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Enfermedades Infecciosas Prevalentes en la Libertad DENGUE

IV Curso Macro Regional Norte de Induccion al SERUMS. 15 y 16 de Abril Consejo Regional I- La Libertad. Enfermedades Infecciosas Prevalentes en la Libertad DENGUE Actualización de manejo clínico de dengue. Dr. Víctor Fernández Gómez Medico Infectologo , Hospital Belén de Trujillo

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Enfermedades Infecciosas Prevalentes en la Libertad DENGUE

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  1. IV Curso Macro Regional Norte de Induccion al SERUMS. 15 y 16 de Abril Consejo Regional I- La Libertad Enfermedades Infecciosas Prevalentes en la Libertad DENGUE Actualización de manejo clínico de dengue Dr. Víctor Fernández Gómez Medico Infectologo, Hospital Belén de Trujillo La Libertad, Perú

  2. DISTRIBUCION DEL RIESGO A DENGUE A ESCALA MUNDIAL NEJM 366;15 nejm.org april 12, 2012 2,5 billones de personas en riesgo 390 mill/infecciones /año 96 millones de enfermos 500,000 con enferm. grave En las Americas en el 2013 2, 344,0000 personas se enfermaron 37,000 casos graves 1,280 fallecidos Suceptibilidad a dengue Alta suceptibilidad Mediana suceptibilidad Baja suceptibilidad Solo Chile, Uruguay, Canadá y EE.UU no reportan casos de dengue . Fuente : PAHO 05 de Marzo 2014

  3. Casos reportados y fallecidos por D/DS por Regiones en las Americas (2005 al 2014*) NECESIDAD DE OTRO ENFOQUE DE ABORDAJE Panama 5/03/2014 Paises de La Americas implementaran protocolo de vigilancia Integrada indicadores: -Entomologiaclinica - Epidemiologia - Atencionclinica - Laboratorio - Medio Ambiente - Comunicación Social Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS

  4. BROTE EN MEXICO: DS 594/ 0 muertos BROTE EL SALVADOR: DS 54/ 0 muertos BROTE EN HONDURAS: DS 162/ 0 muertos Epidemiological Week / EW 08(Updated 05 Mar 2014) TOTAL :DS 1228 / 16 muertos BROTE EN COLOMBIA: DS 267/ 0 muertos BROTE EN BRASIL. DS 32/ 4 muertos

  5. CASOS DE DENGUE CONFIRMADOS PERU 2014. SEMANA 6 1990 IQUITOS BROTE EN PERU: Casos confirmados: 1924 DS: 26 Fallecidos: 9 muertos Epidemiological Week / EW 08 (Updated 05 Mar 2014)

  6. CONCEPTOS GENERALES • El dengue en una enfermedad infecciosa. • Se transmite por la picadura de un mosquito. • La enfermedad puede evolucionar hacia formas más graves y ocasionar la muerte. El diagnóstico temprano y la buena atención clínica a cargo de médicos y enfermeras con experiencia aumentan la supervivencia de los pacientes. Pan American Health Organization

  7. EL VIRUS • Género flavivirus. • Presenta 4 serotipos. • Tiene una cápside icosahédrica que empaca a acido nucléico, y rodeadea por una envoltura. • Genoma viral : ARN cadena simple. • 3 proteínas estructurales: la envoltura E, asociada a la membrana prM y de la cápside C. • 8 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, péptido 2K, NS4B y NS5).

  8. Dengue: a continuing global threat. Natures Review Microbiology. Dec 2010

  9. EL VECTOR • Transmision primaria por un mosquito del género AedesAegypti. • Otras especies:Aedesalbopictus, Aedespoliniensis y Aedesmediovitattus.

