Einkennameðferð við lífslok aldraðra

1. Einkennameðferðviðlífslokaldraðra ÞórhildurKristinsdóttir Öldrunar- og líknarlæknir

2. Yfirlit • Almennt um einkennameðferð • Áskoranir • Hrumleiki (Frailty) • Verkir • Andnauð • Ógleði • Hægðatregða

3. Almennt um einkennameðferð Meginregla 1: Hvað veldur einkennum? Sníðum meðferð út frá orsök? Meginregla 2: Hver eru meðferðarmarkmið sjúklings?

5. Áskoranir • Íslendingar/Vesturlandabúar, lifalengur en áður. • Flestireyðasíðustuárumsínummeðfærnisskerðingu og fleiri en einnlangvinnansjúkdóm. • Aldraðir verða oft veikir á annan hátt en yngra fólk • Líklegri til að fá óráð • Verkjaupplifun getur verið öðruvísi, eiga erfiðara með að staðsetja verk, oft erfiðara með að tjá verk • Einkenni oft óljós • Færnitap í kjölfar veikinda • Byltur • Líklegri til að verða fyrir vökvatapi • Breytt lyfjaþol

6. Áskoranir • Algengtaðaldraðirséu á mörgumlyfjum • ↑ hætta á aukaverkunum og milliverkunum • Getalifaðlengi í slæmulíkamleguásigkomulagi og á samatímaveriðsvoveikiraðþeirgetadáiðviðlítinnstreituvald. • Oft erfittað meta lífslíkuraldraðra.

7. Aðeins um mat á lífslíkum • Tel ég líklegt að viðkomandi muni deyja innan 12 mán.? • Áhættureiknar hjálpa • Fyrir ákveðna sjúkdóma: • Lifrarbilun; MELD, Child´s Turcotte Pughscore • Hjartabilun; Seattle heart failuremodel • COPD; BODE • Heilabilun; FAST score, Mortality Risk Index (MRI) • E-prognosis fyrir aldraða • (sem ekki hafa greiningu um sjúkdóm sem mun draga til dauða)

9. Hrumleiki (Frailty) • Hrumleiki er heilkenni • Felur í sér hægfara afturför í færni og heilsu. • Orsakast af lífeðlisfræðilegum breytingum sem verða vegna aldurs og/eða sjúkdóma. • Leiða til minni vöðvamassa, breytinga í innkirtlastarfsemi og langvinnrar bólgu. • Einkenni eru; þyngdartap, minnkaður vöðvastyrkur, hægur gönguhraði, minni virkni, orkuleysi.

10. Erfitt að skilgreina - en við þekkjum hann þegar við sjáum hann Lífaldur ≠ Hrumleiki

11. Hrumleiki útskýrður Sjúklingur A er 20 árakona. Dettur á skíðum og lærbeinsbrotnar. Tekurnokkramánuðiaðjafna sig. Aðárierbeiniðgróið og húnhefurjafnað sig aðfullu. Hefurengináhrif á hennardaglegalíf. Sjúklingur B ersamakonan 60 árumsíðar. Húnrennur á hálku og lærbrotnar. Brotiðgrær en húnverðuraldreisöm á ný. Árisíðarþarfhúnaðstoðviðaðkomastúrrúmi, klæðast, baðast og ganga. Munurinnskýristafhrumleika. Sjúklingur B hefurmisstgetunatilaðstandaststreituvaldeins og lærbrot.

12. Hrumleiki skilgreindur • Fried Index □ Jákvættfyrirhrumleikaef 3 eðafleiriþættirtilstaðar □ Þyngdartap (≥5 % aflíkamsþyngd á síðastaári) □ Orkuleysi/örmögnun ( svarar jákvætt spurningum um átak til hreyfinga) □ Lágur vöðvastyrkur (minnkaður gripstyrkur) □ Hægurgönguhraði (> 6 to 7 sekaðganga 15 fet (4.5 metra)) □ Minnkuðhreyfing (Karlareyða < 383 kalóríum /viku, konur <270 kalóríum/viku. • Einstaklingur með hrumleika hefur skerta getu til að standast streituvalda, ss sýkingar, slys, sjúkdóma, lyf, breytingar í umhverfi..... • Hrumleikiersjálfstæðuráhættuþátturfyriraukinnihættu á byltum, meirifærnisskerðingu, innlögn á sjúkrahús og dauða.

