Propiedad intelectual y derechos de autor

1. Propiedad intelectual y derechos de autor El material didáctico de este sitio es ofrecido gratuitamente y forma parte de los temas preparados por los Doctores Ernesto Gil Deza y Felipe Gustavo Gercovich del Instituto Oncológico Henry Moore para la Maestría en Educación Médica de la Facultad de Medicina de Tucumán. El mismo puede ser empleado libremente citando las fuentes correspondientes, pero no puede utilizarse con fines comerciales. En el caso de realizar alguna publicación empleando este material solicitar autorización previa a los autores. Si realiza modificaciones le rogamos que nos la haga llegar, pues de esta manera se logrará un perfeccionamiento del material didáctico que deseamos difundir libremente. Las opiniones reflejadas en este material son de exclusiva responsabilidad de los autores y no reflejan la opinión de las instituciones. Por favor háganos saber su crítica, es la única manera que conocemos para mejorar y superarnos. Gracias. Prof. Ernesto Gil Deza Prof. Felipe Gustavo Gercovich

2. ATENCION DE PACIENTES EN ETAPA TERMINAL Ernesto Gil Deza Felipe Gustavo Gercovich Instituto Oncológico Henry Moore

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4. Atención de pacientes terminales • Aproximacion a una definición. • Cuatro “problemas” cardinales. • Alivio del dolor. • El dilema de la muerte. • Perspectivas.

5. Atención de pacientes terminales • Aproximacion a una definición. • Cuatro “problemas” cardinales. • Alivio del dolor. • El dilema de la muerte. • Perspectivas.

6. Atención de pacientes terminalesAproximación a una definición Nacimiento y crecimiento. Salud y vigor. Enf. Curativa. Paliación especifica. Paliación inespecifica.

7. Atención de pacientes terminalesAproximación a una definición • Segmentación de un “todo”. • Incertidumbre diagnóstica. • Originalidad del objeto. • Comportamientos infrecuentes. • Imprevisibilidad de eficacia terapéutica. • Impacto de la tecnología. • Vorágine del conocimiento científico.

8. Enfermedad Muerte Tratamiento Salud Atención de pacientes terminalesAproximación a una definición

9. Atención de pacientes terminalesAproximación a una definición Un paciente oncológico está en la etapa terminal cuando: 1- Tumor diseminado en progresión. 2- Compromiso de órganos vitales. 3- Ausencia de tratamiento específico. 4- Perfomance Status 3 ó 4. 5- Expectativa de vida menor a 2 meses.

10. Cuidados paliativos Cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa médica ya no es la curación. Subcomité de cuidados paliativos del Programa Europeo Contra el Cancer, Junio de 1992.

11. Cuidados Paliativos • Brindar alivio de síntomas. • No acelerar ni posponer la muerte. • Auxiliar a vivir en máxima plenitud. • Preparar al paciente para la muerte. • Contener la familia frente a la muerte y el duelo.

12. ? Enfermedad Muerte Tratamiento Salud

13. Atención de pacientes terminales • Aproximacion a una definición. • Cuatro “problemas” cardinales. • Alivio del dolor. • El dilema de la muerte. • Perspectivas.

14. Atención de pacientes terminales VERDAD FAMILIA SINTOMAS MUERTE

15. Manejo de la verdad

16. Manejo de la verdad • ¿Qué es la verdad? • ¿Qué verdad quiero saber? • ¿Qué verdad quiero decir? • ¿Para qué quiero saber o decir la verdad? • ¿Qué utilidad tiene ese conocimiento? • ¿Cómo decir la verdad? • ¿Cuándo decir la verdad?

17. Manejo de la verdad El órgano más importante para el manejo de la verdad es el oído no la lengua.

18. Atención de pacientes terminales Freud a su médico luego de comunicarle que tenía cáncer: “ ¿ Con qué derecho me lo dice ?”. “Parangeliai” Hipocráticos: “ el enfermo no debe enterarse de lo que podría ocurrir y de lo que eventualmente lo amenaza, porque muchos enfermos han sido por esta causa llevados a pasos extremos”. Guglielmus de Saliceto: “ Siempre conviene prometer la salud al enfermo, aunque tu mismo no lo esperes, para que la imaginación de su buena disposición respecto a la salud permanezca firme en su alma” Marañon: “ El médico - digámoslo heroicamente - debe mentir. Y no solo por caridad, sino por servicio a la salud” Extraídos de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT

19. Atención de pacientes terminales “ así como ciertos fármacos eliminan del cuerpo determinado humor, y otros fármacos otro; y unos curan la enfermedad y otros matan; así también ciertas palabras entristecen, otras alegran, otras asustan, otras enardecen al que las escucha; otras, en fin, con dañosa eficacia, capturan y envenenan el alma” Gorgias (487-380 a J.C) “ Levanta el ánimo de tu paciente con la música de la viola o del salterio de diez cuerdas; o falsificando cartas que le hablen de la muerte de sus enemigos; si es un canónigo, cuéntale que su obispo acaba de morir que él ha sido elegido en su lugar” Henri de Mondeville (1260-1320) “ Ut tuto, ut celeriter, ut jucundo curet” curar del todo, rápida y alegremente Asklepíades de Prusa Extraído de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT y de “ Notas acerca de la medicina personalística” 1981.

20. Atención de pacientes terminales “ así como ciertos fármacos eliminan del cuerpo determinado humor, y otros fármacos otro; y unos curan la enfermedad y otros matan; así también ciertas palabras entristecen, otras alegran, otras asustan, otras enardecen al que las escucha; otras, en fin, con dañosa eficacia, capturan y envenenan el alma” Gorgias (487-380 a J.C) “ Levanta el ánimo de tu paciente con la música de la viola o del salterio de diez cuerdas; o falsificando cartas que le hablen de la muerte de sus enemigos; si es un canónigo, cuéntale que su obispo acaba de morir que él ha sido elegido en su lugar” Henri de Mondeville (1260-1320) “ Ut tuto, ut celeriter, ut jucundo curet” curar del todo, rápida y alegremente Asklepíades de Prusa Extraído de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT y de “ Notas acerca de la medicina personalística” 1981.

