IVF’TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

1. Op. Dr. ŞAFAK HATIRNAZ CLİNART TÜP BEBEK MERKEZİ TRABZON TÜRKİYE ÜREME TIBBI DERNEĞİ IVF TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR KURSU İZMİR , 04-05.12.2010 IVF’TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

2. GÜNCEL YAKLAŞIMLAR • GEREK ARTAN IVF İHTİYACI,GEREK TÜM DÜNYADA TARTIŞILAN MALİYETLERİ VE BÜYÜYEN ENDÜSTRİSİ İLE IVF TEDAVİLERİNE OLAN BAKIŞ AÇISI GÜNÜMÜZDE GİDEREK DEĞİŞMEKTE VE KLASİK YAKLAŞIMLARA ALTERNATİF TEDAVİ ,TAKİP VE LABORATUAR İŞLEMLERİ KENDİLERİNE YER BULMAKTADIR.

3. GÜNCEL YAKLAŞIMLAR • İLK IVF UYGULAMASININ DOĞAL SİKLUSLA OLMUŞ OLMASI VE GİDEREK MİLD VEYA NATUREL UYGULAMALARA DOĞRU ROTANIN ÇEVRİLMESİ 32 YILLIK DÖNGÜ İÇİNDE İLGİNÇ BİR DURUMDUR. • 32 YILLIK SERÜVENDE YAŞANAN BÜYÜK GELİŞMELER(GEREK TEDAVİ VE TAKİPLER AÇISINDAN GEREK LABORATUAR AÇISINDAN) ANCAK BELLİ BİR ORANA ULAŞABİLMEYİ SAĞLAMIŞTIR. • HİÇBİR İNSAN IVF TEDAVİSİ 32 YILDA 50 YILDIR UYGULANAN HAYVAN ÇALIŞMALARININ BAŞARISINA ULAŞAMAMIŞTIR.

4. GÜNCEL YAKLAŞIMLAR BU DURUM İKİ NEDENE DAYANDIRILABİLİR: 1-İNSAN ÇOK KOMPLEKS BİR VARLIKTIR VE HAYVAN SONUÇLARI İLE KARŞILAŞTIRILAMAZ. 2-YAPTIĞIMIZ TÜM ÇALIŞMALAR VE GELİŞEN IVF ENDÜSTRİSİ ,DOĞAL OLANDAN UZAK SÜPEROVULASYONLAR VE YÜKSEK DOZ İLAÇ KULLANIMLARI İLE OVER ENDOMETRİUM İLİŞKİSİNİ GENETİK OLARAK PROGRAMLANMIŞ SÜREÇTEN UZAKLAŞTIRMIŞTIR.

5. GÜNCEL YAKLAŞIMLAR • BU DEĞERLENDİRMELER ,BUGÜNE DEK YAPILMIŞ OLAN VE HALEN YAPMAKTA OLDUĞUMUZ KLASİK YAKLAŞIMLARI YOK SAYMAYI DEĞİL , SADECE DURUP DÜŞÜNMEMİZ GEREKTİĞİNİ ORTAYA KOYMAKTADIR. • DOĞAL OLAN VEYA DOĞALA YAKIN YAKLAŞIMLARIN YERLEŞMESİ VE ALIŞKANLIKLARIN BİR ANDA DEĞİŞTİRİLMESİ OLASI DEĞİLDİR . • BU DEĞİŞİM ANCAK CESURCA MİLD IVF VE NATUREL UYGULAMALARA GEÇİŞİ SAĞLAYARAK VE ARTAN SONUÇ BİLDİRİMLERİ İLE TÜM DÜNYADA BU TRENDE GÜVENİ ARTIRARAK MÜMKÜN OLACAKTIR.