14. Verkir • Algeng kvörtun meðal eldra fólks. • 25-50% af > 65 ára í US með langvinna verki.* • 45-80% af öldruðum á hjúkrunarheimilum í US með langvinna verki sem ekki voru nægilega meðhöndlaðir.* • Leiða oft til færnisskerðingar, félagslegrar einangrunar, þunglyndis, kvíða og svefntruflana. * The Management of Persistent Pain in Older Persons. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.

15. Flokkun verkja • Bráðir verkir vs Langvinnir verkir • Vefjaverkir; stoðkerfi vs innyfli • Taugaverkir • Verkir tengdir sálfélagslegum eða geðrænum þáttum.

16. Flokkun verkja Bráðir verkir • Tengjast atburði • Upphaf og endir • Líkamleg einkenni til staðar, sviti, fölvi.. • sérð á viðkomandi að hann finnur til. Langvinnir verkir • Verkir í meira en 3 mánuði. • Óvíst hvað leiddi til verks. • Heldur áfram langt umfram þann tíma sem tekur vefjaskemmd að gróa. • Engin líkamleg einkenni • sérð ekki á viðk. að hann finnur til

17. Flokkun verkja Vefjaverkir (nociceptive) Stoðkerfi • Örvun viðtaka í vöðvum /mjúkvef/ beinum. • Venjulega staðbundinn. • Oft lýst sem stingandi, tak, eymsli.. Innyfli • Örvun viðtaka í innri líffærum. • Erfitt að staðsetja verk. • Oft lýst sem þrýstingi.

18. Flokkun verkja Taugaverkir • Stafaafóeðlilegrivirkni og/eðaskemmd á taugum (í úttauga- eðamiðtaugakerfinu) • Erfitt að meðhöndla! • Oft lýst sem • Úttaugakerfi: bruni, náladofi, vont að snerta (allodynia) • Mæna: stöðugur, óljós verkur, + tauga- brottfallseinkenni • Heili: breytingar í lífsmörkum, ógleði/uppköst/↑innankúpuþrýstingur

19. Flokkun verkja Verkir tengdir sálfélagsl. eða geðrænum vanda • Erhlutiafsálrænum/ geðrænumvanda. • Meðhöndlaundirliggjandivanda.

20. Mat á verkjum • Spurðu um verk • Fylgstumeðeinkennumverkja • Fáðulýsingu á verknum • Skynjunin • Tilfinningar á bakverkja • Hvaðgeturðuekkigertvegnaverks • Notaðumælitæki • Hvaðveldurverknum • Sífelltendurmat

21. 1. Spurðu um verk • Verkur er huglæg upplifun • Er það sem sjúklingur segir hann vera. • Fólk með heilabilun/ tjáskiptaerfiðleika er ólíklegra til að segja frá verkjum. • Spurðu þá fjölskyldu, vini, umönnunaraðila sem þekkja viðkomandi. • Ef að líkur eru á verk, gerðu þá ráð fyrir verk þar til afsannað.

22. 2. Fylgstu með einkennum um verk • Líkamlegarbreytingar • Sviti, fölvi,  hjartsláttur,  öndunartíðni,  blóðþrýstingur. • Andlitstjáning • Ygglir sig, gretta • Hreyfingar • Breyttgöngulag, hlífirsér, aukinspenna, gengur um gólf, endurteknarhreyfingar • Gefurfrásérhljóð • Stunur, öskur/köll • Samskipti • Árásargirni, dregur sig tilhlés, sýnirmótspyrnu • Breytingar í hegðun • Ráf, breyttarhvíldarvenjur • Breytingar á andleguástandi • Óráð, grátur, pirringur

23. 3. Lýsing á verk • Skynjun • Hvenær/hvernig byrjaði • Eðli verks (stingandi, þrýstingur, brunaverkur…) • Staðsetning/leiðir eitthvert? • Hve slæmur • Hvað gerir verk betri/verri? • Tilfinningar • Hvaðaþýðinguhefurverkurinn? Veldurhannótta, kvíða? • Fyrrireynslahefuráhrif • Erparturafástæðunnifélagslegeinangrun, sorg/missir, tilfinningalegvanlíðan • Áhrif á færni • Athafnirhinsdaglegalífs • Þáttöku í félagsstörfum, vinnu, líkamsrækt….

