html5-img
1 / 59

IUI’da Başarıyı Artırmanın Yolları

IUI’da Başarıyı Artırmanın Yolları. Dr.Gülnaz Şahin. Amaç;. Günlük pratiğimize katkı sağlayabilecek verileri gözden geçirmek Konu ile ilgili yeni bilimsel çalışmaları taramak. Giriş. Dünyada %13-15 çift infertilite sorunu yaşıyor Prevalansı gelişmekte olan ülkelerde daha yüksek

faith
Télécharger la présentation

IUI’da Başarıyı Artırmanın Yolları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. IUI’da Başarıyı Artırmanın Yolları Dr.Gülnaz Şahin

  2. Amaç; Günlük pratiğimize katkı sağlayabilecek verileri gözden geçirmek Konu ile ilgili yeni bilimsel çalışmaları taramak

  3. Giriş • Dünyada %13-15 çift infertilite sorunu yaşıyor • Prevalansı gelişmekte olan ülkelerde daha yüksek • İnfertil çiftler için problem-depresyon, suçluluk, utanç, keder, sosyal izolasyon • Günümüzde pek çok hasta uygun tıbbi yaklaşımı almıyor • Hergün literatüre yüzlerce tıbbi bilgi ekleniyor, kanıta dayalı tıbbi bulgularla guideline’lar günümüze uyarlanıyor • Uygun tıbbi yaklaşım için; etkinlik, uygulanım kolaylığı, maliyet ve yan etkileri gözetmemiz gerek

  4. IUI Başarısı • IUI kimlere uygulanır? • Başarıyı artırmak için hangi hastaya hangi OI? • OI’nun optimizasyonu? • HCG zamanlaması? IUI zamanlaması? • IUI tekniği? • Semen hazırlama prosedürleri? • Kaç siklus? • IUI başarısını öngörebilir miyiz? • Tedavi öncesi yaşam biçimi ile ilgili öneriler?

  5. IUI öncesi • Temel infertilite araştırmaları (Anamnez, sistemik ve jinekolojik muayene, bazal usg, spm, smear, D3HP, HSG/ L/S, STD taraması) • Her iki partner için sigara, alkol, aşırı kafein kullanımının fertilite potansiyelini düşürdüğü hatırlatılmalı • Her iki partner için BMI’nın uygun sınırlara getirilmesi önerilmeli (Obesite düşük fertilite, yüksek maliyet ve yüksek komplikasyonla ilişkili)

  6. IUI tedavisi endikasyonları • Amaç; maksimum sayıda sağlıklı spermin fertilizasyon bölgesine ulaşma olasılığını artırarak çiftlerin gebelik şansını artırmak • Kontrendikasyonları; servikal atrezi, servisit, endometrit, bilateral tubal tıkanıklık, ciddi oligospermi • En sıklıkla mild-male, unexplained, endometriozis stage I-II endikasyonları

  7. IUI Endikasyonları • Unexplained ve male infertiliteli çiftler için en sık uygulanan tedavi modalitelerinden biri (Cohlen 2005) • IUI ile gebelik oranları %10-20 • IVF’e kıyasla daha az invaziv, daha ucuz ve daha az teknoloji gerektiriyor (Goverde 2000)

  8. Crosignani et al. Human Reprod Update 2009

  9. Cochrane,2010 Issue 11 Review content assessed as update: August 04. 2006

  10. 463 çift,idiopatik infertil, 21-39 yaş, randomize kontrollü çalışma • 267 çift konvansiyonel (3 siklus CC-IUI,sonra 3 siklus FSH/IUI,sonra IVF) 1346 siklus • 256 çift hızlandırılmış tedavi (3 siklus CC-IUI sonra IVF) 1009 siklus • Gebelik oranları CC-IUI :%7.6 FSH-IUI:%9.8 IVF: %30.7 • Hızlandırılmış tedavi grubunda PR daha yüksek (HR:1.25 CI:1.00-1.56) • Ortalama gebeliğe ulaşma hızı konvansiyonel kolda 11 ayken hızlandırılmış grupta 8 ay • Doğum başına maliyet hızlandırılmış grupta 9800 dolar daha düşük • Araştırıcılar FSH/IUI sikluslarının bu hastalarda ek bir fayda getirmediği yorumunu yaptılar Fertil Steril 2010;94:888–99.