6. GÜNCEL YAKLAŞIMLAR İNFERTİL ÇİFT İÇİN ÖNEMLİ OLAN İSE; 1-TEDAVİDEN SONUÇ ALMAK VE EVE BEBEK GÖTÜRMEK 2-TEDAVİ MALİYETLERİNİN AZALMASI 3-YÜKSEK TEKNOLOJİ İLE DONANIMLI MERKEZ 4-SÜREKLİ KENDİ ODAKLI OLUNMASI 5-STRES FAKTÖRLERİNİN AZALTILMASI 6-VİZİT VE PONKSİYONLARIN AZALTILMASI Yani;(simpler,safer,costeffectiveandpatientfriendly)basit,güvenli,ucuz ve hasta dostu

7. GÜNCEL YAKLAŞIMLAR TÜM BU ÖN DEĞERLENDİRMELERDEN SONRA BÜTÜN DÜNYADA GİDEREK ARTAN GELİŞMELER ŞU BAŞLIKLAR ALTINDA İNCELENEBİLİR: 1-TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME 2-TEDAVİ SEÇİMİ 3-İLAÇLARLA İLGİLİ KARAR VERME 4-MONİTORİZASYON İLE İLGİLİ 5-ULTRASON VE MRI 6-İMPLANTASYON HASSASİYETİ 7-LABORATUAR PROSEDÜRLERİNDE GELİŞMELER(IVM,HM İCSİ,ET STRATEGY,SET STRATEGY) 8-KURTARMA METODLARINDA GELİŞMELER 9-PGD ,SNP ARRAY GELİŞMELERİ 10-METABOLOMİCS 11- GAMETE VE OVARİAN DOKU DONDURMA İŞLEMLERİ

8. 1-TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRMELER • BU KONUDA GÜNCEL OLAN BİR YAKLAŞIMDAN BAHSEDEMEYİZ. • AMH,İNHİBİN B İNCELEMELERİ YOL GÖSTERİCİ OLABİLİR.(A La Marca et al,hum reproduction,2006) • DİAGNOSTİK/OFİS HİSTEROSKOPİ TEDAVİ ÖNCESİ SUNULABİLİR.

11. 2- TEDAVİ SEÇİMİ • TEDAVİ SEÇİMLERİNDE ÇİFTİN AYRINTILI DEĞERLENDİRMESİ VE KADININ SONOGRAFİK İNCELEMESİ ÇOK ÖNEMLİDİR. • SONUÇLARA GÖRE; • KONVANSİYONEL TEDAVİ SEÇENEKLERİ(LONG VE SHORT PROTOKOLLER) • GÜNCEL ALTERNATİF PROTOKOLLER • NATUREL SİKLUS YAKLAŞIMLAR

12. 2-TEDAVİ SEÇİMİ GÜNCEL ALTERNATİF PROTOKOLLER (MİLD STİMULASYON) 1-CC /GONADOTROPİN PROTOKOLLERİ 2-FEMARA/GONADOTROPİN PROTOKOLLERİ 3-IVF-M(İN VİTRO MATURASYON) FSH PRİMİNG,HCG PRİMİNG 4-DOZ AZALTIMI İLE MİLD STİMULASYON DOR OLGULARDA DHEA KULLANIMI( a wiser et al,humanrep,2010)

13. 2-TEDAVİ SEÇİMİ NATUREL SİKLUS NATUREL SİKLUS ÜLKEMİZDE SADECE POOR RESPONDER OLGULAR İÇİN BİR ALTERNATİF OLARAK GÖRÜLSEDE JAPONYADA KATO KLİNİĞİNDE TÜM HASTA GRUPLARINDA SF -SET PROGRAM OLARAK UYGULANMAKTA BAŞARILI SONUÇLAR BİLDİRİLMEKTEDİR.

14. NATUREL SİKLUS KOST EFEKTİF OLMASI,TEKRARLANABİLİR OLMASI VE İMPLANTASYON İÇİN DOĞAL ORTAMIN BOZULMAMASI AVANTAJLARIDIR. SONUÇLARIN HALA YETERSİZ OLMASI,GÜÇLÜ BİR LABORATUAR ALT YAPISI GEREKTİRMESİ VE YAYGIN KULLANILAN BİR METOD OLMAMASI DEZAVANTAJLARIDIR. ASRM,2010

15. MİLD STİMULASYON • GN DOZ AZALTIMI GEBELİK SONUÇLARINI FAZLA OLUMSUZ ETKİLEMEMİŞTİR. • LONG LUTEAL,MİCRODOZ FLARE UP %40 KLİNİK GEBELİK SONUÇLARI VERMİŞ(Divita et al fertil steril),CC FSH PROTOKOLDE %26 GEBELİK ELDE EDİLMİŞ(Mansour et al fertil steril 2001),FEMARA İLE %31 GEBELİK ELDE EDİLMİŞ( Grabia et al fertil steril 2005),POOR RESPONDERLARDA NATUREL SİKLUSTA %10.5 ET BAŞINA GEBELİK BİLDİRİLMİŞTİR(Shimberni et al, Fertil steril 2009).

