinde olmak üzere 1/ 100 000’dir. İnsidans ile yaşanılan bölgenin ekvatora olan uzaklığı arasında istatistiksel olarak güçlü bir pozitif korelasyon bulunmaktadır. Kuzey ve güney yarım kürelerinde tip 1 diyabet sıklığı kış aylarında artmaktadır. Bu durum viral bir etyolojiye bağlanmaya çalışılmıştır. DKA ile ilk başvuru İsrail, İtalya ve Fransa’da % 25 görülürken, İskandinav Ülkeleri’ nde % 40’ a kadar çıkmaktadır.

7. Tip I diyabetin gelişim evreleri • Genetik yatkınlık, • Otoimmün olayları başlatma, tetik mekanizması, • Aktif immünite dönemi, • Glukoz ile uyarılan ilk faz insülin salgılanmasının zayıflaması, • Belirgin diyabet dönemi, • Total diyabet dönemi.

9. Klinik Bulguları • Tip 1 DM, çocukluk ve adölesan çağının diyabetidir. • Başlangıç akut olup klinik belirtilerin ortaya çıkışı ile tanı konulması arasında geçen süre genellikle 4 haftadan kısadır. • Pankreasdan insülin salgılanmasındaki eksikliğe bağlı olarak gelişen metabolik değişiklikler klinik bulgulardan sorumludur. Hastalarda, • Glukozun kullanımı bozulmuş, • Glikojenez azalmış, • Glikojenoliz ve glikoneojenez artmıştır.

10. İnsülin eksikliğine bağlı olarak enerji depolarından mobilizasyon başlar. • Yağ dokusundan lipoliz başlar ve bunun sonucunda serbest yağ asitleri artar. SYA’ nin karaciğerde metabolizasyonu ile ketoasit yapımı artar ve ketozis oluşur. • Ketozise bağlı olarak hastalarda karın ağrısı ve kusma görülebilir.

11. Kas dokusunda proteinlerin parçalanması ile ortaya çıkan amino asitler karaciğerde glukoneojenezde kullanılır. Hiperglisemi ortaya çıkar. • Proteoliz ve lipolizin artması zayıflama ve halsizliğe neden olur. • Glukozun böbrek reabsorpsiyon eşiğini aşması ile glikozüri başlar. • Glukozun idrarla atılması ile ozmotik diürez gelişir. Glukoz kendi ile beraber fazla miktarda su ve elektroliti de sürüklemektedir. Bu durumda poliüri ve dehidratasyon gelişir.

12. Su kaybı aynı zamanda su içme ihtiyacını (polidipsi) ortaya çıkarır. • Sonuçta oluşan hiperglisemiye bağlı olarak poliüri, polidipsi, doku yıkımına bağlı olarak polifajiye rağmen kilo kaybı, halsizlik, ketozise bağlı kusma ve karın ağrısı gibi bulgular görülür. • Dolaşımdaki glukoz ve SYA düzeylerinin artması ile hiperosmolalite gelişir. • SYA ve keton cisimlerinin artması ile metabolik asidoz ortaya çıkar. Laktik asidozunda buna katkısı olur.

13. Vakaların 1/4 ü ketoasidoz tablosu ile hastaneye başvururlar. • Dehidratasyon dikkati çeken bir bulgudur. • Uzamış, ağır ketoasidozda Kussmaul solunumu, ağızda aseton kokusu vardır. • Tablonun ilerlemesi bilinç değişiklikleri ve koma ile sonuçlanır (DKA koması).

14. Sağlıklı kişide Açlıkta Diabetlide

15. Acil olmayan başvuruda, • Tuvalet eğitimi olan bir çocukta enürezisin başlaması, • Puberte öncesi kızlarda vajinal kandidiyazis olması, • Kusma , • Kronik kilo kaybı veya çocuğun yeterli kilo alamaması, • Huzursuzluk ve okul performasında düşme, • Tekrarlayan yüzeyel deri lezyonları DM’u akla getirmelidir.

16. Acil başvuruda, • Ağır dehidratasyon, • Şok, • İnatçı kusma, • Dehidratasyona rağmen devam eden poliüri, • Sıvı kaybına, yağ ve kas dokusu yıkımına bağlı kilo kaybı, • Yanaklarda kızarma (flushing), • Nefeste aseton (çürük elma) kokusu, • Derin ve hızlı solunum (Kussmaul solunumu), • Bilinç bozuklukları, • DKA’ u düşündüren bulgulardır.

17. Teşhis • Çocuk ve adölesanlarda DM tanısı klasik semptomlar ve biyokimyasal parametreler ile konur. • Hikaye: Poliüri/noktüri, polidipsi, polifaji, kusma, son günlerde kilo kaybı, halsizlik, gibi semptom ve bulgular tanıyı kuvvetle düşündürür.

