失智者之精神行為問題

1. 失智者之精神行為問題 台北榮民總醫院精神部老年精神科 蔡佳芬 醫師

2. 失智症之行為精神症狀(簡稱 BPSD) • 可以在失智症病程中任何時期出現. • 是照顧者精神心理負荷及崩潰最大的來源 ( caregiver burnout )，並降低生活品質。 • 可能引起老年人施虐情形 (elderly abuse). • 可造成提早送入安養院. • 增加照顧的經濟壓力. • BPSD可以有效及安全的治療. • 對BPSD的認識及適當的處理，是醫療工作人員在改善失智症患者及家屬照顧上及提昇其生活品質上，形成當前重要的課題.

3. 行為精神症狀的類別 • 憂鬱症（depression） • 精神病症狀 (psychotic symptoms)： 1. 妄想（delusions） 2. 錯認（misidentifications） 3. 幻覺（hallucinations） • 行為障礙 (behavioral disturbance) : 1. 攻擊行為 (aggression) 2. 睡眠障礙 (wake-sleep disturbance) 3. 迷路 (getting lost) 4. 重覆現象 (repeatitive phenomena) 5. 漫遊 (wandering) 6. 貪食行為 (hyperphagia) 7. 病態收集 (hoarding behavior) 8. 不適當性行為 (inappropriate sexual behavior)

4. 失智症之憂鬱症狀 • 發生頻率在40-50%之間 。 • 多為輕度的憂鬱情緒，少數為重度憂鬱。 • 血管性失智症和阿茲海默氏失智症相比較，血管性失智症患者有較多憂鬱症狀。 • 情緒障礙多半出現在早期輕度的失智症患者身上。 • 有時憂鬱情緒並不直接表現，反而以行為障礙，如不配合、唱反調、甚至鬧脾氣等來表現。

5. 失智症之精神病症狀 頻率大約在10-70%之間 • 妄想(Delusions) :被偷妄想, 被害妄想,嫉妒妄想,被遺棄的妄想 • 幻覺(Hallucinations): 視、聽幻覺(以視幻覺為主) • 錯認(Misidentification MIT): • 錯認不存在的人在房子裏 (MIT to someone in the house) • 錯認現在住的房子不是自己的家(MIT of home) • 錯認親人配偶是別人或偽裝者 (MIT of people ) • 錯認為電視上的事件是真實 (MIT of TV ) • 錯認鏡中的自己的影像是別人(MIT of mirror image)

6. 妄想:沒有的事，但是病患堅信不移 • 被偷妄想:發生率約有55.6%。即患者老是覺得家中有小偷偷他東西或懷疑主要照顧者偷他的印鑑、錢財、存摺等，事實上是患者亂放、亂藏找不到之結果，甚至有時患者會出現情緒激動不安，夜晚會重覆翻箱倒櫃找東西之重覆行為。 • 被害妄想 :發生率為26.9% ，懷疑別人要毒害或迫害他。 • 嫉妒妄想 :發生率佔15.8% 。懷疑配偶有外 遇，而對配偶有暴力攻擊行為。 • 被遺棄妄想 :認為家人會丟下他不管，而有 憂鬱症狀出現。

7. 幻覺:沒有真實的刺激產生卻有此種知覺 • 視幻覺 :看到去世的親人或看到動物居多。 • 聽幻覺 :多半是模糊的聲音，或是聽到親人叫患者的名字，因此患者會使往跑而迷路。 • 錯認症狀:發生的比例在30-55%之間。 • 錯認現在住的房子不是自己的家 :即患者會出現明明是在自己的家，而常常打包行李想出門回到自己的家，雖經家人解釋，患者還是執意要出門，造成家人很大的困擾。 • 錯認有他人在自己家中 :即患者常常訴說有人在房內而叫家人去請他出來， 或用餐時請家人多備一副碗筷，叫不存在的人出來吃飯。

8. 錯認親人或配偶當成他人 :有些患者常常把太太當成女兒，或把先生誤認成兒子看待，但通常並無情緒或行為反應。 • 錯認把電視上的事件當成真實 :患者有時把電視上發生之事如槍戰、火災，誤認為在現實中發生，而產生驚恐、害怕逃避之行為。 • 錯認鏡中自己的影像是他人 :有些患者會出現認不得鏡中的自己，因而對鏡中的人有說有笑。

9. 失智症之行為障礙 (behavioral disturbances) 1.重覆現象 (Repeated phenomena). 2.攻擊行為 (Aggressive behavior). 3.迷路(Loss of way home). 4.睡眠障礙 (Sleep-wake cycle disturbance). 5.漫遊(Wandering). 6.貪食行為 (Hyperphagia). 7.病態收集 (Hoarding behavior). 8.不適當性行為 (Inappropriate sexual behavior).