21. Atención de pacientes terminales “ Nuestra obligación ética es informar al paciente de cuanto verdadera y razonablemente manifieste que desea conocer acerca de sí y de su posible suerte. Y esta comunicación ha de ser personalizada, prudente y afectuosa” C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT

22. Hechos I Sobre 2.400.000 norteamericanos que fallecen anualmente entre 10 - 14 % reciben cuidados domiciliarios. (NEJM 336: 1 , 54, 1997)

23. Hechos II Sobre 126 escuelas médicas sólo 5 tienen un curso separado sobre atención del paciente muriente (NEJM 336: 1 , 54, 1997)

24. Hechos III Sobre 7048 programas de residencias médicas. El 26% tiene un curso sobre aspectos médico-legales del paciente muriente. (NEJM 336: 1 , 54, 1997)

25. Hechos IV • En una encuesta reciente llevada a cabo en 55 programas de residencia, sobre 1400 residentes, llevada a cabo por la American Board of Internal Medicine. • 72 % entrenamiento adecuado para aliviar el dolor y otros síntomas. • 62% entrenamiento adecuado para decir a un paciente que se va a morir. • 38% en describir como se va a producir el fenómeno. • 32% en hablar con el paciente que requiere asistencia en su muerte o desea acelerar la misma. • (NEJM 336: 1 , 54, 1997)

26. ? Enfermedad Muerte Tratamiento Salud

27. Cuidado de la familia

28. Cuidado de la familia • Grupo humano que cuida a un paciente muriente. • Enfermedad familiar • Duelos previos • Estructura familiar • Roles • NIÑOS

29. ? Enfermedad Muerte Tratamiento Salud

30. Control de los síntomas

31. Control de síntomas • Dolor • Nauseas • Vómitos • Constipación • Escaras • Oclusión intestinal • Disnea • Astenia

32. Atención de pacientes terminales • Aproximacion a una definición. • Cuatro “problemas” cardinales. • Alivio del dolor. • El dilema de la muerte. • Perspectivas.

33. Utilización adecuada de la morfina

34. ? Enfermedad Muerte Tratamiento Salud

35. Atención de pacientes terminales • Aproximacion a una definición. • Cuatro “problemas” cardinales. • Alivio del dolor. • El dilema de la muerte. • Perspectivas.

36. El dilema de la muerte • Existencial • Incierta • Indefectible • Irreversible • Insoluble • Impactante • Inexplicable

37. Atención de pacientes terminales “No es el hecho de la muerte y su espantosa frecuencia estadística sino lacertidumbre de la muerte, como destino propio y de todos nuestros semejantes, conocidos o desconocidos, odiados o amados...esa certeza universal es la que nos convierte en humanos.” Fernando Savater. Diccionario Filosófico. 1995

38. Atención de pacientes terminales NO DEJES QUE ME MUERA No dejes que me muera sintiendo que me quedo, pues yo quiero saberme confiada y sin temores, sabiendo que engañada buscaba aquí la dicha... Julia Susana Franzini Fleming. Versos. 1995

39. Atención de pacientes terminales “ No siento verme morir, que si la vida es destierro, los que a la muerte nos vamos, a nuestra casa volvemos” Ruy Diaz de Vivar “ Oh, Señor, da a cada uno su propia muerte el morir que dimana de la vida en que tuvimos amor, sentido y angustia; porque sino el morir es extraño y difícil de modo que no es nuestra muerte es la que nos acaece finalmente porque no hemos madurado la propia” Rainer María Rilke Extraído de C.R. Landa: “Meditaciones antropológicas y éticas de un internista” . Discurso de los 25 años de la Facultad de Medicina de la UNT

40. Atención de pacientes terminales • Concepto de buen morir: * Sin dolor. * Sin sed. * Sin disnea. • Concepto de dignidad: * Lo propio • Concepto de Sufrimiento * Afectación del ser.

42. ? Enfermedad Muerte Tratamiento Salud

43. Atención de pacientes terminales • Aproximacion a una definición. • Cuatro “problemas” cardinales. • Alivio del dolor. • El dilema de la muerte. • Perspectivas.

44. Perspectivas • Aunque creamos tener la respuesta nunca debemos dejar de plantearnos la pregunta. • Una respuesta errónea no cuestiona la validez de la pregunta. • Siempre debemos esforzarnos en conservar la capacidad de sorprendernos.

45. Desplazamiento de una perspectiva I

46. Desplazamiento de una perspectiva II

47. Atención de pacientes terminalesEquipo multidisciplinario MEDICOS ENFERMERIA A. SOCIAL PSICOLOGIA ASISTENCIA ESPIRITUAL FAMILIA

48. Atención de pacientes terminales • Equipo: Objetivo Estructura Coordinación • Responsabilidades y límites. • Diálogo y fricciones • Evaluación de eficacia • Recambio de personal

49. Atención de pacientes terminales • La contención aumenta en relación a: - Mayor humanidad - Mayor capacidad técnica - Adaptación de los cuidados - Previsión de los problemas - Identificación de familias y familiares - Unidad y coherencia del equipo

50. Atención de pacientes terminales • La contención disminuye cuando: - Se abandona al paciente - Se impide el diálogo - Se impone un tipo de atención - Se percibe desunión en el equipo - Hay una “lucha” entre el equipo y la familia..