1 / 33

Romatoid Artrit

Romatoid Artrit. Murat İnanç İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Romatoloji BD. Romatoid Artrit. Etyolojisi bilinmeyen, ön planda diartrodial eklemlerde simetrik erozif sinovit ve bazı hastalarda eklem dışı tutulumla karakterize sistemik, inflamatuar, otoimmün bir hastalık

ezhno
Télécharger la présentation

Romatoid Artrit

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Romatoid Artrit Murat İnanç İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Romatoloji BD

  2. Romatoid Artrit • Etyolojisi bilinmeyen, ön planda diartrodial eklemlerde simetrik erozif sinovit ve bazı hastalarda eklem dışı tutulumla karakterize sistemik, inflamatuar, otoimmün bir hastalık • Kronik , dalgalanma gösteren ve değişken seyir • Tedaviye rağmen eklemlerde tahribat, şekil bozukluğu, sakatlık ve erken ölüm • Dr randevuları, hastaneye yatış, cerrahi • Ekonomik kayıp, ailenin etkilenmesi • Sinovite bağlı eklem tahribatı %70 ilk 2 yılda • Radyolojik değişiklikleri deformite ve fonksiyon bozukluğu izler Lee DM-Weinblatt ME, Lancet 2001 ACR guidelines A&R 2002

  3. İnflamatuar Poliartrit: Ayırıcı Tanı • Romatoid artrit (RF +, RF -) • Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları • SLE, Skleroderma (sistemik skleroz), Polimiyozit (dermatomiyozit) • MCTD (mikst bağ dokusu hastalığı) • PAN, WG • Romatizmal ateş • Juvenil RA • Seronegatif spondilartritler (AS, üls. kolit, Crohn, Whipple, Çölyak) • Psoriatik artrit • Reaktif artrit (Reiter) • Gonokoksik artrit • PMR • RS3PE • Erişkin Still hastalığı • Kristal artritler (Gut, yalancı gut, Milwukee omuz-BCP) • BH, FMF • Diğer (amiloid artropati,TB, SBE, viral, spiroket, sarkoidoz, OA-erozif)

  4. Hastalık Şiddeti genleri Persistans/düzelme genleri Yatkınlık genleri Seropozitif RA Seronegatif RA Psoriatik A Diğer Seronegatif Persistan İnflamatuar Poliartrit İnflamatuar Poliartrit SONUÇ Çevre Faktörleri Çevre faktörleri +İlaçlar Çevre F+ İlaçlar Dixon WG-Symmons DPM, 2005

  5. RA: Epidemiyoloji • İnsidans (100,000/yıl) 54 K 25 E (Norfolk) 75 (Olmsted) 12-36 (Yun) • Yaş dilimi 45-65 • Prevalans (%)0.94-1.2 (Olmsted) 0.8 (Fin) 0.21-0.48 (Yun) 0.33 (İt) 0.23-0.75 (Tür)* • Mortalite (SMR)1.3 - 3 *Akar S, Clin Exp Rheumatol 2004;22:416

  6. RA: Epidemiyoloji Doran MF, A&R 2002;46:625

  7. 1987 ACR RA Sınıflandırma Kriterleri • Sabah tutukluğu (eklem ve çevresinde > 1saat) • En az üç eklemde artrit (pif, mkf, el bileği, dirsek, diz, ayak bileği, mtf) • En az bir el ekleminde artrit (el bileği, mkf, pif) • Simetrik artrit (1-4 en az 6 hafta+) • Romatoid nodül • Serumda romatoid faktör (normallerde <%5) • Radyolojik lezyon (erozyon, dekalsifikasyon-el/el bileği) 4/7 kriter

  8. Semptomlar Eklemlerde şişme Ağrı-Tutukluk Güçsüzlük Şekil bozukluğu Ateş Halsizlik, yorgunluk Kilo kaybı Depresyon Eklem Tutulumu Palpasyonla hassasiyet Sinovyal kalınlaşma Efüzyon (erken) Eritem (erken) Hareket kısıtlılığı Ankiloz (geç) Subluksasyon (geç) RA: KLİNİK BULGULAR Lee-Weinblatt, Lancet 2001;358:903

  9. RA: TUTULAN EKLEMLER • El (MKF, PİF, Karpal) • Ayak (MTF, Subtalar, Talonaviküler, nadiren Tibiotalar) • Diz • Dirsek • Kalça • Omuz • Atlantoaksiyal • Temporomandibüler • Krikoaritenoid (nadir) Lee-Weinblatt, Lancet 2001;358:903