16. IVM AVANTAJLARI • İLAÇ MALİYETİ AZ • OHSS YOK • BASİT VE TEKRARLANABİLİR. DEZAVANTAJLARI • HALA TAM GÜVENİLİR DEĞİL • PRİMİNG GEREKEBİLMEKTE • ÖZEL İĞNELER GEREKMEKTE • ETKİNLİĞİ VARİABL • BAŞARI DAHA ZİYADE PCO GRUBUNDA ASRM 2010

21. INDIVIDUALISATİON • ÇAĞDAŞ YAKLAŞIMDA ASIL ÖNEMLİ OLAN KİŞİŞELLEŞTİRİLMİŞ TEDAVİ YAKLAŞIMLARIDIR. • BU NEDENLE OVARİAN CEVAP PREDİKTORLERİNİ BİLMEK GEREKİR: 1-OHSS VE POOR YANITTAN KAÇINMA 2-SİKLUS İPTALLERİNDEN KAÇINMA 3-GN DOZUNU İYİ BELİRLEME 4-TEDAVİYİ KİŞİSELLEŞTİRME F Oliviennes,ESHRE campusstudy,lisboa 2008

22. DOZ BULMA ÇALIŞMASI • OVARİAN CEVAP İÇİN: 1-FSH SENSİTİV KOHORT 2-STİMULASYON REJİMİNİN TİPİ 3-GN DOZU BELİRLENMESİ • HİÇBİR ÇALIŞMA HANGİ İLACI NEDEN VE NASIL SEÇECEĞİMİZE TAM OLARAK CEVAP VERMEMEKTEDİR. • DOZ SEÇİMLERİ HALA AMPİRİK OLUP HASTAYA YÖNELİK SEÇİMLER ŞEKLİNDEDİR. • DOZ BULMAK AMAÇLI YAPILMIŞ OLAN CONSORT ÇALIŞMASINDA %91 ORANINDA SAPINÇ SAPTANMIŞ VE CONSORT CALCULATOR YAKLAŞIMI YETERSİZ KALMIŞTIR( F Oliviennes ESHRE Campus,lizboa;2008).

23. OVARYAN CEVAP PREDİKTÖRLERİ • OVARİAN CEVABIN BELİRLENMESİ IVF TEDAVİSİNİ DAHA BASİT HALE GETİREBİLİRMİ? 1-HİPERRESPONDER VE POOR RESPONDERLARIN BELİRLENMESİ VE TEDAVİ SEÇENEKLERİNİN BELİRLENMESİNDE ÖNEMLİDİR • HİPERRESPONS PREDİKTÖRLERİ: • HİKAYE EFORT • PCO CCCT • GENÇ YAŞ AFC • LONG PROTOKOL • BMI AMH(%90 SENS,%81 SPES)

24. OVARİAN CEVAP PREDİKTÖRLERİ 2-HİPORESPONS PREDİKTÖRLERİ • YAŞ • BMI • İNFERTİLİTE NEDENİ • PREDİKTİF TESTLER: • USG(AFC,OV VOLUME,OV KAN AKIMI) • ENDOKRİN( FSH,E2,İNH B,AMH) • DİNAMİK TESTLER(EFORT,CCCT VS) • AMH HEM OOSİT KALİTESİ HEMDE EMBRYO KALİTESİ İÇİN PREDİKTOR OLARAK KULLANILABİLİR(De forge et al, RBMO,2008)

25. MİLD STİMULASYONnomenklatür klasik mildnaturel • HEDEF >8 2-7 1 oosit • LH Surgeprevag/ant ant none • Protokol ag/ant low doz none • Luteal destek + + none • Alternatif protfemarahcg Nargund et al Hum Rep 2007

26. Mildstimulasyon sonuç; • Daha az oosit • Daha az anöploidi • Eşit öplöid oosit • Siklus başına daha az gebelik oranı( özellikle SET) • Daha az çoğul gebelik • Daha az hasta kaybı(dropout) • Güvenli ve hasta dostu • Sağlıklı bebekler için umut vaad ediyor • Düşük maliyet • Klasik IVFe iyi bir alternatif Goverde ,ASRM 2010.

