ارائه دهنده: دکتر سید علیرضا مروجی استادیار پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی کاشان

1. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

2. ارائه دهنده:دکتر سید علیرضا مروجیاستادیار پزشکی اجتماعیدانشگاه علوم پزشکی کاشان اپیدمیولوژی بالینی دانشجویان مقطع فیزیوپاتولوژی

3. “Epidemiology is the study of the distribution and determinants of health-relatedstatesorevents in specifiedpopulations, and the application of this study to the control of health problems.” J. M. Last • تعريف اپيدميولوژی: • مطالعه چگونگی توزيع وقايع يا حالات مرتبط با سلامتي و عوامل تعيين‌كننده آنها در جمعيتهاي مشخص و به كارگيري اين علم در كنترل مشكلات سلامت ‌ Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

4. Clinical Epidemiology • يك خانم 64 ساله با درد شديد سمت چپ سينه به مدت 15 دقيقه كه به بازوي چپ تير كشيده است با آمبولانس به اورژانس آورده شده است: • در آزمايشها و نوار قلب و عكس قفسه سينه مشكل خاصي ديده نمي‌شود Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

5. سؤالات مطرح براي بيمار: • علت بيماري من چيست؟ • چه تأثيري بر سلامتي من دارد؟ • چه كار بايد بكنم؟ • اگر بيماري من خطرناك است تا چه مدت زنده مي‌مانم؟ Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

6. سؤالات مطرح براي پزشك: • آيا احتمال بيماري جدي وجود دارد؟ • آيا تستهاي تشخيصي مختلف قادر به افتراق بين علل احتمالي درد قفسه سينه بيمار هستند؟ (مانند انفاركتوس، اسپاسم مري، اضطراب و ...) • بيمار بايد در CCUبستري گردد؟ يا به خانه برگردد و تست ورزش بدهد؟ • تست ورزش چقدر مي‌تواند به تشخيص دقيق مشكل بيمار كمك كند؟ Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

7. سؤالات مطرح براي پزشك: • اگر احتمال بيماري عروق كرنر مطرح است سرنوشت بيمار چه خواهد شد؟ • آيا مشكل بيمار با دارو برطرف مي‌شود يا اين كه بايد جراحي انجام شود؟ • .......... Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

8. پزشك براي پاسخ به سؤالات، از: تجربه‌هاي شخصي، تجربه‌هاي ديگران، متون پزشكي و مشاهدات قبلي بر روي بيماران مشابه استفاده مي‌كند. • آيا نتايج اين مشاهدات قبلي داراي اعتبار كافي هستند كه ملاك تصميم‌گيري پزشك قرار گيرند؟ Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

9. پزشكي باليني و اپيدميولوژي باهم آغاز شدند: • بنيانگذاران اپيدميولوژي عمدتاً پزشكان بودند. • با گذر زمان اين دو رشته از هم جدا شدند و در دپارتمانهاي مجزا شروع به فعاليت كردند. • ولي مجدداً به اين نتيجه رسيدند كه به هم وابسته هستند: • اپيدميولوژي باليني از اينجا آغاز شد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

10. اپيدميولوژي باليني علمي قديمي نيست • در سال 1938John Paul كه يك متخصص عفوني بود اولين بار Clinical Epidemiology را تعريف نمود: • “New basic science” for “preventive medicine” (بررسي جنبه‌هاي اكولوژيك ”بوم‌شناختي“ و بهداشت عمومي ”public health“ همزمان با بررسي يك بيمار خاص) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

11. Definition of Clinical Epidemiology • David L. Sacket: • The application, by a physician who provides direct patient care, of epidemiologic and Biostatistical methods to the study of diagnostic and therapeutic processes in order to effect an improvement in health. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

12. اپيدميولوژي باليني، در مورد يك بيمار خاص با در نظر گرفتن وقايع باليني در گروهي از بيماران مشابه و با استفاده از متدهاي علمي قوي، به پيش‌بيني مي‌پردازد و صحت پيش‌بيني را ارزيابي مي‌كند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

13. Is there difference between ClinicalEpidemiology and Clinical Medicine? YES! Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