10. 重覆現象 :發生率為62.7%。 在剛開始出現只 是重覆言語，也許是好幾天才問一次相同的 問題，到了失智症中期，出現的頻率增加， 往往前一分鐘已告知回答患者，但轉個身又 問相同的問題， 這種現象往往使家人煩不 勝煩; 而重覆行為大約從失智症中期出現較 多，如重覆買相同的東西，重覆做一些漫無 目的的行為如重覆翻箱倒櫃，搬來搬去等。 • 攻擊行為：發生率為54.7% 。患者隨著病情變 化，對於負面的感覺忍耐力低無法接受，再 加上喪失是非判斷的能力，容易誤解別人意 思，而發生言語及暴力之攻擊行為。

11. 迷路：發生率為61.7% 。多在失智症中期出現 較多，此時患者對家中地址、電話及尋求他 人幫助之能力已喪失，容易出現外出不知如 何返家的情形 • 漫遊：發生率為45.3%。患者方向及地點之定 向感逐漸喪失，容易在家裡及鄰近社區四處 遊走。 • 病態收集行為：大約有三分之一的患者會出現 此行為，收集項目不一而足，包括有 衛生 紙、食物、垃圾、雨傘及廣告紙等。

12. 睡眠障礙：發生率為60.5%。日夜顛倒、 白天嗜睡，晚上精神特別好。日落症候群 : 病患早上頭腦清醒到了下午近黃昏時則出現 混亂激動不安。 • 貪食行為：發生率為36.0% 。患者會不停重覆 吃東西，並容易忘記自己剛剛吃過東西的情 形。 • 不適當性行為：發生率為15.0%。包括在公共 場所不穿衣服，或是不適當的觸摸他人身體 部位。

13. 失智症之精神行為症狀常見徵兆 • 「近的記不住，舊的一直講」 • 「躺著睡不著，坐著打瞌睡」 • 「到處漫遊走，出門就迷路」 • 「東西一不見，直覺被偷走」 • 「問話重覆說，行為反覆做」 • 「情緒欠穩定，憂鬱最早現」 • 「當面對質問，謾罵攻擊出」 黃正平:臨床老年精神醫學 2008:52-64

14. 個案報告 • 病患是一位91歲的已婚男性，於民國90年2月15日住到老年精神科，主要問題是近三個月脾氣暴躁易怒，錯認電視上的事件為真實事件。病患過去身體狀況良好，除腎臟腫瘤外無其他疾病。自89年11月起，病患漸漸出現記憶力變差，重覆問話的情形，日常生活自理能力也有退步，應對反應慢，說話詞不達意。90年1月，病患出現被偷妄想，指責家人偷他的錢和酒。此外病患看電視時，會錯認電視的情節為真，認為電視內的人在和他討論時事，因此覺得厭煩並會用物品擋住電視。由於情緒不穩，故由家人陪同來門診而入院治療。 診斷：阿玆海默氏失智症合併被偷妄想，錯認為電視上的事件是真實及重複行為。

15. 個案報告 • 病患是一位65歲已婚女性，住到老年精神科主要問題是疑心、被害妄想、記憶力差。病患在53歲時到一家電子公司做女工，一切正常到60歲病患開始出現時常指責別人不對，告同事偷工廠東西，因人際關係不好而被解雇，但工作能力尚可。61歲時記憶力明顯變差，忘了關電爐而燒焦東西，水龍頭也常忘了關，小女兒給了錢卻認為沒給，且認為小女兒偷她的錢。62歲時到大陸探親在天安門廣場走失被公安人員找到，又認為大陸親人偷她金錶。回台後開始懷疑兒子下毒害她，又認為丈夫開毒氣害她（其實是開暖氣）。63歲時病患要到東南亞旅遊，有弄不清身上有多少錢之情形，計算能力及處理錢財能力都變差。在住院前2個月認知功能退化更嚴重，不會選擇衣服，有時衣服會穿反，而被害妄想更嚴重，丈夫倒茶給病患，病患怕被下毒一定要交換喝茶而入院。 診斷：阿玆海默氏失智症合併被偷妄想及被害妄想。

16. 個案報告 • 病患是一位68歲男性榮民，住進老年精神科主要是病患在5年前開始出現記憶力變差，剛開始時只是忘記東西放那找不到，煮飯電鍋忘了開、米也忘了加水。家人認為是上了年紀，有時也會迷糊，故不太在意。到了住院前3年，病患開始出現認不出妻子的情形，常問妻子“你丈夫是誰？”，“你很好，我們去結婚好嗎？” 有時半夜醒來會把妻子搖醒問“你是誰，怎麼跟我睡在一起？”。此時衣服也不會穿，常內穿長袖，外穿短袖的衣服。到了住院前2年，就常常迷路，自我照顧更糟，常把上衣當褲子穿，也不會洗澡，冷熱水也不會調節，且分不清換洗的衣服。到了住院前1年，錯認妻子當成女兒或媳婦，且隨地大小便，愛收藏東西，把雨傘藏到衣櫃，牙刷毛巾藏到書櫃，甚至把垃圾藏到床頭，後因家人無法照顧而入院。病患所有的撿查都正常。 • 診斷：阿玆海默氏失智症合併錯認親人配偶是別人及 病態收集行為。