27. Aromataz inhibitörü Avantajları Dezavantajları Oral alım Offlabel Düşük gn doz Teratojen? Endometriuma olumlu etki 45 saat yarı ömür ASRM,2010

28. Modifiyenaturelsiklus+Antagonist(Minimal stimulasyon) • Monitorizasyon E2, LH • Folikul çapı 14mm ulaşınca 150 IU FSH ve antagonist eklenir. • Folikül >17mm hcgtrigger. • 35-36 saat sonra opu • Philips ve arkadaşlarının 2007 yılında yaptıkları çalışmada 134 siklus 75 ET yapılan grupta %27 ET başına gebelik elde etmişlerdi.Long protokol klasik IVF ile %47 gebelik oranı bildirmişler.

29. Minimal stimulasyon sonuç • Tüm endikasyonlar için uygundur • Gebelik sonuçları cesaret vericidir. • Uygun bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir. • Maliyetleri çok düşük tekrarlanabilir • Hasta dostu ve fizyolojiye yakın • Pelinck ve arkadaşlarının 20 çalışmanın sistematik analizinden çıkan sonuç 1800 siklus 819 ET 129 devam eden gebelik(%7.2),%15.8 gebelik oranı(ET başına) • Yüksek FSH olan poorresponder olgularda minimal stimulasyon da hiç gebelik elde edilemediği kolibianakis ve arkadaşlar tarafından bildirilmiştir.(kolibianakis et al 2004) • Schimberni ve arkadaşları ise aynı grup hastada 500 siklusta %9.8 gebelik bildirmişlerdir(schimberni et al 2009) • Özellikle genç hasta grubunda önemli bir seçenektir.

30. TEDAVİ SEÇENEKLERİ • Düşük cevaplı hastalarda CC/FSH/Antagonist yaklaşım long protokole oranla daha başarılı sonuçlara sahiptir.(D’amato et al fert sert) • Normoresponderolgulardada gebelik sonuçları oldukça iyidir(%44 siklus başına) ASRM 2010

31. Naturelsiklus ve varyantları 1- kompletnaturelsiklus 2-naturelsiklus+hcg 3-modifiyenaturelsiklus(FSH ile) • Naturelsiklusa yaklaşım optimist olsada sonuçlar hala yüz güldürücü değildir(nargund et al 2001) • Folikulrüptürü zamanlı olduğundan IVF merkezleri için bunu ayarlamak çok zordur(lenton et al 2007)

32. NATUREL SİKLUS • Naturelsiklusa yönelim artınca iki önemli soru ortaya çıkmaktadır: 1- foliküler faz ne zaman başlar 2-LH surge ve ovulasyonu başlatan mekanizma nedir(de Ziegler et al.2007) • Bu nedenle iki yaklaşım ortaya konmuştur. A-oosit alımı spontanovulasyona göre yapılır B-oosit alımı hcg tetiklemesinden 36 saat sonra yapılır.

33. Kompletnaturalsiklus • D9 usgmonitoring • Günde iki kez LH • Günlük E2 • Önceki naturelsikluslardan LH surge hesaplanarak takip • OPU 36 saat sonra (Zayed et al 1997) • Zayed çalışmasında 117 çifte 162 siklus yapılmış 89 ET yapılmış ve 12 klinik gebelik elde edilmiş.9 canlı doğum olmuştur.

34. KOMPLET NATUREL SİKLUS • Lenton ve arkadaşlarının çalışmasında ise 335 hasta 534 siklus. • Takip zayedprotokolune benzer. • OPU saat 09 00-17 00 arasında • 403(%81)siklusta oosit alınabilmiş. • 257 ET yapılabilmiş(%64) • 38 klinik gebelik elde edilmiş(%9.4,opu başına)

35. Naturelsiklus +hcg • Janssens ve arkadaşlarının çalışmasında • 50 hasta 75 siklus • Bazal FSH<10IU • Monitoring D8 • Günlük usg,E2,LH takibi • LH<15 ,hcg. • ET 48 saat sonra • 35ET ,7 klinik gebelik(%9.5),4 devam eden gebelik bildirilmiştir. • Nargund ve arkadaşlarının çalışmasında ise 181 siklus ,142 OPU(%82),100 fertilizasyon(%70),96 ET,23 gebelik ve 16 canlı doğum izlenmiştir.(%12.7 gebelik oranı)