  10. Romatoid Artritte Eklem Dışı Tutulum-1 • Subkutan nodüller (basınç noktalarında, sıklıkla ekstansör yüzlerde) • Plevral efüzyon (otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz), parankimal pulmoner nodüller, interstisyel fibrozis • Perikardit (Otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz) • Koroner arter hastalığı • Göz: keratokonjunktivitis sicca (%10-35), episklerit, sklerit, skleromalazi, skleromalazi perforans • Nörolojik: tuzak nöropatileri (median, ulnar, posterior tibial, radial), servikal miyelopati

  11. Romatoid Artritte Eklem Dışı Tutulum-2 • Romatoid vaskülit (her boy arter) • uzun süreli, erozif ve RF+ hastalarda • mononöritis multipleks • tırnak yatağı enfarktları • parmak ülserasyonları • Sekonder amiloidoz (AA) Proteinüri • Felty sendromu • uzun süreli, erozif RA’sı olanlarda • nötropeni • splenomegali • periferik kanda büyük granüler lenfositler • Bacak ülserasyonları

  12. Eklem dışı tutulum oranlarımız Akdeniz ülkeleri ile benzer

  13. RA: Mortalite (ERAS-İngiltere)(Hastalık süresi <2 yıl olan hastalarda) • SMR (1.27 (1.04-1.46), Sağkalım ilk 7 yılda azalmış • Mortalite nedenleri % SMR (%95 GA) • İskemik kalp hastalığı 24 1.49 (1.21-1.77) • Hodkgin dışı lenfoma 2.3 • (lenfoma + lösemi + myelom) 4 2.44 (1.42-3.91) • Eklem dışı RA 6 • Solunum sistemi 22 1.88 (1.36-2.41) • Septisemi 5 6.82 (4.22-10.43) • Böbrek Yet. 2 3.5 (1.51-6.89) • Risk Faktörleri (Çoklu analiz) • Yaş (<60), bazal ESH, Erkek, HAQ, Sosyo-eko., bazal Hb Young, Rheumatology 2007;46:350

  14. Erken Romatoid Artritin Tanınması • Klinik şüphe + • 3 şiş eklem • MTF/MKF tutulumu(sıkmakla ağrı) • 30 dakika sabah tutukluğu PROGNOZ • Romatolog tarafından tedavi olumlu • Tedavide 12 haftadan fazla gecikme olumsuz • RF, akut faz, erozyon olumsuz • NSAID gizleme • Kortikosteroidtanı gerekli Emery P, Ann Rheum Dis 2002;61:290

  15. (Erken) Romatoid Artrit • Simetrik, sürekli, yıkıcı poliartrit • RF ve/veya anti-CCP (+) • <5 yıl  <24 ay  <12 ay  6 ay • Çok erken <3 ay* *Machold KP, J Rheumatol 2002;29: 2278 Scott DL, Brit Med Bulletin 2007

  16. ROMATOİD FAKTÖR • IgG’ye karşı IgM, IgG ya da IgA sınıfı otoantikorlar • Sinovyada üretim-patogenezle ilişki • % 60- 80 (Hastane popülasyonlarında) • RF (+) Romatoid Artrit: radyolojik hasar/fonksiyon kaybı YÜKSEK eklem dışı tutulum SIK nodül, vaskülit, bacak ülseri, nöropati mortalite YÜKSEK • Hastalık aktivitesi ile korelasyon göstermez • İlk 2 yıl içinde pozitifleşebilir

  17. Romatoid Faktör Saptanan Hastalıklar Diffüz Bağ dokusu hastalıkları RA, Sjögren, MBDH, SLE, Skleroderma, PM/DM Kronik Bakteri İnfeksiyonları SBE, Lepra, Tb, Sifiliz, Lyme Virus İnfeksiyonları Rubella, CMV, infeksiyöz mononükleoz İnfluenza, HIV, hepatit, aşılama Parazit İnfeksiyonları Tripanosoma, sıtma, şistosomiyazis Kronik İnflamasyon Sarkoidoz, periodontal hastalık, interstisyel akciğer hastalığı, kr. karaciğer hastalığı Neoplaziler Kemoterapi-radyoterapi sonrası Hiperglobulinemi Hiperglobulinemik purpura, kriyoglobulinemi

  18. Anti-CCP (ACPA)(“cyclical citrullinated peptides”) • RA semptomlarından önce serumda saptanabilirRantapa-Dahlqvist S, A&R 2003 Nielen MM, A&R 2004 • Farklılaşmamış artritlerden anti-CCP2 pozitif olanlarda RA geliştirme oranı çok yüksektir • (1 yıl %75-90 vs %25)van Gaalen, A&R 2004, Vittecoq, Clin Exp Immunol 2004 • Anti-CCP pozitif/yüksek titrede ise RA’da erozif-şiddetli hastalık gelişimi oranı yüksektir Forslind K, ARD 2004, Kastbom, ARD 2004, Ronnelid, ARD2005