  11. Yaş-IUI başarısı • Yaşla birlikte fertilite azalır, azalma 32 yaşla birlikte başlar 37 yaştan sonra ivmelenir (Faddy et al,1992 HR) • IUI başarısında da yaş önemli bir faktör (Van Voorish, Ghom, Mantanoiro,Steures et al.) • 2007 European ART Monitoring: 40 yaş altı %12.9 PR ve %9.2 DR (J De Mouson, Eshre 2010)

  12. IUI Başarısı • 2000 JARG; Benjamin Hendin ve ark. • 553 çift,1728 siklus retrospektif taranmış • 38 parametreden kadın yaşı<37.7, önceden pelvik cerrahi geçirmemiş olmak ve yıkama sonrası motilite>%40 en prognostik faktörler olarak bulunmuş • Hiçbir risk faktörü olmayanda PR: %12 • >37.7 yaş grubunda PR: %8.1 • Pelvik cerrahi öyküsü olanda PR:%5.3 • Yaş ve pelvik cerrahi öyküsü varsa PR: %4.6 • Yıkama sonrası sperm motilitesi<%40 olanda PR: %2 • Faktörlerden biri ve sperm motilitesi<%40 olduğunda PR: %0**

  13. KOH+İUİ 40 yaş üzeri olgularda etkinlik az Brzechffa PR. Hum Reprod,1997 Guzick DS. N Engl J Med, 1998

  14. >40y Kadınlarda CC+IUI Check, JH. Archives of Andrology 44:193. 2000

  15. İleri yaşta azalmış oosit sayı ve kalitesi • 40 yaş üstü unexplained hasta IUI? IVF? randomize kontrollü çalışma henüz yok • Bu yaş grubunda CC±IUI’da %1-4 gebelik • Gonadotropin ±IUI’da %5-10 gebelik oranları ile canlı doğum oranları<%5 • Tsafrir ve ark.2002; 95 çift (40-46 yaş),313 OI+IUI,sadece 9 gebelik, 6’sı abortus; PR:%3, DR%1 Tsafrir et al.,2009, RBM

  16. 350 IUI siklusu taranmış, %22 gebelik oranı • Yaş, tedavi siklus sayısı ve infertilite süresi gebeliği öngörüde en etkili faktörler • <30 yaş %24.9 gebelik oranı • >30 yaş %12.9 • < 5 yıllık infertilite süresi %27.3 • >5 yıllık infertilite süresi %12.2 • Tüm gebelikler ilk 4 siklusta, %84’ü ilk 2 siklusta Zadehmodarres et al, JARG 2009

  17. 2007-2010 arası tüm IUI siklusları (3358 siklus),tüm endikasyonlar ve tüm OI’ları Düşük sperm kalitesi: <20 milyon total motil sperm TMS>20 milyonda 2 kat ongoing gebelik (%10 vs.%5) 38 yaşın üzerinde, düşük sperm kaliteli çiftlerde IUI başarısı sınırlı Herndon et al. ASRM-2010

  18. Merviel et al. Fertil Steril, 2010

  19. 353 çift, 1338 IUI siklusu, 2002-2006 arası retrospektif • FSH<12, motil normal sperm sayısı>500.000, en az bir tuba açık • 37.5-100 IU/gün gonadotropinle OI • En az bir>16 mm follikülde HCG • 36 h sonra IUI • Sperm preparasyonu: Dansite Gradient (PureSperm) • Soft kateter (Frydman serisi-CCD),geçemezse hard kateter (TDT serisi-CDC) • Luteal fazda 400 mg mikronize progesteron Merviel et al. Fertil Steril, 2010

  20. Ortalama yaş 31.5 Ortalama FSH 6.5 IU/l Ortalama insemine edilen sperm: 12.5 milyon %14.7 gebelik /siklus %11.7 ongoing /siklus %13.5 ikiz gebelik Gebeliklerin %80’i ilk 3 siklusta, 6.siklustan sonra gebelik yok