24. 4. Mæling á verk • Sjúklingarmeðenga/væga/miðlungsmiklatjáskiptaerfiðleika: • Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) • Eða: vægur – miðlungs - slæmur • Sjúklingarmeðmiðlungs/miklaskerðingu • PainAd

26. 5. Hvaðveldurverk • líkamsskoðun og viðeigandiuppvinnsla. • Hjáheilabiluðum: • Tryggðuaðgrunnþörfumsésinnt, sshungur, þorsti, klósettferðir, einmanaleiki, ótti. • Útilokaðuþvagteppu, hægðatregðu, sýkingu.. • 6. Endurmeta reglulega

27. Meðferð

28. Lyfjameðferð • Aldraðir eru næmari fyrir sterkum verkjalyfjum. • Meiri hætta á aukaverkunum/milliverkunum. • Byrja með lága skammta/ hækka rólega. • Fylgjast vel með verkun. • Algengt að skammtar séu ekki hækkaðir nægilega.

29. Lyfjameðferð 7-10 4-6 1-3

30. Bólgueyðandi lyf • Ber að nota með mikilli varfærni hjá öldruðum og einungis í völdum einstaklingum. • Aukaverkanir geta verið: • Magasár • Nýrnabilun • Óeðlileg blóðstorknun • Hjarta-/heilaáföll. • Ekki nota Toradol /Indometacin

31. Parkódín • Kódíni er breytt í morfín í líkamanum af CYP2D6 isoensími. • Talið að 10% af fólki vanti þetta ísóensím. • Líklega sá ópíóið sem veldur mestri ógleði og hægðatregðu.

32. Tramadol/Tradolan/Nobligan • Blönduðverkun • áhrif á ópíóíðviðtaka, serotonin viðtaka og noradrenalínendurupptökuhemil. • Eykurhættu á flogum • Eykurhættu á serotonin syndromi(efsjúkl. á öðrumlyfjumsemhafaáhrif á serotonin, ss SSRI lyf)

33. Ópíoðar - skömmtun • Stöðugir verkir krefjast stöðugrar verkjastillingar • Gefa lyf reglulega, ekki bara eftir þörf. • Byrja á stuttverkandiópíóiðlyfjum • Hámarksverkunlyfser • Í æð ~ 15 min • Um munn ~ 60-90 min • SC/IM ~ 30 min • Efekkinæstverkjastillingeftirþanntíma, þáerskammturinnekkinægur.

34. Ópíóiðar - Skömmtun • Efskammtur of lítill: • Verkurennmeðalmikill, gefðuannanskammtsemer 25-50% stærri. • Verkurennmikill, gefðuannanskammtsemer 50-100% stærri. • Þegarverkjastillinguernáð og verkireruekkibráðaverkir/tilfallandiverkir • skalskiptayfir í langverkandiverkjalyf. • Notaðustuttverkandilyffyrirgegnumbrotsverki. • ~10% afheildar-dagskammti á 2 klstfrestieftirþörf.

35. AukaverkanirÓpíóiða • Ógleði/uppköst • Syfja/höfgi • Kláði • Óráð • Vanlíðan/vellíðan (dysphoria/euphoria) • Þvagtregða (lagastefskammturminnkaður) Myndar þol og einkenni lagast eftir nokkra daga • Hægðatregða(Verðuraðsetjasjúkling á ristilörvandihægðalyf) • Áhrif á innkirtlastarfsemi(Getur ↓ testósterón, estrogen, cortisol) • Hamlandiáhrif á ónæmiskerfið(Óljósthvortskiptimáli) Mynar ekki þol. Lagast ekki

36. Fentanylplástur = langvirkandi • Nota barahjáþeimsemhafalangvinnaverki og hafabyggtuppþolfyriropíóðum • Miðaviðaðsjúkl. hafitekið ≥ 30-60mg/dag afmorfíni (um munn) daglega í 7 daga. • Ekki nota fyrirbráðaverki, verkieftiraðgerð, tilfallandiverki. • Tekur 12-24 klstaðvirka • Nærstöðugriblóðþéttnieftir 3-6 daga. • Þarffituveftilaðaðfrásogast. • Gæti haft minniáhrif í sjúklingummeðlítinnfituvef. • Frásogeykstviðhærrilíkamshita (efsjúkl. færhita)

37. Andnauð • Huglægt og einstaklingsbundiðeinkenni og erþaðsemsjúklingursegirþaðvera.

38. Andnauð – Mat og Greining • Mat og greining • Orð sjúklings eru áreiðanlegasti mælikvarðinn. • Öndunartíðni og súrefnismettun • ekki eins áreiðanlegir mælikvarðar • Hvenær byrjaði, við hvað versnar/hvað minnkar hana. • Nota ESAS • Uppvinnsla eftir því sem við á í samræmi við meðferðarmarkmið: • Blóðhagur og almennar blóðprufur, blóðgös, EKG, spírómetria, myndrannsóknir.