  19. Sigara: RA gelişminde risk faktörü, şiddetli/erozif hastalık • ARTMIŞ SİTRULLİNLENME (sağlıklılarda BAL)* D vitamini: Erken Artritte hastalık aktivitesi ile ters orantı** *Klareskog L, A&R 2006 Scott DL, Brit Med Bull 2007 **Patel S, A&R 2007

  20. Fonksiyon kaybı (HAQ) Ekstraartiküler tutulum RF ve/veya anti-CCP + Radyolojik erozyon Yüksek hassas ve şiş eklem sayısı Yüksek ESH ve/veya CRP İleri yaş Kadın hasta HLA-DRB1 ortak epitop Sigara kullanımı Kötü Prognoz Göstergeleri (ACR) ACR 2008 Recommendations Arthritis Care & Research 2008;59:762

  21. Erken Artritli Hastanın Değerlendirilmesi ve Tedavisi: Tavsiyeler (EULAR-ESCISIT) 1 • Birden fazla eklemde artriti olan hastaların 6 hafta içinde romatologtarafından görülmesi • Artritin (sinovit) klinik değerlendirme (muayene) ile tanınması tercih edilir • (US, power-Doppler ,MRI) • RA dışı hastalıkların anamnez ve muayene ile dışlanması gerekir. • Lab (minimum): T. kan sayımı, t. idrar, transaminazlar, ANA • Romatolog tarafından değerlendirilmesi gereken testler: • şiş ve hassas eklem sayıları, ESH veya CRP, RF, anti-CCP Combe, ARD 2007;66:34

  22. Erken Artritli Hastanın Değerlendirilmesi ve Tedavisi: Tavsiyeler (EULAR-ESCISIT) 2 • Persistan veya erozif artrit riski olan hastalarda sınıflandırma kriterleri karşılanmasa dahi temel tedavi (DMARD) mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır • Hastaların hastalık, tedavisi ve sonuçlarıyla ilgili bilgilendirilmesi önemlidir • Semptomatik hastalarda antiinflamatuar ilaçlar gis, böbrek ve kardiyovasküler durumun değerlendirilmesinden sonra başlanmalıdır • Sistemik glukokortikoidler ağrı ve şişliği azaltır ve temel tedaviye ek olarak düşünülmelidir (ağırlıklı olarak geçici), lokal inflamasyon semptomlarını azaltmak için intraartiküler glukokortikoid injeksiyonları düşünülmelidir Combe, ARD 2007;66:34

  23. Erken Artritli Hastanın Değerlendirilmesi ve Tedavisi: Tavsiyeler (EULAR-ESCISIT) 3 • Temel tedavi ilaçları arasında metotreksat çapa ilaçtır ve persistan hastalık geliştirme riski olanlarda ilk ilaç olarak kullanılmalıdır • Temel tedavinin (biyolojikler dahil) esas amacı remisyondur. • Tedavi stratejisi seçimi için hastalık aktivitesi ve istenmeyen etkilerin düzenli olarak izlenmesi gerekir • İlaç dışı girişimler (dinamik egzersizler, hidroterapi vb.) farmakolojik girişimlere eşlik edebilir • Hastalığın izlenmesi şiş ve hassas eklem sayısı, hasta ve hekimin global değerlendirmeleri, ESH ve CRP yi içermelidir. Artrit aktivitesi, remisyon elde edilmemişse 1-3 aylık aralarla değerlendirilmelidir. • İlk yıllarda yapısal hasar el ve ayakların radyografisi ile 6-12 ayda bir değerlendirilmelidir. Fonksiyonel değerlendirme için HAQ kullanılabilir. Combe, ARD 2007;66:34

  24. 2010 ACR/EULAR Romatoid Artrit Sınıflandırma Kriterleri 1 • Yeni hastalar • En az bir eklemde sinovit (şişme) • Sinovit başka bir nedene bağlı olmamalı (SLE, PsA, gut) A Eklem tutulumu 1 büyük eklem 0 2-10 büyük eklem 1 1-3 küçük eklem (±büyük eklem) 2 4-10 küçük eklem 3 >10 eklem (1 küçük eklem) 5 Küçük eklem: mkf, pif, 2-5 mtf, 1.p. if, el bileği -CMC, 1.mtf, dif (OA) Aletaha D, ARD 2010

  25. 2010 ACR/EULAR Romatoid Artrit Sınıflandırma Kriterleri 2 B Seroloji (en az bir test gerekli) RF (-) ve ACPA (-) 0 RF (+) veya ACPA (+) 2 RF (++) veya ACPA (++) 3 C Akut faz reaktanları (en az bir test gerekli) Normal CRP ve normal ESH 0 Anormal CRP veya anormal ESH 1 D Semptomların Süresi <6 hafta 0 >6 hafta 1 SINIFLANDIRMA 6/10 Aletaha D, ARD 2010