  21. Endometriozis • >38 yaş,stage 3-4 endometiozis varlığında veya male faktör eklendiğinde IVF öncelikli seçenek olarak önerildi (Dmowski ve ark. 2002 FS) • IVF siklusu ile 6 siklus IUI’ın kümülatif gebelik oranları yakın (Dmowski ve ark. 2002 FS) • Minimal ve mild endometrioziste ovulasyon indüksiyonu ve IUI gebelik şansını artırır (NICE-Level A)

  22. Semen Parametreleri(WHO) • Volume 1.5-5.0 mL • pH > 7.2 • Viscosity <3 (0-4) • Sperm Concentration >20 million/mL • Total Sperm # >40 million • % Motility >50% • Forward Progression >2 (0-4) • Normal Morphology >50% • Sperm Agglutination <2 (scale 0-3)

  23. Sperm parametreleri? IUI başarısı • Sperm konsantrasyonu • Total progressif motilite • Morfoloji • Total motil sperm sayısı

  24. Abdelkader M, John Yeh. Obs and Gyn International,2009

  25. Abdelkader M, John Yeh. Obs and Gyn International,2009

  26. Male subfertilite, IUI PR per cycle nat stim 16 12 8 4 < 5 5 - 10 > 10 Total Motile Sperm Count (million) 1b * RCT, Cohlen, 1998

  27. Male Subfertilite-IUI • NICE 2004: Male subfertilitede IUI’a ovulasyon indüksiyonu eklenmesi önerilmiyor, çoğul gebelik oranı artışı riski • IUI’a mild ovaryan stimulasyon eklenmesi daha etkili ve güvenli modalite (Andersen 2006, Steures 2006)

  28. 714 siklus, <40 yaş grubu 393 çift • CC+HMG ile indüksiyon • %11 PR/siklus %20 PR/çift • 35 yaşın üzerinde ve TMS<5 milyon olan çiftlerde gebelik izlenmemiş Badawy et al.,Fertil Steril 2009

  29. İUİ’da ovarian stimulasyon gerekli midir ? Oosit sayısının artışı (Fertilizasyon şansını arttırır) Steroid üretiminin artması (İmplantasyon şansını arttırır) Ortaya konulmamış bazı ovulasyon problemlerini düzeltebilir (LUF, luteal faz defekti gibi) Ovulasyon ve inseminasyon için zamanlama şansı verir.

  30. Siklus başına gebelik oranları Spontan siklus 1.2-4.1 (%) IUI 3.8 CC 5.6 CC+IUI 8.3 Gonadotropin 7.7 Gonadotropin+IUI 17.1 IVF 20.7

  31. IUI için yapılan ovülasyon indüksiyonunda amaç 2-3olgun oosit gelişmesini sağlamaktır Daha fazla oosit çoğul gebelik riskini artırır.

  32. Hangi ovarian stimulasyon protokolü? İlaç maliyeti, ilaç bulunabilirliği ve hasta kabulü CC; iyi prognozlu, kısa infertilite süreli, genç hastalarda uygun bir seçenektir Düşük doz protokoller (50-75 IU) etkili ve çoğul gebelik, OHSS riski daha az (Cantineau 2010 Cochrane review)

  33. 7 randomize çalışmanın değerlendirilmesi: Gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonlarında gebelik oranlarında anlamlı artış gözlenmektedir. Gonadotropinler miKlomifen Sitrat mı? • Cantineau,Cohlen. Cochrane Database Syst Rev, 2010

  34. İUİ için optimum ovarian stimulasyon AMAÇ: 2 folikül (18-19 mm) E2 kan seviyesi: ≥ 15mm.lik her folikül için 150-250 pg/ml Endometrium: ≥ 9mm ve trilaminer 13-16. günler İUİ İPTAL: Dominant > 2 folikül varsa E2 düzeyine bakılmaksızın Korunma

  35. 1? 2? 3? • Üç ve daha fazla follikül, gebelik oranlarına ek artış getirmiyor, çoğul gebelik oranları artıyor (Van Rumste,2008) • ≥15 mm, >3 follikül varlığında siklus iptali (ACOG 2002) • ≥16 mm, >3 follikül varlığında siklus iptali (RCOG,1998) • ≥16 mm,>2 follikül veya ≥16 mm >1 adet ve ≥14 mm 2 follikül varlığı, 38 yaş altı, pcos’lu, başka infertilite faktörü yok: siklus iptali (The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Workshop Group.Hum Reprod 2008)

