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房颤消融的转子学说 实践与发展，失望与希望

房颤消融的转子学说 实践与发展，失望与希望. 刘兴鹏 北京朝阳医院房颤中心 2014.5.15. 现阶段持续性房颤消融技术的局限性（ 1 ）：消融策略. 绝大多数中心的持续房颤消融策略为固定术式，特别是递进式消融术式。该策略的局限性主要包括： 未充分考虑（或无法应对）不同患者之间房颤维持机制的差别性和复杂性（ ”one size fit all” ） 消融 不足 与消融 过度 共存 消融不足，术后复发是必然；而消融过度（ >30% 的左房组织被毁损！），则会增加消融损伤的致心律失常作用（医源性），同样导致复发率升高.

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房颤消融的转子学说 实践与发展，失望与希望

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Presentation Transcript

  1. 房颤消融的转子学说实践与发展，失望与希望 刘兴鹏 北京朝阳医院房颤中心 2014.5.15

  2. 现阶段持续性房颤消融技术的局限性（1）：消融策略现阶段持续性房颤消融技术的局限性（1）：消融策略 • 绝大多数中心的持续房颤消融策略为固定术式，特别是递进式消融术式。该策略的局限性主要包括： • 未充分考虑（或无法应对）不同患者之间房颤维持机制的差别性和复杂性（”one size fit all”） • 消融不足与消融过度共存 消融不足，术后复发是必然；而消融过度（>30%的左房组织被毁损！），则会增加消融损伤的致心律失常作用（医源性），同样导致复发率升高

  3. 现阶段持续性房颤消融技术的局限性（2）：远期效果不理想现阶段持续性房颤消融技术的局限性（2）：远期效果不理想 100例房颤，单次消融术后随访5年的成功率仅为29％！ Haissaguerre M. JACC 2011

  4. 关键症结：持续房颤维持的机制仍不清楚！！ 房颤机制 发生机制√ 维持机制? Haissaguerre NEJM 1998

  5. 多子波折返和转子机制比较

  6. 实践与发展——从“无序”中发掘“有序” • 基于心房全景标测系统的转子标测实践 • 基于ECGI非侵入性标测系统的转子标测实践

  7. 一、基于转子/局灶学说的房颤导管消融初步实践一、基于转子/局灶学说的房颤导管消融初步实践 心房全景标测 应用64极篮状标测导管（波科产品）获取房颤时心房激动的接触式标测信号 RhythmViewTM（Topera Inc）系统 根据篮状标测电极所获取的单极信号，通过特殊的信号和软件处理（保密状态），得出心房激动的整体规律

  8. 房颤时心房全景标测显示的人类房颤的维持机制房颤时心房全景标测显示的人类房颤的维持机制 转子驱动占70％ 局灶快速兴奋占30％

  9. 基于转子标测的房颤消融: CONFIRM试验 • 92例房颤患者，107次消融（72%为PsAF） • 按1:2比例分组，其中36次首先标测消融转子/局灶，继之以PVI，另71次虽在术中亦标测转子/局灶，但不用于指导消融，仍采PVI等传统方法消融 • 101次消融术中房颤持续，FIRM标测显示，97%存在转子或者局灶放电，平均数目为2.1±1.0个 • 转子消融组房颤急性终止或者周长显著延长者占86%，而在传统消融组，仅20%实现这一终点 Narayan SM, et al. JACC 2012

  10. CONFIRM试验远期随访（3年） • 消融成功率： 转子消融组 77.8% 传统消融组 38.5% Narayan SM, et al. JACC 2014

  11. FIRM标测显示房颤驱动灶具备如下特点 • 几乎所有（96％）的房颤都由被局灶驱动的 • 驱动灶具有两种表现形式：局灶快速除极、围绕一个核心连续运行的自旋波（转子），后者占多数 • 驱动灶数目数目有限（平均1.8 ± 0.9个），但时空上共存 • 驱动灶位置稳定（可固定于某一位置长达数月） • 通过消融这些局灶可以急性终止房颤 • 通过此法消融的房颤患者获得了更好的远期成功率 Narayan et al. Plos One 2012

  12. 如何用rotor理论解释房颤消融传统术式的效果？如何用rotor理论解释房颤消融传统术式的效果？ 房颤ROTOR所在部位被经验性的消融“无意”间消除！ 研究对象为CONFIRM 研究中入选的病例，共92例房颤，107次消融术 Narayan et al. JACC 2013

  13. “经验性”消融过程中“偶然间”消融房颤驱动灶数目“经验性”消融过程中“偶然间”消融房颤驱动灶数目 的多少与术后临床转归直接相关！ Narayan et al. JACC 2013

  14. 传统递进式消融与基于全景标测的转子消融比较传统递进式消融与基于全景标测的转子消融比较

  15. 二、基于ECGI非侵入性标测系统的转子标测 无创心电成像技术的基本原理 通过特殊算法使得体表和心脏电、解剖相对应，并进一步获得腔内电图 通过252单极电极获取体表电图 通过CT重建体表和心脏解剖结构

  16. 消融位点选择步骤1 AF Interval 1 • 选择房颤中无QRST心室波的某个间期1自动生成相应的转子图 • 从1至N多个这样的转子图概率学统计叠加 • 根据叠加后转子计算出转子分布概率密度图，所得概率分布最大的即为局灶消融位点 AF Interval N Cumulative map