18. Fizik muayene: Vital bulgular, ağırlık,nabız,tansiyon, Dehidratasyon veya enfeksiyon belirti ve bulguları Metal durumun değerlendirilmesi, • Laboratuvar testleri: Serum glukozu, serum elektrolitleri, Kan gazları, serum ozmolalitesi, İdrarda glukoz ve keton bakılması.

19. Tanı kriterleri: • Rastgele bakılan kan glukozu > 200 mg/dl, • Açlık kan glukozu > 126 mg/dl, • Yemekten 2 saat sonra bakılan kan glukozu > 200 mg/dl, DM • Hiperglisemi, Glukozüri, Ketonüri, • Metabolik asidoz, (pH<7.3, HCO3<15 mmol/L) DKA

20. Çocukluk ve adölesan çağı diyabeti tanısında OGTT nadiren gerekir. • OGTT aşağıdaki durumlarda endikedir: • Semptom bulunması ve yemekten en az 2 saat sonra rastgele bakılan venöz plazma glukoz konsantrasyonun 100-200 mg/dl olması, • Asemptomatik kişilerde açlık venöz plazma glukoz değerinin 110-126 mg/dl olması,

21. Testin yapılışı: • 3 günlük karbohidrattan zengin bir diyetten sonra gece açlığını takiben sabah 1.75 gr/kg (max 75 gr) glukoz 200-300 ml su içinde 5 dakikada içirilir. 0., 1. ve 2. saatlerde venöz kan örnekleri alınır. OGTT’ inde, • Açlık venöz plazma glukozu > 126 mg/dl ise =DM ? • 2. Saatteki, - Venöz plazma glukozu < 140 mg/dl ise = Normal glukoz toleransı, - Venöz plazma glukozu ≥ 140 mg/dl ve < 200 mg/dlise = Bozulmuş glukoz toleransı, - Venöz plazma glukozu ≥ 200 mg/dl ise = DM ? (ancak teyit edilmelidir)

22. Şüpheli durumlarda, • glikozilllenmiş hemoglobin (HbA1C) ölçümü, • adacık hücre antikoru, (ICA) • insülin oto antikoru, (IAA) • Glutamik Asit Dekarboksilaz antikoru (GADA) gibi otoantikorların bakılması tanıya yardımcıdır. • Serum C-peptid düzeyi

23. Tip 1 DM Ayırıcı Tanısı A. Diabet tesbit edilmeden önce hastalar, • Pnömoni veya astım bronşiale, • Akut batın, • Üriner enfeksiyon, • Psikojenik polidipsi, • Gastroenterit tanıları alabilirler.

24. B. Diabet tanısı konulduktan sonra, • Tip 2 DM, • MODY, • Gestasyonel diyabet, • Malnütrisyonla ilgili diyabet, • Pankretektomi ve pankreas hasarına bağlı DM, • Bazı kimyasal maddelerin ve ilaçların kullanımı ile gelişen diyabet, • Neonatal diyabet, • Kromozom hastalıkları ve genetik sendromlarla beraber görülen diyabet, • Endokrin nedenlere bağlı diyabet, yönünden ayırıcı tanı yapılmalıdır.

25. Tedavi • Enjeksiyon ile insülin replasmanı halen tek tedavi şeklidir. • Adacık hücresi transplantasyonunda başarı düzeyi düşüktür. • Pankreas graftları majör cerrahi girişim gerektirir. • Transplant rejeksiyonunun önlenmesi için yaşam boyu immünosüpresyon gerekir. • Eşlik eden böbrek yetmezliği nedeni ile böbrek transplantasyonu olanlarda pankreasın tümünün transplantasyonunda başarı oranı daha yüksektir.

26. Tanıdan sonra, • çok küçük çocuklar (< 6 yaş), • ketoasidoz, • dehidratasyon, • ailenin reaksiyonu, • ulaşım güçlüğü, • ailevi problemler varsa hasta mutlaka hastaneye yatırılmalıdır

27. Başarılı bir diyabet tedavisi aşağıdaki esaslara dayanır: • Diyabet eğitimi, • İnsülin replasmanı, • Beslenme planlaması. • Ekzersiz. • Tedavi ekibinde, • Pediatrik endokrinolog veya bu konuda eğitimli bir hekim, • Diyabet eğitimcisi, hemşire, • Diyetisyen, • Psikolog / sosyal çalışmacı bulunmalıdır.