14. Clinical Medicine پزشكان باليني: • با بيماران منفرد سر و كار دارند. • شخصاٌ تمام بيماران خود را ملاقات، و معاينه فيزيكي مي‌كنند. • ممكن است نسبت به ساير بيماراني كه همانقدر بيمارند ولي به آنها مراجعه نكرده‌اند، خود را مسئول ندانند. • از آنجا كه پزشكان باليني مسئوليت خاصي نسبت به بيماران خود دارند، تلاش مي‌كنند بدانند هر بيمار چه خصوصيتي دارد. لذا ميلي ندارند بيماران را به صورت گروههاي گوناگون مطالعاتي قرار دهند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

15. ‍Clinical epidemiology اپيدميولوژيستهاي باليني: • با توزيع بيماري و تعيين‌كننده‌هاي آن در جامعه سر و كار دارند. • علاقمندند مشاهدات معرف جمعيت باشد. • مايلند تجربه‌هاي تمام اعضاي گروه تحت مطالعه را، خواه بيمار باشند يا نباشند، خواه به مركز پزشكي مراجعه كنند يا نكنند، ثبت كنند. • معمولاً تمام اطلاعات را خود شخصاٌ جمع آوري نكرده و افراد مورد مطالعه را معمولاٌ ملاقات نمي‌كنند. • با متغيرهايي نظير ”سيگاري“ و ”غير سيگاري“ و .... كار مي‌كنند، گر چه در داخل طبقات هزاران شرايط منفرد نهفته باشد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

16. ‍‍‍‍Clinical Epidemiology & Evidence Base Medicine (EBM) • پزشكان بايد براي تصميم‌گيري در مورد معالجه بهتر بيمارانشان از محكمترين شواهد و مستندات (evidence) استفاده كنند. • Clinical Epidemiology اين شواهد را در اختيار پزشكان قرار مي‌دهد تا بتوانند تصميمات مؤثرتري براي بيماران بگيرند. • اپيدميولوژيستهاي باليني به پزشكان كمك مي‌كنند تا بتوانند نتايج تحقيقات اپيدميولوژيك را در معالجه بيمارانشان به كار بگيرند. • EBMيك روش مدرن براي استفاده از Clinical Epidemiology در درمان بيماران است. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

17. Definition Sackett and his colleagues define EBM as ‘The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients’ Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

18. ارتباط EBM و ClinicalEpidemiology • Clinical Epidemiologyاصول تحقيق و اپيدميولوژي را براي پزشكان باليني فراهم مي‌كند و EBMچگونگي كاربرد نتايج اين تحقيقات را در درمان بيماران بيان مي‌كند. • EBMدر استفاده از شواهد و مستندات ، نتايج تحقيقات را براساس اعتبار آنها رتبه‌بندي مي‌كند: Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

19. در EBM بايد تمام انواع مطالعات را ارزيابي نمود و سپس نتايج آنها را به كار گرفت، Clinical Epidemiology جعبه ابزار اين ارزيابي است. • برخی مداخلات تشخيصي و درماني جديدتر علاوه بر اثر بيشتر، احتمال خطر و هزينه بيشتري نيز دارند. براي تصميم گيري در مورد چگونگی استفاده از آنها، EBMبه وسيله Clinical Epidemiology به پزشكان كمك مي‌كند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

20. ابزارهاي اندازه‌گيري(Frequency measures) • Ratio • Proportion • Rate What, who is in the denominator ? ??? Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

21. Ratio: value obtained by dividing one quantity by another. The ratio of male to female birth in U.S. in 1979: 1,791,000 / 1,703,000 = 1.052 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

22. = 5 / 2 = 2.5 / 1 نسبت (Ratio) • حاصل تقسیم دو عدد • صورت کسر جزئی از مخرج کسر نیست • می توان کمیت های متفاوت را با هم قیاس کرد Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

23. مثال هایی از نسبت • نسبت تخت به ازای پزشک: • 850 تخت تقسیم بر 10 پزشک: • 85 تخت به ازای هر پزشک • نسبت شرکت کننده به ازای هماهنگ کننده کارگاه • 28 نفر تقسیم بر 2 • 14 نفر به ازای هر هماهنگ کننده • نسبت جنسی • تعداد مردان /تعداد زنان • نسبت شانس (odds ratio) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