17. 個案報告 • 病患是一位70歲已婚榮民，住到老年精神科主要問題是疑心、妄想。病患有多年高血壓病史但不規則服藥，也曾有多次小中風發作，但沒有留下任何後遺症。約在住前四年家人發現病患的記憶力變差，複雜的日常生活功能也退化。住院前近一年開始出現出門會迷路且常認為家人偷他的東西，但家人不以為意。住院前近半年開始出現懷疑太太有外遇，說太太與朋友約會上床且有證據。又懷疑大兒子和二媳婦有不軌的行為，揚言若生下小孩要送人，造成二媳婦很大的壓力，而使家庭氣氛變得很緊張。太太認為懷疑她外遇還可以容忍，但現在懷疑媳婦且愈來愈嚴重而帶病患來門診而入院。住院後腦部電腦斷層檢查顯示有多發性血管梗塞。 診斷：血管性失智症合併被偷妄想及嫉妒妄想。

19. 行為精神症狀之處理原則 • 正確的態度 • 幫忙家屬及主要照顧者去接受失智症診斷，要了解患者出現的精神行為問題並非故意，而是失智症疾病本身所導致的。 • 設身處地的瞭解病人的感受 • 善用家族成員的力量，幫助分擔照顧老人 的工作，避免照顧者過勞。 • 正確的評估，對症下藥（找出引起行為精神症狀的可能原因）

20. 行為精神症狀之處理-排除誘發因素 下列為常見可能激發失智症患者出現行為精神症狀的原因: 1.環境因素：如變更住處、變更照顧者、換新室友、環境過於吵雜。 2.身心需求未獲滿足：疼痛、搔癢、便秘、饑餓、口渴或其他原因所引起的身體不適或心理上的焦慮、挫折都可成失智症患者的行為改變。視力或聽力障礙也可能引起行為異常。 3.內科問題或藥物：最常引起失智症患者出現行為精神症狀的疾病為泌尿道感染，其他較常見者有脫水、電解質不平衡、上呼吸道感染、肺炎、鬱血性心衰竭、慢性阻塞性肺病。可能引起行為精神症狀之藥物有抗乙醯膽鹼(anticholinergic)類、鴉片類、抗巴金森氏症藥、benzodiazepine類及類固醇等。

21. 行為精神症狀之治療原則 • 非藥物治療通常是用在第一線，主要 用於輕微之個案 2. 干擾程度較嚴重的患者可考慮使用藥物治療

22. 行為精神症狀之非藥物治療(一) • 避免的事項 • 避免過度刺激:如噪音、訪客 •  避免負面的態度及語氣 •  不要責罵或驚嚇到病患 •  不要直接修正病患行為，代之以正向的鼓勵 •  避免對病患有過度期望 •  避免在病患面前耳語，爭辯 •  避免過度使用藥物及四肢約束病患

23. 行為精神症狀之非藥物治療(二) 改善視力、聽力。 提供一個熟悉而穩重的環境。 維持一個很固定且有結構性的日常生活作息。 認知訓練，鼓勵病患發揮其尚未退化的功能。 對於日落症候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療，早、晚各一次，症狀可獲得改善。 懷舊治療、藝術治療、音樂治療，有時可安撫病患情緒，轉移其注意力。 芳香療法，也可以下降病患焦躁程度。

24. 行為精神症狀之藥物治療(一) • 因多數失智症為不可逆性的疾病，目前還沒有任何特效藥物可完全改善其大腦功能以恢復智能，但對於失智症所產生之情緒不穩或精神行為的症狀則有較好的治療效果，像病患如有日夜顛倒的之睡眠問題，可予以輕型鎮靜劑，如有激動，不正常行為的精神病現象，可給予抗精神病藥物，使病患症狀改善。 黃正平:臨床老年精神醫學 2008:52-64

25. 行為精神症狀之藥物治療(二) • 抗精神病藥物 :包括理思必妥 (risperidone)，金普薩 (olanzapine)，思樂康 (quetiapine) 等可減輕患者激躁不安，妄想疑心，幻覺及攻擊行為。 • 抗憂鬱劑 :選擇性血清素再吸抑制劑是主要的抗憂鬱劑，可減輕患者憂鬱症狀。 • 抗焦慮劑 :抗焦慮藥物及安眠藥物可幫助患者減輕煩躁不安及失眠之情形。 黃正平:臨床老年精神醫學 2008:52-64

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