36. MALİYETLER ART DE MALİYETLER • USA 9000-14000 $ • AVRUPADA 3000-10000 € • TÜRKİYEDE 1700-4500 TL İLAÇ MALİYETLERİ • USA 3000-5000$ • AVRUPA 1500-3000€ • TÜRKİYE 1500-3500TL

37. BLACKWELL ALGORİTMİ • TÜM DÜNYADA MALİYETELER AZALTILMAYA ÇALIŞILMAKTADIR. • GİZLİ MASRAFLAR AZALTILMAKTADIR. • ETKİN TEDAVİ ALGORİTMASI OLUŞTURULMALIDIR. • ÇOĞUL GEBELİK %90 AZALTILMAKTADIR. ASRM 2010,SİMPLE IVF COURSE

38. BELÇİKA PROJESİ • YASALARLA TEK EMBRYO TRANSFERİ KARARI ALINMIŞTIR. • 6 KEZ UYGULAMA DEVLET TARAFINDAN DESTEKLENMİŞTİR. ÖNCE SONRA • TEKİZ %65-75 %90 • İKİZ %25-30 % 9.7 • ÜÇÜZ %1-5 %0.3 ASRM,2010

39. MALİYET MALİYET AZALTIM STRATEJİLERİ • SİGORTADAN YARARLANMA • MİLD STİMULASYON • LONG ACTİNG FSH • NO STİMULATİON • AZ MONİTORİZASYON ASRM 2010

40. MALİYET • İLAÇ MALİYETLERİNİN TEDAVİLERE GÖRE DAĞILIMI • KONVANSİYONEL: 4200$ • MİLD IVF:1000$ • NATUREL SİKLUS:100$ ASRM 2010

41. NATUREL SİKLUS MALİYET Nargund ve arkadaşları maliyet anlamında naturel ve COH sikluslarını karşılaştırdıklarında • Naturel :2864£ • COH :7000-12000£

42. 3-İLAÇLARLA İLGİLİ • BU KONUDA GÜNCEL OLAN BİR DURUM OLMADIĞI FAKAT ÜRİNER VE RECOMBİNANT İLAÇLARLA İLGİLİ SÜREKLİ KARŞILIKLI YAYINLAR İLE SEKTÖREL SÜREÇLER YAŞANMAKTADIR. • HER HEKİM KENDİ TECRÜBESİ VE LABORATUAR SONUÇLARI İLE İLAÇ SEÇİMİNDE KENDİ GÜNCELİNİ BELİRLEMEKTEDİR. • İLAÇ SEKTÖRÜNÜN BU KONUDA ARAYIŞ İÇİNDE OLMASI İSE KONUNUN HALA TAM STANDARDİZE OLMADIĞININ EMARESİDİR.(REC FSH LH ÇALIŞMASI,SUSTAİNED STİMULATİON,ÜRİNARY FSH WİTH HİGH HCG VSS) • Longacting FSH:collitropin alfa.Eliminasyon yarı ömrü 3 kat fazla.Avrupa da çalışmalar cesaret verici olsa da FDA onayı yok,henüz tam standardize değil.Kilo<60 ise 100microgram,üzerinde ise 150microgram verilir.

43. 4-MONİTORİZASYON • HASTA TAKİBİ VE MONİTORİZASYONU EN ÇOK ÜZERİNDE DURULMASI GEREKEN VE GÜNCEL UYGULAMALARDA EN ÇOK TARTIŞILAN UNSURLARDAN BİRİDİR. • IVF MERKEZLERİNDE HASTANIN İKİ TEMEL İSTEĞİ VARDIR; 1-ÇOCUK SAHİBİ OLMAK 2-OLABİLDİĞİNCE MERKEZE AZ GİTMEK

44. MONİTORİZASYON • En uygun ve düşük doz belirlenmesi • Tetkiklerin en aza indirgenmesi(sadece bazal inceleme) • Sonografik takip sıklığının azaltılması • Perifoliküler kan akımı kontrolü • 3D-4D endometrial kontrol • Endometriumtrilaminer görünüm • Subendometrial kan akımı

