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乳癌治療的迷思

乳癌治療的迷思. 張金堅 台中澄清醫院中港院區 院長 乳癌防治基金會 董事長 台大醫學院 外科教授. 腫瘤生物學 --- 腫瘤的生長及偵測. 10 12. Number of cancer cells. Diagnostic threshold (1cm). 10 9. time. Undetectable cancer. Detectable cancer. 宿主死亡. 早期偵測極限. 腫瘤生物學 --- 病態學演化. MOTILITY & INVASION. TRANSFORMATION. ANGIOGENESIS.

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乳癌治療的迷思

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Presentation Transcript

  1. 乳癌治療的迷思 張金堅 台中澄清醫院中港院區 院長 乳癌防治基金會 董事長 台大醫學院 外科教授

  2. 腫瘤生物學---腫瘤的生長及偵測 1012 Number ofcancer cells Diagnosticthreshold(1cm) 109 time Undetectablecancer Detectablecancer 宿主死亡 早期偵測極限

  3. 腫瘤生物學---病態學演化 MOTILITY & INVASION TRANSFORMATION ANGIOGENESIS Capillaries,Venules, Lymnphatics ARREST INCAPILLARY BEDS EMBOLISM &CIRCULATION ADHERENCE TRANSPORT Multicell aggregates(Lymphocyte, platelets) EXTRAVASATIONINTO ORGANPARENCHYMA METASTASES RESPONSE TOMICROENVIRONMENT METASTASIS OFMETASTASES TUMOR CELLPROLIFERATION& ANGIOGENESIS

  4. 有關乳癌手術之迷思？ 手術開的愈大愈好嗎？ 手術拿的不乾淨除了容易局部復發外，還會轉移到別處，對嗎？ 手術切除乾淨後，保證身上沒有癌細胞了嗎？ 切片檢查會使癌細胞擴散嗎？

  5. 手術開的愈大愈好嗎？

  6. 局部治療之演進 1970 治療至病人可容忍的最大程度 2000 相同療效下將手術傷害減至最低

  7. 乳癌的預後決定於癌細胞的轉移與否，與局部治療的方式無關乳癌的預後決定於癌細胞的轉移與否，與局部治療的方式無關 前 題 根除性乳房切除術 ≒ 假 説 乳房保留手術 + 放射線治療

  8. 手術切除乾淨後，保證身上沒有癌細胞了嗎？

  9. 為什麼手術無法除去所有的癌細胞？ 有些癌細胞可能小到不容易看見，也有的癌細胞在腫瘤被發現之前就已經脫離腫瘤並轉移到身體的其他部位，它們可能躲藏在身體的某處長達數年之久；而化學治療就是一種能殺死這些癌細胞的治療方法。

  10. 切片檢查會使癌細胞擴散嗎？ 不會

  11. 乳房腫瘤的組織檢查 有那些取得切片組織的方式? 細針抽吸 粗針穿刺 傳統手術切片 顯微鈣化點立體定位

  12. 細針抽吸細胞學檢查

  13. 細針抽吸細胞學檢查

  14. 有關化學治療之迷思？

  15. 乳癌已切除乾淨了，為什麼還要做化療？ • 乳癌經過根除性手術治療後，並不表示已完全根治痊癒，即始開刀中沒有發現腋下淋巴腺轉移的病人，仍可能有癌細胞存在血液內造成顯微轉移. • 這些是肉眼看不到的！經過一段時間後導致癌症復發，而術後輔助治療可有效的預防這種可能存在的顯微轉移。

  16. 化療有幫助嗎? 是的! 100 增加存活率 80 60 % 沒有復發的比率 40 小紅莓類+紫杉醇類 小紅莓類 20 不含小紅莓之化療 沒有接受化療 0 0 2 4 6 8 10 年

  17. 種子與土壤理論

  18. 輔助性化學治療用多種藥比單一種藥好嗎？ • 多種藥物的合併效果確實比單一藥物來的好,不過副作用較大 • 輔助性治療主要是要提高治癒率,因此現行常用化學治療處方均以多種藥物一起使用為主.