28. Geleneksel tedavi ilkeleri: • Günde 1-2 insülin enjeksiyonu, • Hiperglisemi semptomlarını önleyecek ölçüde kan veya idrar şekeri takibi, • Şiddetli hipoglisemiden sakınılması, • 3 aylık aralarla kontrol. • Yoğun tedavi ilkeleri: • Çok dozlu insülin enjeksiyonu (günde 3-4 kez), • Daha yoğun izlem, • Tedavi ekibi ile daha sık ilişki ve sık kontrol, • Normal kan şekerine yakın şeker düzeyinin sağlanması.

29. İnsülin Tedavisi a) Hastalığın başlangıcında. • Hiperglisemi ± ketozis ile gelenlerde 0.5 -1.5 Ü/ kg / gün, • Ketoasidoz ile gelenlerde, a.Klasik SC tedavide, 2Ü/ kg/ gün veya yüksek, b.Devamlı İV infüzyon tedavisinde 0.1-0.15 Ü/ kg/ saatte

30. b) Remisyon döneminde • Tam remisyonda 0.1-0.2 Ü/ kg/ gün, • Kısmi remisyonda 0.3-0.5 Ü/ kg/ gün c) Total diyabet devresinde • Puberte öncesi ve sonrasında 0.7-1.0 Ü/ kg/ gün • Puberte döneminde 1.0-1.2 Ü/ kg / gün

31. İnsülin cinsi • Kısa etkili ----> Regüler veya Semilente, İnsülin analogları: Humalog, Novorapid, • Orta etkili ----> NPH veya Lente • Karışım insülin--> 70 / 30 ( % 70 NPH + % 30 Regüler), 80 / 20, 90 / 10, 60 / 40, 50 / 50 gibi. • Pratikte, 100 Ü/ ml flakon ve kalem insülinler, 100 ünitelik enjektörler kullanılmaktadır.

32. Enjeksiyon yerleri: • Karın (göbek çevresi) • Bacağın ön yüzü, • Kalçalar (dış üst kadran), • Kolların dış yüzü,

33. İnsülin Rejimleri • Gevşek rejim:-Sabah ve akşam karışım insülin. • Nisbeten sıkı rejim:a. Gece insülin yapmak istemezse; - Sabah kısa etkili, - Öğle kısa etkili, - Akşam karışıminsülin kullanılırb. Öğleyin okulda insülin yapmak istemezse; - Sabah karışım, - Akşam kısa etkili, - Yatmadan önce orta etkiliinsülin kullanılır.

34. Oldukça sıkı rejim: - sabah kısa etkili, - öğle kısa etkili, - akşam kısa etkili, - yatmadan önce (22.00 -2300 sırasında) NPH insülin kullanılır. • Katı rejim: İnsülin pompası ile uygulanan insülin rejimidir.

35. Başlangıçta % 70 NPH + % 30 regüler karışım ile başlananabilir ve duruma göre karışım yüzdeleri değiştirilebilir. • Günlük insülin dozunun, 2/3 ü sabah kahvaltıdan yarım saat önce, 1/3 ü akşam yemeğinden yarım saat önce SC verilir. • Kan şekeri ve/veya idrar şekeri ve asetonuna göre % 5-10 arasında artırılır.

36. Total diyabet döneminde her ne kadar çok dozlu insülin tavsiye ediliyorsa da, • hasta ve ailesinin sosyo-kültürel düzeyine, • sık enjeksiyon isteyip istememesine, • öğle vakti okulda veya gece insülin yapmak istemeyenlere göre değişik alternatif insülin rejimleri uygulanabilir.

37. Beslenme Planı • Tip I diyabetli çocuklar büyüme çağında oldukları için kalori kısıtlanması yapılmaz. • Günlük kalori miktarı aynı yaş ve cinsteki normal çocukların aldıkları kalori miktarına eşit olmalı, Verilen kalori ile aşırı kilo almamalı veya vermemeli, • Normal bir büyüme göstermesi sağlanmalıdır.

38. Günlük kalori hesaplanması aşağıdaki gibi yapılabilir:1) Aynı yaş ve cinsteki çocukların aldığı kalori miktarlarını gösteren tablolar kullanılabilir.2) Çocuğun boyuna uygun ideal kilosuna göre kalori hesaplanabilir:İlk 10 kg için : 100 kcal/ kg/ gün 10-20 kg arası: 50 kcal/ kg/ gün 20-70 kg arası: 20 kcal/ kg/ gün3) Kabaca çocuğun yaşına göre günlük ortalama kalori hisaplanabilir. Bazal gereksinim için : 1000 kcal/ g + kızlar için 100 kcal/ yaş/ gün erkekler için 125 kcal/ yaş/ gün

39. Günlük total kalorinin; % 50-55’ i karbohidratlardan, % 30’ u yağlardan, % 12-20’ si proteinlerden gelmelidir. • Günlük kalorinin dağılımı:Günde 4 defa regüler insülin alanlarda günlük kalori 4 'e bölünerek verilir. • Diğer insülin tedavilerinde üç ana, üç ara öğün şeklinde verilir. • Ara öğünler ana öğünlerden 2.5 ± 0.5 saat sonra verilmelidir.

