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Valvulopatías. INSUFICIENCIA AÓRTICA. Etiología: enfermedades de la raíz aórtica y válvula bicúspide…Reumática. Evaluación: síntoma: disnea Signos clínicos… Soplo diastólico A mplitud exagerada del pulso arterial
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INSUFICIENCIA AÓRTICA • Etiología:enfermedades de la raíz aórtica y válvula bicúspide…Reumática. • Evaluación: síntoma: disnea Signos clínicos… Soplo diastólico Amplitud exagerada del pulso arterial Baja presión diastólica. • ECG
La ecocardiografía constituye el examen clave • Diagnosticar y cuantificar la severidad de la insuficiencia aórtica. • Evaluar los mecanismos de la insuficiencia, describir la anatomía valvular y determinar la viabilidad de la reparación valvular. • Obtener una imagen de la aorta en 4 zonas diferentes • Evaluar las dimensiones y la función ventricular izquierda
Parámetros cualitativos y cuantitativos ecocardiográficos utilizados para la gradación de la IaoASE 2003
Criterios para la definición de la insuficiencia valvular severa SEC 2007
Tratamiento Quirúrgico • Recambio valvular (cuando no hay aneurisma aórtico asociado). • Recambio de la aorta ascendente con reimplantación de las arterias coronarias, combinado con recambio valvular o técnicas de cirugía valvular reparadora.
Mortalidad operatoria • 1-3% en asintomáticos que se realizan RVA aislado. • 3-7% en sintomáticos con Cx combinada valvular + raiz aortica y Bypass Ao/Co. • Los predictores preoperatorios más potentes de insuficiencia cardiaca o muerte después de la cirugía son la edad, la clase funcional preoperatoria, fracción de eyección en reposo < 50% o de acortamiento < 25%, diámetro telesistólico del VI > 55 mm
Indicaciones para la cirugía • Insuficiencia aórtica aguda sintomática Cx urgente • En la insuficiencia aórtica crónica, los objetivos de la intervención son mejorar el pronóstico, disminuir los síntomas, prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca postoperatoria y muerte cardiaca, y evitar las complicaciones aórticas en pacientes que presentan aneurisma aórtico
Tratamiento médico • Antes de la cirugía pueden utilizarse nitroprusiato y agentes inotrópicos (dopamina o dobutamina) en pacientes con insuficiencia aórtica aguda mal tolerada • Insuficiencia aórtica crónica sintomática: IECA • Asintomáticos con HTA: tratamiento antiHTA con vasodilatadores, como los IECA, o bloqueantes de los canales de calcio • Aneurisma de raiz Ao: Betabloqueantes retrasa la prograsion de la dilatacion y debe administrarse en el post Op; pero aumenta el Vol regurgitante. • Profilaxis de endocarditis.
Controles seriados • IAo leve a mod.: control clínica c/ año y por ecocardiografía TT c/ 2 años. • IAo severa y parámetros estables: seguimiento anual. • IAo severa y FE conservada pero progresión de los parámetros o cerca de los valores umbral para la Cx: seguimiento c/ 6 meses. • Aneurisma de Ao: evaluación de la Ao c/ 1 año
ESTENOSIS AÓRTICA • Etiología: degenerativa (2-7% de la población > 65 años), EAo congénita, reumática.
Evaluación • Historia Clínica: síntomas (disnea de esfuerzo, angina, mareo o síncope), signos: soplo sistólico eyectivo, pulsos carotídeos disminuidos con retardo de su ascenso y componente aórtico del segundo ruido con intensidad reducida • ECG • La ecocardiografía TT: diagnóstico y clasificación de la estenosis aórtica, anatomía valvular, función del VI, grosor de la pared, presencia de otras valvulopatías asociadas y proporcionar información pronóstica.
La ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina • En la “Estenosis aórtica con Bajo flujo/Bajo gradiente” para: • distinguir una estenosis aórtica verdaderamente severa de los casos raros de estenosis aórtica seudosevera • detectar la presencia de una reserva contráctil que tiene implicaciones pronósticas.