  19. 常用輔助性化療處方都是多種藥物的組合 第一代 第二代 第三代 2.5 代 (紫杉醇) (紫杉醇) ACx4Px4 CALGB 9344 NSABP B28 ACx4Px4(q2w) CALGB 9741 AC  P (w or q3w) vs AC  T (w or q3w) ACx4 (小紅莓) ECOG 1199 FECx3Tx3 PACS 01 CMF FE100Cx6 FASG 05 FE50Cx6 TCx4 USO9735 (紫杉醇+小紅莓) ACx4 TACx6 BCIRG 001

  20. 1012 1010 108 Cell Number 106 104 102 1 0 1 2 3 4 5 6 7 Months 輔化學治療用的劑量愈高愈好嗎？化學治療用藥間隔愈短愈好嗎？ 學理上: 是的

  21. 提高劑量縮短間隔之輔助性化學治療可減少高危險族群(腋下淋巴結 ≥4或 ≥10)的復發機率，然而副作用也不小。 腋下淋巴結 ≥10 ASCO2011

  22. “ 醫師，為什麼當初不用最強的化 療藥? ” • “ 醫師，我以前的化療經驗太痛苦 了，我不願意再接受化療! ”

  23. 化學治療用最貴的就是最好的嗎？ • 治療的藥物價格的決定是取決於市場的大小,市場越大價格越低. • 乳癌是一個腫瘤醫學界的大市場,因此越有效的藥物常常藥價越低. • 健保給付的藥物都符合高CP值的原則,因此自費藥大多不符該有的CP值.

  24. 化學治療用最貴的就是最好的嗎？ • 目前輔助性化學治療常用藥物包括: • 小紅莓(anthracycline) • 紫杉醇(taxane) • 癌得新(cyclophosphamide) • 5-FU • 滅癌易(methotrexate) • 除了紫杉醇給付有限制(限於腋下淋巴結陽性)之外，健保皆有給付。

  25. 藥物該如何選擇? 每個病人都不一樣

  26. 乳癌細胞及腫瘤分子特性的掌握可以讓臨床治療個別特異化乳癌細胞及腫瘤分子特性的掌握可以讓臨床治療個別特異化 腫瘤病理特性 腫瘤基因型 放射性治療 化學藥物治療 臨床治療 荷爾蒙治療 生物藥劑治療 分子外表型 疾病分期

  27. 用藥副作用愈大，表示療效愈好嗎？ • 就現有輔助性化學治療處方的平均副作用來說，療效越高其副作用也越大，因此第三代處方的療效及副作用大於第二代，第二代處方大於第一代，因為若是有療效高而副作用小的處方，則其他處方就會被淘汰。 • 然而就個人來說，療效與副作用並不成正比，因為療效一般是與腫瘤的基因表現有關，而副作用一般是與正常細胞的基因多樣性，特別是與藥物代謝相關基因。

  28. 未來某一天… • “這是我的腫瘤基因” • “這是我的正常基因”

  29. 荷爾蒙治療之迷思？

  30. 乳癌之抗荷爾蒙治療使用Tamoxifen後，造成停經是永久的，還是暫時的，可以再懷孕嗎？乳癌之抗荷爾蒙治療使用Tamoxifen後，造成停經是永久的，還是暫時的，可以再懷孕嗎？ • Tamoxifen有致畸胎性，尚未停經婦女使用期間應該要採用避孕措施。 • 荷爾蒙治療使用tamoxifen造成停經一般是暫時的，對於已經年紀較大尚未停經之婦女，使用tamoxifen會增加10%停經的可能性。

  31. 到底荷爾蒙治療要使用幾年？ • 現行荷爾蒙治療使用的方式及時間須區分為停經前或停經後。 • 一般來說，荷爾蒙治療使用的時間為5-10年，然而對於有特別考量的病人例如想要懷孕，根據ABCSG12的研究，使用卵巢抑制劑加上tamoxifen三年也有不錯的效果。

  32. NCCN治療指引– 停經後乳癌之輔助性荷爾蒙治療 泰莫西芬 5年 -> AI 5 年 停經後 AI 5 年 AI 2-3 年 + 泰莫西芬 2-3年

  33. NCCN治療指引– 停經前乳癌之輔助性荷爾蒙治療 泰莫西芬 5年 -> AI 5 年 停經 AI 5 年 泰莫西芬 2-3年 +/-卵巢抑制 停經前 未停經 泰莫西芬 2-3年 停經 AI 5 年

  34. 年輕型的乳癌，想再懷孕，醫師的建議是什麼？年輕型的乳癌，想再懷孕，醫師的建議是什麼？ • 自然懷孕，一般小於25歲的病人比較有機會。 • 常用人工方法: • 卵巢組織保存 • 卵子保存(+/-卵巢刺激後取卵) • 受精卵保存(需要已有配偶)

