1 / 10

Genindlæggelse pga. informationstab

Genindlæggelse pga. informationstab. Hændelse. En 84-årig kvinde udskrives til plejehjem efter AMI. På hospitalet er der iværksat en blodtrykssænkende behandling.

faolan
Télécharger la présentation

Genindlæggelse pga. informationstab

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Genindlæggelse pga. informationstab

  2. Hændelse • En 84-årig kvinde udskrives til plejehjem efter AMI. • På hospitalet er der iværksat en blodtrykssænkende behandling. • Efter udskrivelsen bliver kvinden i løbet af nogle dage utilpas med svimmelhed og træthed pga. medicininduceret kraftigt blodtryksfald. • Egen læge – der endnu ikke har modtaget en epikrise - kontaktes og aflægger kvinden et hjemmebesøg. • Konklusionerne på lægens besøg kommunikeres imidlertid ikke videre til personalet på plejehjemmet. • Patienten bliver tiltagende dårlig og man kontakter vagtlægen der genindlægger kvinden.

  3. Epidemiologi • Manglende epikrise til egen læge umiddelbart efter udskrivelsen er et kendt problem, ligesom det er velkendt at dårlig kommunikation internt i sektorer kan føre til utilsigtede hændelser og genindlæggelser

  4. Årsagsanalyse 1 • Kerneårsag 1: • Manglende information om patienters indlæggelse og behandling øger sandsynligheden for at patientens symptomer ikke opdages rettidigt

  5. Den medicinske afdeling indfører mulighed for afsendelse af 'haste-epikriser’ for alle AMI patienter Handlingsanvisninger 1

  6. Årsagsanalyse 2 • Kerneårsag 2: • Plejehjemmet har ikke entydige aftaler med almen praksis om, hvordan et lægebesøg afrapporteres eller hvor borgerbogen skal placeres i relation til et lægebesøg for at sikre videregivelse af information. • Dette øger sandsynligheden for, at vigtig information overses, således at patientens behandling ikke ændres rettidigt – og i dette tilfælde at patienten får medicin, der skulle have været ophørt.

  7. Handlingsanvisninger 2 • Den praktiserende læge skal altid opsøge plejepersonalet ved besøg af hukommelsessvækkede borgere på plejehjem • Ordinationer skrives altid i borgerbogen • Der indføres arbejdsgang for overdragelse af informationer mellem vagthold og rutinemæssig kontrol af oplysninger i borgerbogen

  8. Årsagsanalyse 3 • Kerneårsag 3: • Det er ikke rutine for personalet på plejehjemmet at passe patienter med observationsbehov efter AMI. Personalet er derfor ikke af den opfattelse at patientens symptomer skyldes lavt blodtryk og er forårsaget af medicinen. • Dette øger sandsynligheden for at patientens symptomer ikke opdages rettidigt.

  9. Handlingsanvisninger 3 • Hændelsen har ført til en ændring af plejepersonalets interne kommunikation således, at personalegrupper der ikke er uddannet til at observere patienter, rapporterer borgernes tilstand til en social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske senest ved vagtskiftet

  10. Egen praksis • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted, hvor du er ansat? • Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske der, hvor du er ansat? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan du bruge?

More Related