  10. EL HUESPED • Todos los grupos etareos pueden ser afectados • Factores de riesgo que aumenta riesgo de dengue severo: • Sexo femenino • Alelos de antigeno HLA clase 1 • Variante del gen receptor DC-SIGN • Polimorfismo de nucleotido simple del FNT. • Grupo AB y comorbilidad • Factores que reducen el riesgo de dengue severo en 2da infeccion: • - raza • - 2do o 3er grado desnutricion • - genes receptores de Vitamina D

  11. DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA Y DINAMICA • El espectro clínico incluye formas clínicas severas y no severas • Variabilidad clínica: • Respuesta inmunológica • Co-morbilidad • Factores de riesgo • Exposición previa • Virulencia de la cepa. 11

  12. Dengue: Cuadro clinico • Tras el periodo de incubación (3 a 10 dias) la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: • Fase febril (2 a 7 dias) • Fase Crìtica (3er y 7 mo dia) • Fase de Recuperación (7mo y 10 dia) 12

  13. Diagnóstico presuntivo • Vive o ha viajado a un área endémica de dengue • Fiebre y 2 de los siguientes criterios: • Anorexia y nauseas • Rash • Mialgias y artralgias • Signos de alarma • Test del Torniquete positivo • Leucopenia 13

  14. Rash en dengue • Enrojecimiento de rostro ( 1-2 dias). • Eritema generalizado ( 1-2 dias) • Erupcion maculo papular ( 3-6 dias) • Petequias 14

  15. Fase Febril (2 a 7 dias) • Al Inicio • Conjuntivitis leve y coriza. • Fiebre alta y/o escalofrios. • Cefalea intensa, dolor periorbitario. • Fotofobia. Mialgias y artralgias generalizadas. Dolor de garganta, anorexia , nauseas y vomitos. • Insomnio, debilidad, y perdida del apetito. • Taquicardia luego bradicardia. • Eritema generalizado. • Linfadenopatias y Hepatomegalia • Leucopenia 16

  16. Fase Febril • Al final del 2 dia o comienzos del 3er dia: • Ocasional manifestaciones hemorragicas: • Petequias • Epistaxis • Gingivorragia • Vomitos con rasgos de sangre • Sangrado en venopuncion • Hematuria • Prueba del torniquete positiva 17

  17. Fase Crítica ( 3er a 5to dia Niños) (3er a 6to dia adultos) • Caída de la fiebre • Dolor abdominal • Derrame pleural • Ascitis • Vomitos ( mas frecuente) • Elevación del hematocrito

  18. Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Shock Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidratación Daño de órgano Plaquetas Hematocrito Viremia Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

  19. Fase Crítica – Signos de Alarma • Signos de alarma • Dolor abdominal intenso y sostenido (o palpacion) • Vómitos persistentes y abundantes • Descenso brusco de la temperatura: Hipotermia • Lipotimia • Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable ascitis, derrame pleural) • Sangrado de mucosas o hemorragias espontaneas ( petequias, equimosis, hematomas, hematemesis, melena, menstruacion excesiva) • Cambios estado mental: Letargia; irrritabilidad • Dolor precordial • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída • rápida del recuento de plaquetas

  20. Fase Crítica – 3er al 5to dia • Puede evolucionar a dengue severo con: • Estrechamiento de la presion del pulso • Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) ± distréss respiratorio • Hematemesis • Hemorragia pulmonar • Daño severo de órganos • El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas 21

  21. Duracion del choque 0.5% (48-72hrs) 12.0% (24-47hrs) 100% 87.5% ( 0-23hrs) 22

  22. Hematoma en paciente con dengue severo

  23. Choque Recurrente o prolongado <12 a 24 hrs • Distres Respiratorio • Rx Torax: • Edema Pulmonar Intersticial 24

  24. Etapas Clinicas del Dengue Severo • EtapaFebrilManifestacionesgeneralesSangradoleve • SIGNOS DE ALARMA • Extravasacion del Plasma

  25. Etapas Clinicas del Dengue Severo • EtapaFebrilManifestacionesgeneralesSangradoleve • SIGNOS DE ALARMA • Extravasacion del Plasma • EtapaCriticaChoque • Hematemesis • Signos de alarma • Dolor abdominal intenso y sostenido • Vómitos persistentes y abundantes • Descenso brusco de la temperatura: Hipotermia • Lipotimia • Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable • Sangrado de mucosas • Letargia; irrritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída • rápida del recuento de plaquetas