39. Andnauð - Meðferð • Meðhöndlaðu undirliggjandi ástand ef viðeigandi: • T.d. blóðleysi, hjartsláttartruflanir, hjartabilun, hjartaáfall, blóðtappi í lunga, fleiðruvökvi, vökvi í gollurshúsi, teppa í berkju, astma, COPD, sýking, aðrir lungnasjúkdómar, kvíði, vöðva- og taugasjúkdómar. • Gefðu súrefni ef súrefnismettun er lág.

40. Andnauð - Meðferð • Almenn meðferð: • Huga að líkamsstöðu • Bæta loftstreymi í umhverfi • Forðast fatnað sem þrengir að • Halda umhverfinu svölu • Öndunaræfingar • Sálrænn stuðningur og slökun

41. Andnauð - lyfjameðferð • Ópíóíðar • draga úr öndunartíðni án þess að draga úr súrefnismettun. • draga úr kvíða og andnauðartilfinningu. • Nota lága skammta • 2.5-5 mg morfín PO (eða jafngildisskammtur í æð/undir húð) á 4 klst fresti reglulega. • Helmingur af þeim skammti á 1 klst fresti eftir þörf. • Ef þolir vel ópíóða, hækka skammtinn um 25-50%.

42. Andnauð - Lyfjameðferð • Bensódíasepínlyf • Ativan 0.5-2 mg á 2-4 klst fresti eftir þörf • Sterar • Dexametasón 4-24 mg PO/IV/SQ/IM

43. Ógleði/Uppköst • Ógleði og uppköst geta haft mjög hamlandi áhrif á sjúklinga • Hefur umtalsverð áhrif á lífsgæði, sérstaklega á líkamlega virkni og sálræna líðan.

44. Ógleði – mat og greining • Góð sjúkrasaga lykilatriði. • Hver er orsök ógleðinnar? • Spyrja um tíðni, styrk, hvað eykur á ógleðina og hvað dregur úr henni. • Er ógleðin undanfari uppkasta • Uppköst án ógleði. • Hvenær dags eru einkennin þrálátust. • Fylgir ógleðinni svimi (gæti stafað frá innra eyra) • Viðeigandi uppvinnsla • Blóðhagur og almennar blóðprufur, þvagprufa, myndrannsóknir • Meðhöndlaðu undirliggjandi vanda • ss. hypercalcemia, þvagfærasýking, hægðatregða, garnalömun, vökvaþurrð, hækkaður innankúbuþrýstingur, aukaverkanir lyfja.

45. Orsakir ógleði • Líkamlegt eða sálrænt áreiti örvar taugaenda → boðefni losna → hafa áhrif á viðtaka í ógleðistjórnstöð í heilastofni. • Boðin eru send eftir fjórum meginleiðum, • CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) • Eftir úttaugakerfi (meltingarvegur, hálhjúpur/serosa, innyfli) • Frá heilaberki • Frá jafnvægiskerfinu • Taugaboðefni sem hafa áhrif á ógleði og uppköst: • dópamín, histamín, kólvirk, serótónín og substance P/Neurokinin A.

47. Lyf við ógleði

48. Algengar orsakir

49. Lyf eru hornsteinn ógleðimeðferðar • Gefa reglubundna skammta af ógleðilyfjum • fyrir matartíma • Hafa fyrirmæli um lyf eftir þörfum. • Getur þurft að nota 2 - 4 lyf við ógleði • Önnur meðferð: • Draga úr ertandi lykt • Minni matarskammta, oftar • Slökun • Svalandi gosdrykkir • Nálastungur geta gagnast

50. Hægðatregða • Hægðatregða er algengt og erfitt einkenni hjá alvarlega veikum sjúklingum. • Hreyfingarleysi, minnkuð næringarinntekt/ vökvaþurrð, lyf og undirliggjandi sjúkdómsástand geta valdið minnkuðum þarmahreyfingum • Ekki gefa sjúklingum sem eru á ópíoíðum trefjabætandi lyf. • Eykur bara magn hægða sem breytast í hálfgerða steypu.