24. Proportion: a ratio where the numerator is always part of denominator The proportion of males among all birth in 1979: 1,791,000 / 3,494,000 = 51.3% Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

25. تناسب (Proportion) • حاصل تقسیم دو عدد • صورت کسر لزوماًجزئی از مخرج کسر است • صورت و مخرج کسر از یک جنس هستند • ارتباط جزء به کل را بیان می کند • بین صفر و یک تغییر می کند 2 --- = 0.5 = 50% 4 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

26. Rate: a change in one quantity per unit change in another Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

27. Observed in 1998 2 ----- = 0.02 / year 100 میزان (Rate) • حاصل تقسیم دو عدد • وقوع یک پیامد در جمعیت خاص در زمان معین • زمان را نیز شامل می شود • سرعت وقوع یک پیامد را در طی زمان نشان می دهد • صورت کسر • تعداد پیامدهایی که در طی یک دوره زمانی اتفاق افتاده (تعداد افراد دارای پیامد) • مخرج کسر • تعداد جمعیتی که پیامد در آن اتفاق افتاده (جمعیتی که افراد دارای پیامد متعلق به آن هستند) (جمعیت در معرض خطر) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

28. مثال میزان • میزان مرگ ناشی از حوادث ترافیکی در ایران • تعداد مرگ ها در سال 82: 26000 نفر • جمعیت در سال 82: 68 میلیون نفر • میزان مرگ در سال: • 26000/ 68000000 = 38/100,000/year • میزان ها را معمولاً در توانی از 10ضرب می کنند (100، 1000، 100000) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

29. انواع ميزان‌ها: ميزان‌هاي خام ( Crude Rates): مخرج اين ميزان‌ها را كل جمعيت تشكيل مي‌دهند مثل ميزان خام مرگ (CDR)یا ميزان خامتولد (CBR) در سال نام دیگر: میزان غیر استاندارد ميزانهاي خاص(Specific Rates): مخرج اين ميزان‌ها را گروههاي خاصي تشكيل مي‌دهند مثل میزانهایاختصاصی سنیمرگ‌ومير (ASDR) برای گروههای مختلف سنی (با فاصله 5 سال) ميزان‌هاي استاندارد: اين ميزان‌ها برحسب سن يا جنس استانداردسازی شده یا تطبیق داده مي‌شوند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

30. انواع مخرج ( denominator) در كسرهاي فوق: --جمعيت وسط سال: به علت تغييرات روزانه درجمعيت به دلیل تولد و مرگ و مهاجرت معمولا جمعيت وسط سال را انتخاب و قرار مي‌دهيم. --جمعيت در معرض خطر: كساني هستند كه ممکن است واقعه ای در آنها رخ دهد (صرف نظر از اینکه واقعاً رخ دهد یا ندهد) مثلا کسانی که از غذای مسموم خورده اند در معرض خطر مسمومیت هستند (مخرج کسر میزان بروز مسمومیت) --شخص ـ زمان :(Person - Time) ممكن است اشخاص در زمانهاي متفاوت تحت مطالعه قرار گیرند لذا تركيبي از اشخاص و زمان در مخرج میزان قرار مي‌گيرد (کاربرد در مطالعات کوهورت و محاسبه چگالی بروز) رایج ترین: شخص- سال‌(person-year) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

31. 1 2.5 3.5 2 1.5 3 2.5 4 4.5 5 0.5 6 0.5 7 2.5 8 2.5 9 3.5 10 11 3 12 1.5 0 1 2 3 4 5 Years at risk Persons Time (Years) First occurrence of disease X Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist Death

32. Odds • The chances of something happening can be expressed as a Rate (Risk) or as an Odds: • Risk (or rate)= the chance of something happening/the chance of all things happening (or person-time) • Odds= the chance of something happening/the chance of it not happening Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

33. Odds: Probability that an event will happen Probability that an event will not happen Won Lost Total ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Basic Science Exam 140 20 160 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 140 / 160 Odds = ---------------- = 14 TO 2 20 / 160 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