  17. 消融位点选择步骤2：线性消融 Right lat view Ant view RAA LAA Right PV Left PV Lat RA 1.肺静脉口——线性隔离肺静脉转子发放路径 2. 左心房——选择最多转子最有可能经过的路径，行转子的传导阻断消融 Post view Left lat view Right PV LAA Left PV LPV Mitral Courtesy of Dr. Hocini

  18. 消融多终止为房速 • 入选82例持续性房颤患者（6例>12个月） • 对转子核心出现最多的区域局灶进行消融 • 57例患者终止为房速（69.5%），25例终止为窦律（30.5%） • 房速需进一步消融 • 转子核心出现区域的数量不影响终止模式 • 持续性房颤可能存在潜在的房速组织学机制 Haissaguerre M. HRS 2014

  19. 初步随访结果（6个月） • 45例PerAF(<1年）线性+局灶患者，36例（80%）保持窦性心律，其中9例仍然在服用I/III类抗心律失常药物 • 9例复发心律失常： －4例阵发性房速/房颤 －3例持续性房速 －2例持续性房颤 Courtesy of Dr. Hocini

  20. 心房内全景标测与ECGI无创标测的AF转子特点、指导的消融比较心房内全景标测与ECGI无创标测的AF转子特点、指导的消融比较

  21. 质疑声声，失望连连 • 虽然理论上转子标测可以通过对极少数点进行消融以终止房颤，但实际上： • 不是所有房颤都能通过消融一点到少数线来终止 • 上述方法自身的系统缺陷/方法之间存在明显局限性 • ……

  22. 一、全景标测系统的局限性 1.25 cm • 2. 标测精度欠佳 • 单侧心房表面积通常在80~120cm2 • 按心房表面积100cm2计算，假使篮状导管 • 的所有64极均能实现紧密贴靠 • 每1.56cm2的心房肌仅分布有1个电极… 1. 标测盲区较多篮状电极形状较规则，而心房形态极度不规则，因而必然存在部分电极“悬空”，导致准确性降低 3. 缺乏腔内电图信息 1.25 cm

  23. 实际应用效果较差 141/144 (98%) 患者发现 局灶(平均2.6±1.3 每人). 大左房组(62±7 mm)相比 小左房组(47±5 mm, p=0.01) 有更低的房颤终止率 (44 vs 70%, p=0.01), 以及更低的房颤电图幅值 75mm左心房 40mm篮状电极 Vijay Swarup, HRS 2013

  24. 二、应用ECGI技术标测房颤ROTOR的局限性 • 无法实时指导消融（只能进行术前标测） • 亦存在标测盲区（心房间隔部分、心房底部） • 因左上肺静脉前壁和左心耳后壁贴靠很近，故体表记录的微弱电信号难以将这两个部位的激动区别开来 • ECGI的心电信号在紊乱的心律（包含大量远场波）的准确性尚未被证实

  25. 问题重重，未知种种 ——“不完整的拼图” • 转子是否存在？

  26. 接受心脏外科手术病人18例 • 128电极/6.75cm2三角形面积 （LAA RAA PWLA RSPV-LA） • 36个区域共计2904个10s记录 • 仅记录到： • 2个周期性出现的平面波 • 3个一过性的转子

  27. 即使转子存在，也难以证实其作用 • 标测方法分辨率过低 • CONFIRM试验非随机化对照 • 转子核心基本固定不动令人质疑 • 难以验证相关辅助软件的有效性 • 标测方法难以分辨远场电位

  28. 问题重重，未知种种 ——“不完整的拼图” • 转子是否存在？ • 转子的种类与特点

  29. 转子多出现在房颤早期 共入选145例持续性房颤患者，转子轴枢区消融终止率： <6个月：75% 7-9个月：57% 10-12个月：35% >12个月“13% 房颤时程越长，结构性机制越占主导，延迟增强显像MRI提示瘢痕区域越广，需要更多线性消融 Haissaguerre M. HRS 2014

  30. 转子更多出现在纤维化区域的边缘 7名患者(7名男性, 年龄 64±9 岁) 持续性房颤性MR延迟增强显像，再行ECGI标测 转子激动图与纤维化区域图拟合 70%固定的转子出现在延迟增强显像区域的边缘，17.5%位于其上，12.5%位于其外 H Cochet. HRS 2013

  31. 转子特性以及相关实验条件——各家的说法各不相同转子特性以及相关实验条件——各家的说法各不相同

  32. 问题重重，未知种种 ——“不完整的拼图” • 转子是否存在？ • 转子的种类与特点 • 真正的“目标转子”

  33. 消融“基质性转子”可以终止房颤 • 用特殊标测算法CMA (CardioNXT, Inc.) • 根据转子的稳定性，靠近电压反转区，以及CFAE电位将转子分为基质性转子（SBR)和非基质性转子(NSBR), • 消融SBR可终止房颤 Kurian T. HRS 2014

  34. 通过特殊电位辨识转子 Seitz J. HRS 2014

  35. 希望的曙光 真正有效的转子或转子背后更深层次的机制

  36. 谢谢！

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