  36. Çoğul Gebelik Riski • Siklus iptali • Coasting • IVF’e geçiş • IUI’dan önce oositlerin aspirasyonu

  37. IUI-S.B.ÜYTE YönetmeliğiMart 2010 • ALTINCI BÖLÜM • Yasaklar ve Sorumluluklar ile Denetim ve İdarî Müeyyide •              ÜYTE uygulamaları ile ilgili yasaklar •              MADDE 18 – (8) İstenmeyen durum olan, anne ve çocuk sağlığını riske eden çoğul gebeliklerin önlenmesi esastır. Bu kapsamda; •              a) ÜYTE yöntemlerinden biri olan klasik ovulasyon indiksiyonu ile 2 (iki) den fazla folikül gelişmemesi hedeflenmelidir. Çoğul gebeliklerin önlenmesi için üç veya daha fazla folikül gelişmesi halinde artifisyel inseminasyon işlemi yapılması yasaktır. •              b) Merkezlerde ÜYTE uygulamasında birden fazla embriyo transfer edilmemesi esastır. Ancak, 35 yaşa kadar birinci ve ikinci uygulamada tek embriyo, üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm uygulamalarda en fazla iki embriyo transfer edilebilir. •              Bu yasaklara aykırı hareket eden merkezlerin ilk tespitte 3 ay, ikinci tespitte 6 ay yeni başvuru kabulü durdurulur. Aykırılığın devam etmesi halinde merkezin ruhsatı/izin belgesi ve ÜYTE ünite sorumlusunun sertifikası iptal edilir.

  38. IUI-S.B.ÜYTE YönetmeliğiMart 2010 • MADDE 18- (10) ÜYTE teknikleri kullanılarak oluşan çoğul gebeliklerde embriyonal ya da fetal redüksiyon yapılamaz. Ancak tıp fakültesi hastaneleri ve Bakanlığa bağlı eğitim hastanelerinden alınan durum bildirir heyet raporuna göre redüksiyon işlemi yapılabilir. Tıbbi endikasyonu belgelemeden redüksiyon yapan merkezlerin üç ay süre ile yeni başvuru kabulü durdurulur. Tekrarı halinde merkezin ruhsatı/izin belgesi iptal edilir.

  39. Gonadotropin Antagonistleri • Cochrane meta-analizde 3 çalışma; GnRH antagonist eklemenin gebelik oranlarına ek katkısı gösterilemedi. ‘Ancak iyi dizayn edilmiş, randomize kontrollü yeni çalışmalara ihtiyaç var’ Cantineau, Cohlen. Cochrane Database,2010

  40. 7 çalışmanın meta-analizi GnRH antagonisti ekleme:%5.3 daha fazla gebelik oranı NNT:20 Prematür LH kaçağından korunma IUI siklusları için major gereklilik değil Crosignani et al. ESHRE Capri Workshop Human Reprod.Update 2009

  41. 18-39 yaş, ovulatuvar, mild male veya uexplained, FSH<10, AFC>7 • n=40 recFSH, n=40 recFSH+ Antagonist

  42. IUI zamanlaması? HCG tetiklenmesi-IUI uygulama intervali (12-48 saat) gebelik sonuçlarını anlamlı etkilemiyor (AboulGheit,2010, Claman 2004,Robb 2004, Weiss 2010-ESHRE)

  43. IUI Zamanlaması Dominant follikül 18 mm çapa ulaştığında HCG uygulanır ve yaklaşık 36 saat sonrası için IUI planlanır Double IUI ; HCG sonrası 12&48 saat içinde ardışık zamanlarda çift IUI uygulaması şeklindedir

  44. Single IUI?/ Double IUI? • Double IUI ;daha yüksek fekundite oranı (Silverberg ve ark.1992 ; 49 COH/IUI siklusu-RCT) • Single IUI/Double IUI ;fark yok (Ransom ve ark.1994; 169 COH/IUI siklusu-RCT) • Double IUI; artmış fekundite oranı (Ragni ve ark.1999; 449 COH/IUI siklusu-RCT) • Daha ileri çalışmalara ihtiyaç var

More Related