GRANULOMATOSE DE WEGENER

1. IMUNOLOGIA GRANULOMATOSE DE WEGENER Maria Clarissa T. Zonaro – RA. 612508-5 Paloma Lima – RA. 661324-1 Thiago Mattos Pereira – RA. 766084-7

2. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER INTRODUÇÃO • “A Granulomatose de Wegener é uma angiíte granulomatosa necrosante que afeta artérias e veias de pequeno e • médio calibre” • (PARSLOW et al. 2004, p.395) • Histórico da patologia • Descoberta em 1931 com o caso de um paciente com doença das vias aéreas superiores, morto após insuficiência renal. • Friedrich Wegener em 1936 relatou um caso idêntico • 1939 – Apresentou a primeira série de casos e a doença passou a ser conhecida como Granulomatose de Wegener.

3. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER O QUE É A DOENÇA? • É Caracterizada principalmente pela tríade: • Granulomas necrosantes agudos do trato respiratório superior inferior ou de ambos • Vasculite granulomatosa necrosante • Glomerulite necrosante focal • Apresenta-se em duas formas: • Forma típica • Forma limitada “Alguns pacientes que não manifestam a tríade completa são ditos portadores de granulomatose de Wegener limitada, cujo comprometimento se encontra restrito ao trato respiratório. Por outro lado a Garnulomatose de Wegener disseminada atinge olhos, pele e outros órgãos, notavelmente o coração...” (KUMAR et al. -2005, p. 567)

4. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER É relacionada ao ANCA-c, o que a evidencia como sendo um processo de origem imunológica. • Descobertos em 1982, os ANCA-c, são auto-anticorpos dirigidos a proteinase 3, substância que constitui os grânulos do citoplasma de neutrófilos. Figura 1 – Imagem ampliada de um Neutrófilo

5. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER POSSÍVEL ETIOLOGIA “O comprometimento proeminente das vias aéreas superiores e dos pulmões na GW sugere que a doença pode resultar de algum antígeno ou patógeno inalado, porém existem poucas evidências adequadas para sustentar essa possibilidade”. (PARSLOW et al. 2004, p.396)

6. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER ACOMETIMENTO • Homens são mais acometidos do que as mulheres, • Idade média de incidência é aproximadamente aos 40 anos, com pico na 5 década. • Maior acometimento em pessoas da cor branca. • Ocorre principalmente nos vasos de pequeno e médio calibre das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins. Figura 2 – Tabela de freqüência de acometimento em diversos órgãos.

7. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER • Pode apresentar também acometimento: • Ocular • Cutâneo • Musculoesquelético • Neurológico • Gastrintestinais • Cardíacos • Geniturinário Figura 3 – Imagem anatômica de possíveis acometimentos.

8. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER PONTO DE VISTA IMUNOLÓGICO • Os mediadores envolvidos nessa patologia são pouco conhecidos. • O ANCA-c é o principal auto-anticorpo envolvido no processo. • As células mais importantes que participam da patologia são: • Neutrófilos; • Linfócitos; • Plasmócitos; • Eosinófilos; • Células gigantes multinucleadas

9. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Figura 5 - Linfócito Figura 6 - Plasmócito Figura 4 - Neutrófilo Figura 7 - Eosinófilo Figura 8 – Células gigantes multinucleadas

10. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER SINAIS E SINTOMAS • Gerais: • Febre; • Anorexia / emagrecimento; • Fadiga; • Fraqueza. • Vias aéreas superiores: • Úlceras nasais; • Inflamação da mucosa com obstrução nasal; • Perfuração do septo; • Necrose da cartilagem nasal com deformidade de “nariz em sela”; • Sinusite aguda e crônica; • Rinorréia purulenta; • Epistaxe; Figura 9 – Paciente com Epistaxe

11. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER • Manifestações secundárias • Úlceras orais; • Gengivite crônica; • Estenose subglótica; • Otite externa; • Condrite do ouvido externo; • Granulomas da membrana timpânica; • Vertigem; • Perda auditiva. • Renais: • Glomerulonefrite; • Necrose fibrinóide; • Insuficiência renal. • Vias aéreas inferiores: • Infiltrados pulmonares; • Tosse; • Hemoptose; • Dispnéia; • Nódulos pulmonares; • Hemorragia pulmonar; • Inflamação brônquica; • Insuficiências respiratória • Oculares: • Hemorragias conjuntivas; • Esclerite; • Obstrução no ducto lacrimal; • Proptose.; Figura 10 – Paciente com Esclerite

12. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER • Gastrintestinais: • Dor abdominal; • Diarréia; • Ulcerações no intestino • Delgado e grosso. • Cardíacas: • Pericardite; • Arterite coronariana. • Geniturinárias: • Obstrução ureteral; • Uretrite; • Orqueíte; • Epididimite. • Musculoesqueléticas: • Mialgia; • Artralgia. • Cutâneas: • Úlceras e nódulos cutâneos; • Pioderma gangrenoso; • Fenômeno de Raynaud. • Neurológicos: • Mononeurite múltipla; • Hematoma subdural; • Hemorragia subaracnóidea; • Convulsões. Figura 11 – Paciente com nódulos cutâneos

13. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER DIAGNÓSTICO • A GW é uma doença rara, o que faz com que ela seja de difícil diagnóstico, assim, para fazê-lo é necessário embasamento em critérios obtidos a partir de exames clínicos, laboratoriais, radiológicos e anatomopatológicos. • Diagnóstico Clinico • O médico deverá hipotetizar sua ocorrência sempre que houver sintomas relacionados com acometimento das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins. • Diagnóstico Laboratorial • Exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) elevado; • Alteração nos níveis de uréia e creatinina; • Sedimento urinário rico com proteinúria e leucocitúria • Esses três indicadores mostram que a pessoa tem uma doença inflamatória sistêmica, mas não são específicos.

14. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER • Imunofluorescência indireta para detecção dos anticorpos ANCA-c. Figura 12 – Resultado positivo de imunofluorescência

15. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER • Diagnóstico Histológico • Biopsia da mucosa nasal ou de pulmão • Aberto a procura de necroses • granulomatosas, de vasculite • necrosante típica e de infiltrados • celulares. • Diagnóstico Radiológico • Presença de infiltrados pulmonares • e nódulos no radiograma simples • de tórax, que podem ser melhor • visualizados com uma tomografia • computadorizada de tórax. Figura 13 – Presença de necrose granulomatosa de mucosa nasal em paciente com GW. Figura 14 – Radiograma simples de tórax nas imagens A e B mostram presença de infiltrados pulmonares

16. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER TRATAMENTO • O protocolo de tratamento inicial é de 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg de prednisona, diariamente. • Monitoramento do número de leucócitos e linfócitos é essencial para a redução de infecções relacionadas à imunossupressão. Figura 15 - ciclofosfamida e prednisona

17. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER PROGNÓSTICO • O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano. • A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80% num período de oito anos. • 90% dos pacientes respondem ao tratamento; Figura 16 – paciente em tratamento

18. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER CONCLUSÃO • Doença muito rara, idiopática e potencialmente fatal. • Nos dias de hoje já é possível um diagnóstico preciso, assim como, um tratamento eficaz, aumentando a taxa de sobrevida dos individuos acometidos. • Os acometidos por essa enfermidade prosseguem a vida com graves seqüelas devido às patologias decorrentes da GW e patologias relacionadas com a terapia imunossupressora. • Portanto acredita-se que para que os valores de sobrevida sejam aumentados e os valores de patologias decorrentes sejam diminuídos, seja necessário um diagnóstico precoce, diminuindo assim a sua fatalidade.

19. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Livros: • CHAPEL, H. et al. Imunologia para o Clínico. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. • PARSLOW, T. G. et al. Imunologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2004. • ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Imunologia Básica: Funções e Distúrbios do Sistema Imunológico. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007 • KUMAR, V. et al. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 • DOAN, T. et al. Imunologia Ilustrada. Porto Alegre: Artmed, 2008.

20. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER • Artigos: • QUELUZ, T. T.; YOO, H. H. B. Vasculites Pulmonares: Novas Visões de uma Velha Conhecida. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 1-3, 2005. Suplemento.  • ANTUNES, T.; BARBAS, C. S. V. Granulomatose de Wegener. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 21-26, 2005. Suplemento. • BRANDT, H. R. C. et al. Vasculites de Médios e Grandes Vasos. Anais Brasileiros de Dermatologia. São Paulo, v. 84, n. 1, p. 57-67, dez. 2008. • REZENDE, C. E. B. et al. Granulomatose de Wegener: relato de caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 69, n. 2, p. 261-265, mar/abr. 2003. • PEREIRA, I. C. Granulomatose de Wegener: relatos de casos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia. São Paulo, v. 70, n.6, p. 1010-1015, out. 2007.

21. IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER Sites consultados: • http://www.medicinageriatrica.com.br/.../estudo-de-caso-vasculite-granulomatose-de-wegener • http://www.adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/encylarticle/000135 • http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=991 • http://www.spmi.pt/revista/vol08/ch6_v8n3j2001 • http://www.ioh.medstudents.com.br/imuno2 • http://www.medicinanet.com.br/.../granulomatose_de_wegener