45. MİNİMAL MONİTORİZASYON • Hurst ve ark YAPTIĞI ÇALIŞMADA • BAZAL İNCELEME HARİÇ HORMON TESTİ İSTENMEMİŞTİR. • 18-35 YAŞ ARALIĞINDA 95 SİKLUS ELE ALINMIŞ • TEK ULTRASON İNCELEMESİ D8 VEYA D9 • HCG 2 FOLİKÜL >18MM • KLİNİK GEBELİK %51 • İMPLANTASYON ORANI %23 • NO OHSS Hurst et al,fertil steril,2002

46. 5-ULTRASON VE MRI • ULTRASON İLE İLGİLİ AÇIKLAMAYI ÖNCEKİ SLAYTTA YAPMIŞ BULUNMAKTAYIZ • MRI: IVF RUTİN PRATİĞİNDE YERİ OLMAYAN BU YÖNTEMİN SUBENDOMETRİAL JUNCTİON ZONE İNCELEMESİ İÇİN ÖNEMİ VARDIR. • SUBENDOMETRİAL İNCELEME İLE ZONE UYGUNSUZ OLDUĞU DURUMLARDA ET YAPILAMAMASI ÖNERİLMEKTEDİR.

47. 6-İMPLANTASYON • IVF PRATİĞİNDE ÇALIŞAN HEKİMLER OLARAK EN ÇOK İHMAL ETTİĞİMİZ AMA EN ÖNEMLİ HUSUS İMPLANTASYONDUR. • BİR EMBRYO GENETİK SAĞLIKLI OLMASA BİLE İMPLANTE OLABİLMEKTE VE SONUÇ DOĞUM OLARAK KARŞIMIZA ÇIKABİLMEKTEDİR. FAKAT EMBRYO GELİŞTİRMEK İÇİN YAPILAN TÜM ÇABALAR MAALESEF ENDOMETRİAL ORTAMI OLUMSUZ ETKİLEMEKTE VE GEBELİK SONUCU AÇISINDAN OLUMSUZ BİR ORTAM HALİNE DÖNMEKTEDİR.BU HEM İMPLANTASYON OLMAMASI VEYA KUSURLU İMPLANTASYONA NEDEN OLMAKTA VE ABORT ORANLARINI VE BİYOKİMYASAL KAYIPLARIN OLMASINIDA İZAH ETMEKTEDİR.

48. 6-İMPLANTASYON • BU NEDENLE MİLD IVF VEYA NATUREL UYGULAMALAR VE IVM TEDAVİ PROGRAMLARI İMPLANTASYON MAHREMİYETİNE DOKUNMAYAN TEDAVİ SEÇENEKLERİ OLARAK GELECEKTEKİ TEDAVİLER OLMA YOLUNDA GÖZ KIRPMAKTADIRLAR. • İMPLANTASYON ORTAMININ KORUNDUĞU VE BOZULMADIĞI SİKLUSLARIN ÇOĞALMASI VE GÜÇLÜ LABORATUAR ALTYAPISI İLE AZ OOSİT VE AZ EMBRYO GELİŞİMİ SAYESİNDE DAHA AZ GEBELİK ORANLARI İLE BİRLİKTE DAHA İYİ İMPLANTASYON BAŞARILARINA ULAŞILABİLECEKTİR.

49. Çoğul gebelikleri azaltmak ve embryo seçiminde düzenlemeler • Çoğul gebeliklerin azaltılmasında : • e-SET uygulaması. • Naturelsikluslar • Modifiyenaturelsikluslar • IVM • PGD selectedembryo

50. Embryo seçimi • Normal görünümlü embryo yüksek implantasyon şansına sahiptir fakat bu o embryonun sağlıklı olduğu anlamına gelmez. • Stimule edilmiş sikluslarlanaturelsikluslarda normal oosit oranı değişmemektedir. • PGD ile seçilmiş embryo transferi bir seçenek olabilir fakat dezavantajları gözardı edilemez. • SNP Array iyi bir seçenek olarak göz kırpmaktadır.(anöplöidi taraması yetersiz kalmaktadır) • Omics yüksek implantasyon şansı olan tek embryo seçiminde bir umut olabilir fakat sistem ve kit maliyetleri yüksek ve sonuçlar tam standardize değildir. • Embryo kültür ortamlarının metabolik ,HLA G ve microarraymetabolik profilleri seçimde yol gösterici olabilir.