  35. 那些食物有女性荷爾蒙之成分？是否不宜多吃？那些食物有女性荷爾蒙之成分？是否不宜多吃？ • 含女性荷爾蒙食物，應區分為動物性或植物性荷爾蒙成分，動物性荷爾蒙對於乳癌的復發比較有可能產生影響。 • 肉類食物在飼養期間可能添加女性荷爾蒙以增加肉的脂肪分布。

  36. 那些食物有女性荷爾蒙之成分？是否不宜多吃？那些食物有女性荷爾蒙之成分？是否不宜多吃？ • 植物性荷爾蒙對於乳癌的影響並不清楚，而且天然植物多含有其他抗癌效果的成分如花青素，過去的研究顯示乳癌病人術後多攝取青菜豆腐少肉類食物可減少乳癌的復發。

  37. 標靶治療之迷思？

  38. 乳癌病人使用標靶治療，比較有效，對嗎？ • 只有HER2陽性的腫瘤(約20-25%)適合使用抗HER2的標靶治療。 • 早期HER2陽性乳癌的病人使用輔助性賀癌平(Herceptin)治療，可有較減少復發的機率。 • 晚期HER2陽性乳癌的病人使用緩解性化學治療加上賀癌平(Herceptin)或是泰嘉錠(Tykerb)可以增加無疾病惡化其及存活時間。

  39. HER2陽性的定義 免疫組織染色 0 +1 +2 +3 螢光原位雜交分析 陽性

  40. 泰嘉錠於轉移性乳癌之臨床試驗 HER2陽性轉移性乳癌先前已使用過小紅莓、紫杉醇及賀癌平者 Xeloda N=161 X + Lapatinib N=92 Geyer et al. NEJM 2006

  41. 泰嘉錠明顯增加截瘤達的效果

  42. 對於Her-2/neu過度表現之乳癌病人，可以使用標靶治療，是給藥時間愈長愈好嗎？對於Her-2/neu過度表現之乳癌病人，可以使用標靶治療，是給藥時間愈長愈好嗎？ • 早期HER2陽性乳癌，建議使用標靶治療賀癌平一年，一年是否是最佳期間目前並不清楚。 • 一年賀癌平與兩年賀癌平的比較已完成收案，尚待追蹤病人的分析結果。 • 一年賀癌平與六個月賀癌平的比較目前正在進行中。

  43. 有關放射線治療的迷思？ 為什麼放射線治療往往在化療後施行呢？ 為什麼乳癌之放射線治療不能和化學治療合併使用？ 乳癌為什麼切除後，還要做放射線治療？

  44. 乳癌為什麼切除後，還要做放射線治療？ 預防局部復發

  45. 我需要接受放射線治療嗎？為什麼？有什麼副作用？我需要接受放射線治療嗎？為什麼？有什麼副作用？ 乳房保留手術。 腫瘤大於5公分。 腋下淋巴結轉移數多於4個。 放射線治療可以降低局部復發率。 副作用： 短期：皮膚破皮，潰瘍。(可以治癒) 中期：放射線肺炎。(可以治癒) 長期：皮膚變薄。

  46. 為什麼乳癌放射治療不能和化學治療合併使用?為什麼乳癌放射治療不能和化學治療合併使用? • 乳癌的治療可視為全身性治療，輔助放射治療為加強局部的控制，治療順序應以化學治療優先，以降低遠端轉移。 • 化學治療多伴有血球下降的副作用，若合併放射治療，當遇到血球過度下降時，則放療療程必須中斷，反而影響治療效果。因此多以階段性治療副作用較少。

  47. 為什麼乳癌放射治療往往在化學治療後施行? • 乳癌手術後會視病情加入化學治療或放射治療。化學治療目的為降低遠端轉移的風險，亦與存活率有關。放射治療目的為加強局部的控制。若評估病人有需要使用化學治療及放射治療時，應先考慮全身性治療再考慮局部的控制，故治療順序應以化學治療優先，以降低遠端轉移，其後再輔以放射治療作為加強局部的控制。

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