  26. Etapa de Convalescencia • Ocurre reabsorción gradual de fluidos (48-72 hr). • Se estabiliza la dinamia , mejora la diuresis y disminuye los derrames. • Disminucion o desaparece sintomas respiratorios • Hto se normaliza, GB y plaquetas comienza a aumentar • Puede aparecer el rash, “islas blancas en un mar rojo”, con prurito a veces intenso. • Vigilar: superinfeccion bacteriana 27

  27. Erupcion en la etapa de Convalescencia

  28. Clasificación revisada del Dengue ± signos de alarma DENGUE DENGUE SEVERO Con signos de alarma Sin signos de alarma 1.Escape sever de fluidos 2.Hemorragia severa 3.Daño severo de órgano/s • Dengue Probable • Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: • Nausea, vómitos • Rash • Mialgias y artralgias • Test del torniquete + • Leucopenia • Cualquier signo de alarma • Signos de alarma* • Dolor espontáneo o • provocado de abdomen • Vómitos persistentes • Acumulacion clínica de fluidos • Sangrado de mucosas • Letargia; irritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: Aumento del • HTO junto con rápida caída • de las plaquetas • Escape severo de plasma que • lleva al: • Shock (DSS) • Acumulación de fluidos y distrés respiratorio • 2. Sangrado severo • según evaluación del clínico • 3. Daño severo de órgano/s • Hígado: AST o ALT>=1000 • SNC: Alteración del sensorio • Corazón y otros órganos Confirmado por Laboratorio (importante si no hay escape de llíquido) * Requiere observación estricta e intervención médica

  29. Presentaciones inusuales de dengue. • Encefalopatía • Daño hepático • Cardiomiopatía • Hemorragia gastrointestinal severa

  30. IV Curso Macro Regional Norte de Induccion al SERUMS. 15 y 16 de Abril Consejo Regional I- La Libertad Enfermedades Infecciosas Prevalentes en la Libertad TRATAMIENTO DE DENGUE Actualización de manejo clínico de dengue Dr. Víctor Fernández Gómez Medico Infectologo, Hospital Belén de Trujillo La Libertad, Perú

  31. ENFOQUE POR PASOS: PASO 1 Historia clínica Fecha inicio de la fiebre o de la enfermedad; Cantidad de ingestión de liquidos Busqueda de signos de alarma Presencia de diarrea; Cambios en el estado mental/convulsiones/mareos; Diuresis (frecuencia, volumen y hora de última micción); Otros antecedentes pertinentes, como dengue en el entorno, viajes a áreas endémicas , condiciones co-existentes: infancia, embarazo, obesidad, DM, HTA), excursiones a la selva y nadar en puquiales (leptospirosis, tifus), RS (seroconversión VIH).

  32. Examen Fisico Evaluación del estado mental; Evaluación del estado de hidratación; Evaluación del estado hemodinámico . Determinar PA Media, Presion pulso o Presion diferencial. Comprobar si hay taquipnea/respiración Kussmaul/derrame pleural; Comprobar la presencia de abdomen blando/hepatomegalia /ascitis; Buscar exantemas, petequias o signo Herman. Prueba de torniquete (repetirla si antes resultó negativa ). En obesos/choque suele ser negativa ENFOQUE POR PASOS: PASO 2

  33. ENFOQUE POR PASOS: PASO 3 • Analisis de Laboratorio • Recuento de GB y Hematocrito (HTO) • Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita • Test diagnósticos del Dengue • Son necesarios para confirmar el diagnóstico • No son necesarios para el manejo de un caso agudo excepto en casos de pacientes con manifestaciones inusuales

  34. ENFOQUE POR PASOS: PASO 3 • Test diagnósticos del Dengue • NS1 dentro de los primeros 3-4 d de fiebre. • Ac IgM en sangre, a partir del 5º d de la fiebre • Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+) • (es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)

  35. ENFOQUE POR PASOS: PASO 4 • Diagnostico, evaluacion de la fase y severidad • Es dengue? • Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) • Hay signos de alarma? • Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación? • El paciente requiere internación?