40. Günlük total kalori, 1) 2/ 9 ana öğün, 1/ 9 ara öğün şeklinde, 2) 2/10 kahvaltı, 2.5 /10 öğle, 2.5 / 10 akşam ve 1/10 ara öğün şeklinde, 3) 3/12 ana öğün, 1/12 ara öğün şeklinde 9, 10 veya 12 eşit parçaya bölünebilir.

41. Ekzersiz • Ekzersiz glukozun kullanımını artırır ve kan glukozunda düşmeye neden olur. • Düzenli ekzersiz iyi bir diabetik kontrol için faydalıdır. Etkili olabilmesi için fizik aktivitenin insülin dozu ve diyetteki değişimlerle uygunluk içinde olması gerekir. • Egzersizler ana öğünlerden 1 saat sonra yapılmalıdır. • Diğer zamanlarda yapılacak egzersizden önce mutlaka ek kalori (ara öğün) alınmalıdır. • Egzersizin süresi 45 ± 15 dakika olmalıdır. Her seferinde aynı süre ile olmalıdır.

42. Egzersizin Cinsi • Orta derecede egzersiz şeklinde olmalıdır. • Tempolu yürüme, • Kültür fizik, • Bisiklete binme, • Sportif aktivite • Masa tenisi, • Tenis, • Voleybol, • Basketbol, • Yüzme vs

43. Tip I DM' un uzun süreli tedavi ve takibi esnasında görülen problemler: • Diyabet ketoasidoz, • Hipoglisemi, • Enfeksiyon, • Lipodistrofi, • İnsülin allerjisi, • Anestezi ve ameliyat gereken durumlar,

44. DİYABETİK KETOASİDOZ

45. DKA, insülin eksikliği ve insülin karşıtı hormonların aşırı salgılanması sonucu gelişen, • hiperglisemi/glikozüri, • ketonemi/ketonüri ve • metabolik asidoz ile seyreden DM’ akut ve önemli bir komplikasyonudur. • DM vakalarının % 20-40' ı DKA tablosu ile diyabet tanısı alır. Bunun yanında DKA’ un % 7-8’ i bulan bir mortalite hızı vardır.

46. Stress hiperglisemisi, Glukoz intoleransı, Diabetes mellitus, Non-ketotik hiperozmolar koma, Laktik asidoz, Hiperkloremik asidoz, Salisilat intoksikasyonu, Üremik asidoz, İlaçlara bağlı asidoz. Asidoz Hiperglisemi DKA Ketozis Ketotik hipoglisemi, Alkole bağlı ketozis DKA'un diğer hiperglisemi, asidoz ve ketotik durumlarla ilişkisi

47. Hastalarda gelişen sıvı ve elektrolit kaybı ile oluşan klinik seyir, gastroenterit, akut apandisit, hiperventilasyon veya intoksikasyonu düşündürebilir. • Bir çalışmada DKA vakalarının % 20’ sinin hastaneye başvuru anında DM dışında yanlış bir tanı aldıkları gözlenmiştir.

48. Etyopatogenezi • DKA' un sebebi, • insülinin mutlak veya relatif eksikliği ile • insüline karşı etki gösteren bir grup hormonun,yani, • glukagon, • kortizol, • katekolaminler, • BH ‘ nun aşırı sekresyonudur.

49. Bu katabolik durum üç önemli doku olan adele, yağ dokusu ve karaciğeri etkiler. • Karaciğerde yakıt temini sağlanamadığından (açlıkta olduğu gibi ) adeleden protein yıkımı başlar. Açığa çıkan önemli miktardaki amino asitler karaciğerde glukoza çevrilir. • Yağ dokusunda, ciddi insülin eksikliği hormona hassas lipoprotein lipazı aktive eder. Çok miktarda SYA plazmaya salınır. Karaciğere gelen SYA insülin eksikliği ve glukagon fazlalığında keton cisimlerine dönüşürler.

50. Asetoasetik asit, aseton ve b-hidroksi butirik asit gibi keto asitlerin dolaşımda artması metabolik asidoza neden olur. • Artan CO2’ in akciğerler yolu ile atılmasını sağlamak üzere hiperventilasyon gelişir. Bu karakteristik Kussmaul solunumuna yol açar. • Karaciğerde glikojenoliz ve glukoneogenez yolu ile artmış olan glukoz üretimi hiperglisemiye neden olur. • Kan glukozunun börek glukoz eşiğini (180 mg/dl) aşması ile idrarla glukoz kaybı (glukozüri) başlar.