34. Thus a risk is a proportion. but an odds is a ratio. • An odds is a special type of ratio, one in which the numerator and denominator sum to one. • Example: • Among 100 people at baseline, 20 develop Influenza over the year. • The risk is 1 in 5 (i.e. 20 among 100).The odds is 1 to 4 (i.e. 20 compared to 80) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

35. نشانگرهايسلامت (Indicators of health) جامعه ما تا چه اندازه سالم است؟ موارد كاربرد نشانگر: • اندازه گيري سطح سلامتي جامعه • مقايسه سطح سلامتي يك جامعه در مقاطع زماني متوالي • مقايسه سطح سلامتي جوامع مختلف با هم در يك مقطع زماني • تعيين نيازهاي سلامت يك جامعه • نحوه تخصيص منابع (كه معمولاً محدودند!) • نظارت و ارزشيابي خدمات و برنامه هاي بهداشتي و میزان دستیابی به اهداف Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

36. نکات مهم در مورد نشانگر در سلامت • اندازه گیری سطح سلامتی یک جامعه مشکل است و لذا یک نشانگر خاص را نمی توان برای این منظور در نظر گرفت. • همانطور که سلامت شامل ابعاد گوناگون است، نشانگرهای گوناگونی نیز برای اندازه گیری سطح سلامت لازم است. • تعداد اندکی از نشانگرها واجد تمام ویژگیهای لازم برای یک نشانگر هستند. • لذا برای بررسی سطح سلامت یک جامعه باید چندین نشانگر را در نظر گرفت و در مجموع تصمیم گیری نمود. • انواع نشانگر سلامت: • نشانگرهای مرگ و میر (mortality) • نشانگرهای ابتلا (morbidity) • نشانگرهای ناتوانی (disability) • نشانگرهای تغذیه (nutrition) • نشانگرهای کیفیت زندگی(quality of life) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

37. نشانگرهای مرگ و میر(mortality) • نقطه شروع ارزیابی سطح سلامتی جوامع هستند. • به دلیل کنترل بیماریهای عفونی، میزانهای مرگ در اکثر کشورها کاهش یافته اند. • و لذا نشانگرهای مرگ و میر، حساسیت خود را برای نشان دادن سطح سلامتی جوامع از دست داده اند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

38. برخی از انواع نشانگرهای مرگ و میر • میزان خام مرگ • میزانهای اختصاصی مرگ • میزان کشندگی بیماری (Case Fatality Rate) • ميزان مرگ نسبتي (Proportional Mortality Rate) • اميد به زندگي (Life Expectancy) در بدو تولد • میزان بقا (Survival Rate) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

39. میزان اختصاصی-علتی مرگ (Cause Specific Death Rate) • تعداد مرگ ناشی از یک بیماری یا علت خاص طی یک سال در یک ناحیه جغرافیایی خاص در 1000 نفر جمعیت • گویای خطرمرگ از بیماری خاص می باشد. • کمک به بیان فرضیه هایی در زمینه علل بیماری می کند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

40. ميزان مرگ نسبتي (Proportional Mortality Rate) -یا نسبت میرایی: تعداد مرگهایی که به علت یک بیماری خاص رخ داده اند -اهمیت نسبی یک علت اختصاصی مرگ را در رابطه با کل مرگها در جامعه بیان می کند. -نسبتی از زندگیها را که می توان به وسیله ریشه کنی یک علت اختصاصی مرگ نجات داد برآورد می کند. -آسان ترين راه براي برآورد بار يك بيماري در جامعه -(مثلاً ميزان مرگ نسبتي بيماريهاي واگير: مفيد براي تعيين وسعت مرگهاي قابل پيشگيري با واكسن) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

41. ميزان كشندگي (Case Fatality Rate) تعداد افراد تلف شده، در بين تمامي افراد مبتلا به آن بيماري در يك مدت مشخص مي باشد در بيشتر موارد براي همه گيريهاي خاص بيماريهاي حادي كه تمام بيماران در دوره زماني مشخصي تحت نظر قرار مي گيرند تا بتوان مرگ هاي ناشي از آن بيماري را محاسبه كرد، به كار مي رود. ميزان كشندگي را نبايد با ميزان مرگ نسبی اشتباه كرد Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