  36. Decisiones de Manejo Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa – Grupo A Ser hospitalizado – Grupo B Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C Notificación de la enfermedad ENFOQUE POR PASOS: PASO 5

  37. Grupo A – Quienespueden ser enviados a su casa? Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.

  38. Grupo B – Quienesdeben ser referidosparamanejointrahospitalario Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Signos de alarma Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

  39. Grupo C: Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgencia Dengue severo Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. 2. Sangrado severo 3. Daño severo de órgano/s   Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥ 1000 Alteración de la conciencia con GCS < 15. Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventriculo izquierdo GCS= Glasgow Coma Score

  40. Grupo A:Pacientesquepueden ser enviados a la casa Los pacientes deben ser evaluados clinicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas despues de la caida de la fiebre (según posibilidades) Que debe monitorearse? Evolución de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con caída rápida de GB y plaquetas Aparición de signos de alarma

  41. Grupo A: Manejo Ambulatorio Tomar signos vitales: Especial PA, PAM, PP. Si PAM< 70mmHg o PP< 20, se hospitaliza. PAM: PP/3+PAD PP: PAS-PD Realizar prueba torniquete ( 3 a 5 min.) Control diario segun “ hoja de control” En fase febril c/24-48 hrs, Critica monitoreo diario hasta 48 hr de defervecencia, Educacion a familiares sobre hidratacion vomitos persistentes ( +3 en 1 hr o +5 en 6 hr) Dolor abdominal intenso y sostenido Cansancio/taquipnea/Dolor toracico Agitacion/somnolencia Sangrado de mucosas

  42. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los controles médicos

  43. Grupo A:Cuidados en la casa Que debe hacerse? • Reposo en cama • Ingesta apropiada de fluidos: Adultos( por lo menos, cinco vasos de 250cc o más al día, en promedio 2 litros. En niños < 30 kg usar esquema Holliger/Segar • Niños: Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y suero salino isotónico/agua de arroz, sopa. • Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos *From Institute of Medicine of the National Academy of Sciences Total Daily Water Adequate Intake Summary, 2004.

  44. Grupo A:Cuidados en la casa Que debe hacerse? • Paracetamol • Adultos: 500 a 1000 mg via oral. No administrar antes de 6 hrs. Dosis maxima: 4 gr/d. • Niños: dosis 10 a 15 mg/kg/dosis , hasta cada 6 hr. No pasar de 90 mg/kg/dia. • En caso de niños con antecedente de convulsion febril : Dipirona 10 a 15 mg/dosis ( adultos 500 mg/dosis) cada 6 hr. • Compresas frías para la fiebre >38,5 (temperatura de agua 2 grados < temperatura del paciente) • Uso de mosquiteros • Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio

  45. Grupo A: TratamientoDomiciliario Que debe evitarse? • No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios) (Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento) • No administrar antibióticos • No utilizar medicación IM !

  46. Grupo A:Uso de Esteroides en Dengue • No está recomendado por OMS • Los estudios clínicos en niños con shock dengue en 1970’s y 1980’s fueron limitados • 2 revisiones no encontraron evidencia de eficacia y recomiendan no utilizar esteroides rutinariamente(1,2). • No hay racional fisiologico para su uso • Hay múltiples efectos secundarios potenciales: sangrado GI, hiperglicemia, immunosupresión

  47. IV Curso Macro Regional Norte de Induccion al SERUMS. 15 y 16 de Abril Consejo Regional I- La Libertad Enfermedades Infecciosas Prevalentes en la Libertad PESTE Actualización de manejo clínico de la Peste Dr. Víctor Fernández Gómez Medico Infectologo, Hospital Belén de Trujillo La Libertad, Perú

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