Prueba de esfuerzo • En estenosis aórtica severa: • Contraindicada en pacientes sintomáticos • En pacientes asintomáticos para desenmascarar los síntomas y estratificar el riesgo.
Pronóstico • La historia natural depende del grado de la estenosis, de la velocidad de progresión de la valvulopatía y de la aparición de síntomas. La progresión es mas rápida en los pacientes con enfermedad calcificada que en los de etiología reumática o congénita. El desarrollo de los síntomas constituye un punto crítico: la mediana de sobrevida es de 5 años cuando aparece angina de pecho, 3 años cuando ocurre síncope y 2 años cuando se desarrolla IC.-
Resultados de la intervención • La mortalidad operatoria del recambio valvular aórtico aislado es del 3-5% en pacientes < 70 años y del 5-15% en edad más avanzada • Después de un recambio valvular con éxito, las tasas de supervivencia a largo plazo son cercanas a las de la población general • El pronostico de la valvuloplastia con balón a medio y largo plazo es similar al de la historia natural de la enfermedad • Los estudios preliminares demuestran que el recambio valvular percutáneo es viable
Insuficiencia mitral orgánica • Las anomalías de las valvas son la causa principal de enfermedad • Evaluación: La exploración clínica normalmente proporciona las primeras pistas de la presencia de insuficiencia mitral y de que puede ser significativa, según indican la intensidad y la duración del soplo sistólico y la presencia de tercer ruido
La ecocardiografía es el examen principal y debe incluir una evaluación de la severidad, los mecanismos, las posibilidades de reparación y, finalmente, las consecuencias.
Las consecuencias de la insuficiencia mitral se evalúan midiendo el diámetro auricular izquierdo, el diámetro ventricular izquierdo y la fracción de eyección, y la presión arterial pulmonar sistólica
Historia natural • La insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada y comporta un mal pronóstico si no se realiza una intervención. • En la insuficiencia mitral asintomatica las tasas estimadas de muerte por causas cardiacas, insuficiencia cardiaca o aparición de fibrilación auricular) a los 5 años, con tratamiento médico, fueron del 22 ± 3, 14 ± 3 y 33 ± 3%, respectivamente
Resultados de la cirugía • La reparación tiene menor mortalidad perioperatoria, una mejor supervivencia, una mejor preservación de la función ventricular izquierda postoperatoria y una menor morbilidad a largo plazo • Cuando la reparación no es factible, se prefiere un recambio valvular mitral con preservación de las cuerdas.
Indicaciones para la cirugíaen la insuficiencia mitral orgánica crónica
Tratamiento médico • En la insuficiencia mitral aguda se puede obtener una reducción de las presiones de llenado con nitratos y diuréticos. • tratamiento anticoagulante en fibrilación auricular permanente o paroxística • Tto de la Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia mitral isquémica • Evaluación: paciente en Shock tras IAM posibilidad de Insuf. Mitral aguda por rotura cordal, de mal pronostico por lo que requiere Cx urgente. la insuficiencia mitral isquémica es una condición dinámica
Indicaciones para la cirugíaen la insuficiencia mitral isquémica crónica
Insuficiencia mitral funcional El dispositivo MitraClip (EVEREST)
Estenosis mitral • La causa mas frecuente es la FR, es menos frecuente el origen congénito. Rara vez por una complicación de un carcinoide maligno, LES, AR.
Evaluación • Síntomas: disnea de esfuerzo, acompañado de tos y sibilancias, los pactes que presentan disnea CF III suelen presentar ortopnea, DPN y riesgo de EAP. Hemoptisis, dolor torácico( 15%), tromboembolias sistémicas, endocarditis infecciosa, ronquera, insuficiencia cardiaca derecha • Signo cardinal: SD con ChA, de baja intensidad, mejor audible en ápex. EM silente.