  26. RA: Geleneksel Temel Tedavi ACR Guidelines, A& R2002;46:328

  27. Biyolojik İlaçlar • Belirli biyolojik hedefi olan BİYOLOJİK YANIT DEĞİŞTİRİCİ tedaviler (“Biologic Response Modifiers”-BRM) • İmmün-inflamatuar mekanizmada spesifik hedefleri olan rekombinan moleküller • Hedeflenen molekül (mekanizma) söz konusu hastalık patogenezinde kilit rol oynamaktadır

  28. TNF Blokajı: Karşılaştırma İnfliksimab Etanersept Adalimumab Yapı Şimerik Mab İnsan (p75) İnsan MAb(fare/insan) sTNFR:Fc IgG1 Hedef TNF TNF TNF TNF (LT- ) Uygulama 3-10 mg/kg 25/50 mg 40mg İV 4-8 hafta SC/haftada 1-2 SC/1-2 hft Yarılanma (gün) 9.5-10.5 3-4.2 10-20 Kompleman Fiksasyonu (in-vitro) Var Yok Var TNF-eksp. Hücre lizisi (in vitro)Var Yok Var Antikor gelişimi %10 <%5 %1-12 (nötr-) (%5 nötralizan) + MTX Gerekli Olabilir Olabilir

  29. TNF-Blokerleri ile Güvenlik Sorunları • İnfeksiyonlar • TB (reaktivasyon) • Fırsatçı-granülomatöz (listerioz, histoplazmoz vb.) • Bakteri • İnjeksiyon bölgesi/infüzyon reaksiyonları • Malignite • Lenfoma (2-5 kat) • Akciğer kanseri ? (KOAH, sigara) • Solid tm (WG: ETA + siklofosfamid) • Melanom • Pansitopeni, aplastik anemi (nadir) • Konjestif kalp yetersizliğinde kötüleşme (10 mg/kg INF) • Otoimmünite (lupus) • Demyelinizan hastalık, optik nörit, transvers miyelit Updated CONSENSUS STATEMENT, Furst, ARD 2006

  30. TB’ye Yaklaşım Algoritması TNF Antagonisti başlanması kararı TB tarama testleri (PPD + PA Akc Grafisi + Aile Öyküsü) Sonuçların değerlendirilmesi PPD (+), AKC (+) Aktif TB (-) PPD (+) + aktif TB (+) Test Negatif (< 10 mm) AKC: N, temas yok Latent TB tedavisi Aktif TB tedavisi Tedavi Başlanır Tedavi başlanır (3 hf sonra) Anti-TNF Tedavi ? (Tbc. Kılavuz Toplantısı, Mart, 2002)

  31. Rituksimab Uygulanan Hastalıklar • Romatoid artrit • Wegener gr.(ANCA)(2 RCT +) • FDA Nisan 2011 • Sjögren Send. (3 RCT 1+) • SLE RCT (II-III) • Lupus nefriti RCT (II) • Antifosfolipid sendromu • Dermatomiyozit • Sistemik skleroz • Behçet hastalığı (retina vasküliti) • Kriyoglobulinemik vaskülit • Pemfigus Vulgaris (IgG4) • M. Gravis (IgG4) • İdyopatik membranöz glomerülopati (IgG4) • IgG4 sistemik hastalık • ITP RCT (III+) • MS(“relaps.-remitt.”)RCT (II+) • MS (primer-progresif) RCT (II+) • Tip I D. Mellitus RCT (II+) • Disferlinopati • Transplantasyon • “Graft vs host” • Graves orbitopatisi

  32. Küçük Oral Biyolojik Moleküller • Tofacitinib • selektif JAK (“Janus Kinase”) inhibitörü • (1-2-3-tirosin kinaz) • JAK 1-3>2 • Fostamatinib • Syk (“Spleen Tyrosine Kinase”) inhibitörü

  33. RA: Komorbiditelerin Önemi • Kardiyovasküler hastalıklar • İskemik kalp hastalığı ve kalp yetersizliği riski yüksek • Mortalite nedeni • Maligniteler • Lenfoma, akciğer kanseri, melanom dışı cilt kanseri • Mortalite nedeni • Kolorektal kanser oranı düşük (NSAID) • Akciğer hastalıkları • İnfeksiyon-interstisyel akciğer hast., • Mortalite nedeni • İnfeksiyon • Tüberküloz • Mortalite nedeni • Anemi • Osteoporoz • Depresyon Gabriel-Michaud, ART 2009;11:229

More Related