42. نشانگرهاي ابتلا (Morbidity) • توصیف سلامتی فقط در قالب نشانگرهای مرگ ومیر گمراه کننده خواهد بود. • چراکه بار سنگین برخی بیماریها (روانی-مزمن و ...) مشخص نخواهد شد. • لذا نشانگرهای ابتلا به عنوان مکمل نشانگرهای مرگ برای تعیین وضعیت سلامت یک جامعه به کار می روند. • انواع : • ميزان بروز (Incidence Rate) • شيوع (Prevalence) • میزان غیبت از کار یا مدرسه به خاطر بیماری • مدت بستری در بیمارستان Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

43. اندازه های وقوع بیماری • شیوع (Prevalence) • وضعیت بیماری (موارد جدید و قدیم) در جامعه را نشان می دهد • شیوع دوره ای • شیوع لحظه ای • بروز(Incidence) • فراوانی موارد جدید بیماری را نشان می دهد • بروز تجمعی • چگالی بروز Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

44. شيوع: (Prevalence)كليه موارد بيماري (جديد يا قديمي) در يك مقطع زماني خاص يا در طول مدت زماني خاص و در يك جمعيت مشخص در حقيقتproportionيا تناسب است: تعداد موارد جدید و قدیم بیماری در یک مقطع زمانی مشخص جمعیت در همان مقطع زمانی انواع شيوع: الف) شيوع لحظه‌اي(Point prevalence)‌ ب) شيوع دوره‌اي(Period prevalence) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

45. شيوع لحظه‌اي: Point Prevalence: existing cases at a point in time تعداد بيماران فعلي (جديد يا قديمي) براي يك بيماري خاص در يك مقطع زماني خاص 100 تعداد كل جمعيت در همان مقطع زماني شيوع دوره‌اي: Period Prevalence: existing cases plus those developing over a specified period of time تعداد موارد فعلي يك بيماري (جديد يا قديمي) در طي دوره زماني معين 100 تعداد تخميني جمعيت در معرض خطر در نيمه همان دوره زماني شيوع لحظه‌اي كاربرد بيشتري از شيوع دوره‌اي دارد. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

46. کاربرد شیوع: • تعیین حجم مشكلات مربوط به بيماري و سلامت در جامعه(خصوصا بیماریهای مزمن) • برنامه ریزی تسهیلات درمانی و نیروی انسانی(تعداد تخت، نیروی انسانی لازم، پیش بینی تعداد مراجعین به درمانگاه) • پیگیری برنامه های کنترل بیماریهای مزمن(خصوصا روانی) توجه: شیوع ... • مناسب برای مطالعه علت بیماریها نیست. • متاثر از کلیه عواملی است که بر طول دوره بیماری و یا ایجاد آن اثر دارند.( مثلا در مورد شیوع دیابت، لوکمیا، عقب ماندگی ذهنی) • تنها با انجام یک بررسی قابل محاسبه است. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

47. بروز(Incidence) • Cumulative Incidence:the probability (risk) of an individual developing the disease (outcome) during a specific period of time. تعداد موارد جدید بیماری در یک دوره زمانی مشخص جمعیت در معرض خطر در ابتدای دوره I =  100 در حقیقت فرمول فوق، بروز تجمعی (Cumulative Incidence) را نشان می دهد بروز بر دو نوع است: - بروز تجمعی (Cumulative Incidence) - چگالی بروز(Incidence Density) Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

48. بروز تجمعی CI assumes that entire population at risk followed up for specified time period x Risk x x x x CI = 7/12 per year = 0.58 per year x x disease onset x Month12 Month 1 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

49. چگالی بروز (Incidence Density) تعداد موارد جدید بیماری در یک دوره زمانی مشخص مجموع شخص – زمانهای در معرض خطر ID = • یک میزان واقعی است • به لحاظ مفهوم شبیه سرعت است • مخرج کسر: • از جنس زمان است • جمع زمان هایی است که افراد عاری از بیماری در معرض خطر مبتلا شدن به آن بوده اند • One subject followed one year contributes one person-year (PY). Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist

50. 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Time at risk A B C D E 6.0 6.0 11.0 9.5 5.0 x x Total years at risk 37.5 - time followed x disease onset ID = 2 / 37.5 person- years = 0.053 person-year Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine Specialist