Ipertensione Cronica

1. Ipertensione Cronica Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

2. Definizione • Pressionesistolica ≥140 mmHg o diastolica ≥90 mmHg prima dell’iniziodellagravidanza o, a gravidanzainiziata, prima di 20 settimane di gestazione (Seely & Ecker, 2011) • Va tenuta distinta da: • ipertensione gestazionale • preeclampsia/eclampsia • ipertensione cronica + preeclampsia (Vest 2012)

3. Raccomandazione • Controllare la pressionearteriosa a tutte le donne e accertare con l’anamnesieventualiprecedentiipertensivi • Informare le donne con ipertensione sui rischiriproduttivi ad essaassociati e sullanecessità di: • Eseguireopportunicontrolli, tra cui: ECG, glicemia, Ht, Ca, K, creatinina, profilolipidico, proteinuria 24h) edesamispecifici per individuareeventuali cause sottostanti non ancoraindagate • Instaurareiltrattamentoottimale in vista di unagravidanza, sostituendo se necessariogli ACE-inibitori e gliantagonistideirecettoridell’angiotensina II, controindicati in gravidanza

4. L’evidenza dell’efficacia degli interventi • Non vi sono studi specificamente disegnati per valutare gli effetti di interventi in epoca preconcezionale sulla diminuzione dell’ipertensione cronica in gravidanza e sui rischi ad essa associati • Le raccomandazioni sono quelle usuali per la popolazione generale • Interventi sugli stili di vita (alimentazione, esercizio fisico, controllo obesità, consumo di alcol) possono offrire solo modesti benefici a breve termine per ridurre la pressione arteriosa o modificare il profilo lipidico di donne in età fertile (Robbins et al, 2011) • La modifica di alcuni stili di vita può portare ad una diminuzione da 2 a 20 mm Hg di pressione sistolica e può consentire di ottenere il controllo dell’ipertensione con dosi minori di farmaci (Powrie 2007)

5. Analisi del testo delle raccomandazioni • “Controllare la pressionearteriosa a tutte le donne” • La PA vacontrollata a tutti in occasione di ognivisita per qualunquemotivo; vannoanchericercatiprecedentianamnesticipersonali e familiari di ipertensione • “Informare sui rischiriproduttivi” • L’ipertensionecronicasiassocia a rischioaumentato di preeclampsia, distacco di placenta, mortematerna, prematurità, limitazione di crescitaintrauterina, natimortalità, malformazioni • “Eseguireopportunicontrolli” • L’ipertensionecronicapuòcomprometterel’attivitàcardiaca e la funzionerenale, con ulterioreaumento del rischiogravidico; in alcunicasipuòesseresecondaria a patologie non ancora note • “Instaurareiltrattamentoottimale” • Il trattamentovainiziato se non è già in corso; se è in atto, vaottimizzato con l’utilizzodeifarmaci e deidosaggipiùopportuni

6. Rischi dell’ipertensione cronica in gravidanza 1 complica il 25% dei casi di ipertensione cronica, l’aumento di rischio dipende dalla gravità dell’ipertensione 2 in particolare quando l’ipertensione è complicata da preeclampsia

7. Qual è la prevalenza di ipertensione in gravidanza? • L’ipertensione preesistente alla gravidanza va distinta dalle forme di ipertensione specifiche della gravidanza. Nel primo caso si parla di «ipertensione cronica». Le forme specifiche della gravidanza sono: l’ipertensione gestazionale, la preeclampsia-eclampsia e l’eclampsia che complica un’ipertensione cronica • La prevalenza di ipertensione cronica in gravidanza è dell’1-5%, con una media del 3% • In numeri assoluti, in Italia almeno 16-17mila donne all’anno ne sono affette • La prevalenza è in aumento, soprattutto per aumento età materna e obesità/sovrappeso

8. Cosa fare prima del concepimento? • La cura delle donne con ipertensione cronica deve preferibilmente iniziare prima della gravidanza, allo scopo di ottimizzare il trattamento prima del concepimento e di dare alla donna le giuste informazioni sulle potenziali complicanze in gravidanza • Esami da fare prima dell’inizio della gravidanza: • ECG • Glicemia • Ematocrito • Potassiemia • Creatininemia • Calcemia • Profilo lipoproteico • Esame urine • Proteinuria 24 ore • La presenza di manifestazioni d’organo secondarie all’ipertensione può peggiorare la prognosi in gravidanza (v. proteinuria e preeclampsia e IUGR)

9. La probabilità di avere delle complicanze in gravidanza è collegata al livello di pressione? • Sì! • L’ipertensione cronica si distingue in lieve/moderata e grave • Lieve/moderata: sistolica 140-159 mmHg o diastolica 90-109 mmHG • Grave: sistolica ≥160 mmHg o diastolica ≥110 mmHg • Le donne con ipertensione lieve/moderata non complicata hanno un rischio basso di avere dei problemi durante la gravidanza

10. Quando consigliare ulteriori accertamenti? • Nel 90% dei casi si tratta di «ipertensione essenziale», cioè non secondaria ad altre cause apparenti • Ulteriori indagini sono consigliate in presenza di dati anamnestici o sintomi che facciano sospettare un’ipertensione secondaria, nei casi resistenti alla terapia, o in quelli in cui è necessaria una multiterapia per ottenere il controllo pressorio • Questi accertamenti vanno effettuati PRIMA dell’inizio di una gravidanza, perché spesso comportano indagini invasive e l’impiego di radiazioni, e perché il trattamento della condizione diagnosticata può essere chirurgico

11. Il trattamento: cosa ricordare? • Linee guida e raccomandazioni per obiettivo terapeutico in gravidanza spesso non sono concordi • Se il trattamento è iniziato prima della gravidanza l’obiettivo terapeutico varia da <140/90 a <160/110 mmHg di PA • Un trattamento aggressivo in gravidanza dovrebbe essere evitato  riduzione perfusione placentare e rischio di IUGR • La dose dei farmaci durante la gravidanza potrebbe essere ridotta, specialmente nel secondo trimestre, quando normalmente la pressione arteriosa diminuisce • Il trattamento adeguato dovrebbe essere instaurato e l’eventuale utilizzo di farmaci diversi da quelli adoperati normalmente dovrebbe avvenire PRIMA dell’inizio della gravidanza

12. Va trattata l’ipertensione lieve/moderata? • Obiettivo del trattamento relativo alla gravidanza: minimizzare i danni agli organi bersaglio • Va trattata l’ipertensione lieve/moderata? • Revisione sistematica Cochrane (Abalos e coll., 2007-12): nessuna differenza per preeclampsia, morte perinatale, prematurità, SGA; dimezzato il rischio di sviluppare un’ipertensione grave • Area di incertezza. Studi in corso.

13. Si possono usare gli ACE inibitori , gli ARB e gli inibitori diretti della renina? • Recenti revisioni sistematiche fanno supporre che l’aumentato rischio teratogeno per uso nel primo trimestre sia legato alle condizioni materne associate all’ipertensione (Wallfisch e coll, 2011; Polifka, 2012). L’impiego di questi farmaci in gravidanza è tuttavia controindicato per aumento rischi fetali (Bullo e coll, 2012): • Oligoidramnios • Anuria • IUGR • Ipoplasia polmonare • Difetti ossa craniche • Displasia renale • Morte fetale

14. Domande Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org